呼吸困難的鑒別診斷

呼吸困難的鑒別診斷施德重定義呼吸困難是指病人客觀上有空氣缺乏或呼吸費(fèi)力的覺得，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度〔速而淺或慢而深〕和節(jié)律的改動(dòng)。病人用力呼吸，可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。分類根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分。1.肺源性呼吸困難2．心源性呼吸困難3．中毒性呼吸困難4．血源性呼吸困難5．神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難根據(jù)發(fā)生的緩急分1.急性呼吸困難2.慢性呼吸困難肺源性呼吸困難A上呼吸道疾病B支氣管與肺臟疾病C胸膜疾病D縱膈疾病E胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能妨礙肺源性呼吸困難——上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[喉及氣管內(nèi)異物喉水腫咽喉白喉喉癌肺源性呼吸困難-支氣管與肺臟疾病：感染性疾病變態(tài)反響性疾病間質(zhì)性肺疾病阻塞性肺疾病肺血管病變其他緣由感染性疾病急性細(xì)支氣管炎急性纖維素性支氣管炎肺炎肺結(jié)核變態(tài)反響性疾病支氣管哮喘花粉癥間質(zhì)性肺疾病塵肺〔吸入硅塵、煤塵〕外源性過(guò)敏性肺泡炎〔吸入植物或動(dòng)物性有機(jī)粉塵〕特發(fā)性間質(zhì)性肺炎源發(fā)性呼吸道淀粉樣變〔組織或器官的細(xì)胞外淀粉樣蛋白堆積〕肺泡蛋白堆積癥〔肺泡和支氣管腔內(nèi)充溢不可溶性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的及病〕

阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺不張肺血管病變急性肺水腫可見于急性左心衰、肺部重癥感染、刺激性氣體吸入、嚴(yán)重顱腦損傷、高原性肺水腫等肺栓塞其他緣由急性肺損傷(ALI)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)肝肺綜合征：是指肝功能不全所致肺血管擴(kuò)張、肺氣體交換妨礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。肺源性呼吸困難-胸膜疾病自發(fā)性氣胸大量胸腔積液廣泛顯著胸膜增厚

肺源性呼吸困難-縱膈疾病急性縱膈炎縱膈腫瘤縱膈氣腫肺源性呼吸困難-胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能妨礙胸廓運(yùn)動(dòng)受限：見于嚴(yán)重的胸廓畸形、肋軟骨骨化和硬皮病呼吸肌麻木：脊灰、脊髓創(chuàng)傷結(jié)核、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力、各種緣由所致的膈肌麻木等膈高位：見于各種緣由所致的腹壓增高肺源性呼吸困難的三種表現(xiàn)方式廣義的肺源性呼吸困難是由于呼吸器官〔上呼吸道、支氣管、肺、胸膜〕病變、縱膈病變、胸廓運(yùn)動(dòng)以及呼吸肌功能妨礙等所致，可分為以下三種表現(xiàn)方式吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難肺源性呼吸困難—吸氣性呼吸困難：病因：大氣道阻塞。由于喉、氣管、大支氣管狹窄與阻塞所致。特點(diǎn)：呼吸深大但不快，吸氣時(shí)呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，可帶有喘鳴音，可伴有聲嘶與失音可出現(xiàn)三凹征肺源性呼吸困難-呼氣性呼吸困難：由于小氣道狹窄及肺組織彈性減弱所致。見于急性細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、外源性過(guò)敏性肺泡炎等特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣延伸而緩慢，常伴有呼氣哮鳴音。肺源性呼吸困難-混合性呼吸困難：由于廣泛性肺部病變致呼吸面積減少所致。見于大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸及各種緣由所致的廣泛肺本質(zhì)病變特點(diǎn)：吸氣和呼氣都費(fèi)力呼吸頻率加快

心源性呼吸困難心衰心包積液中毒性呼吸困難酸中毒：酸血癥刺激頸動(dòng)脈竇和自動(dòng)脈化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，致深大呼吸化學(xué)毒物中毒：CO、氰化物中毒、亞硝酸鹽和苯胺中毒藥物中毒：?jiǎn)岱群桶捅韧锥狙Y：急性重癥感染血源性呼吸困難重度貧血大出血或休克神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難重癥腦部疾病癔癥高通氣綜合征重癥肌無(wú)力危象根據(jù)發(fā)生的緩急分急性呼吸困難慢性呼吸困難根據(jù)呼吸困難的緩急和伴隨病癥，可對(duì)呼吸困難作出初步的鑒別診斷急性呼吸困難▲時(shí)間超越1~2小時(shí)，伴有喘息：支氣管哮喘、左心衰▲時(shí)間超越數(shù)小時(shí)~數(shù)天，伴發(fā)熱、咳痰：肺炎、急性支氣管炎；伴發(fā)熱、無(wú)咳痰：急性胸膜炎、急性化膿性縱膈炎、急性心包炎▲高通氣伴有代謝性酸中毒者：腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒；水楊酸、甲醇中毒急性呼吸困難▲呼吸困難同時(shí)伴有胸痛者：氣胸、肺栓塞、大葉性肺炎、急性心肌堵塞、急性心包炎、急性胸膜炎、氣道異物▲產(chǎn)婦破水后忽然呼吸困難伴發(fā)紺、休克：羊水栓塞▲胸腹大手術(shù)后突發(fā)呼吸困難：胸腔積液、肺不張慢性呼吸困難伴有胸膜炎性疼痛應(yīng)留意胸腔積液、葉性肺不張、氣胸、肺炎和肺栓塞伴有大量膿性痰者多為支氣管擴(kuò)張，小量膿性痰可見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘和肺炎；大量粉紅色泡沫痰那么見于急性左心功能不全，也可見于肺泡細(xì)胞癌伴咯血者能夠是肺癌、肺栓塞、肺血管炎伴有全身衰竭者應(yīng)留意重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病幾種常見的導(dǎo)致急性呼吸困難的病征的臨床特點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰肺血栓栓塞癥自發(fā)性氣胸急性呼吸窘迫綜合征過(guò)度通氣綜合征支氣管哮喘有反復(fù)發(fā)作的氣喘呼吸困難病史多始發(fā)于幼年有支氣管哮喘的家族史及過(guò)敏史支持診斷呼氣延伸伴呼氣相哮鳴音發(fā)作時(shí)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素敏感急性左心衰有心臟病史呈混合性呼吸困難坐位或立位減輕，臥位時(shí)加重常于熟睡發(fā)作而憋醒可伴咳嗽、咳白色甚至粉紅色泡沫樣痰兩肺底可聞及中、小濕羅音x線檢查心影根據(jù)原發(fā)病的不同可出現(xiàn)不同的改動(dòng)，兩肺門影增濃血BNP升高肺血栓栓塞癥1有VTE的危險(xiǎn)要素：原發(fā)要素由遺傳變異引起；繼發(fā)要素有：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥高齡及血粘度增高等。呼吸困難可伴有胸痛、暈厥、發(fā)熱、焦躁、驚慌、咯血〔呼吸困難、胸痛、咯血被稱作“肺梗死三聯(lián)征〞〕病癥多樣缺乏特異性，從無(wú)病癥到猝死病癥的嚴(yán)重程度差別很大肺部可聞及干濕性啰音，偶可聞及血管雜音心臟可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、血壓下降肺血栓栓塞癥2找到下肢DVT的證據(jù)支持診斷EKGSⅠQIIITIII,右束支傳導(dǎo)阻滯、肺形P波、電軸右偏及、順鐘向轉(zhuǎn)位胸片：⑴肺動(dòng)脈阻塞征：部分肺紋理變細(xì)、稀疏或消逝，肺野透光度添加；⑵肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)展征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)展；⑶肺組織改動(dòng)：尖端指向肺門的楔形陰影、肺不張、橫膈抬高、少至中量胸腔積液血漿D–二聚體＞500ug／L螺旋CT、ECT、MRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)。肺動(dòng)脈造影是診斷的“金規(guī)范〞。自發(fā)性氣胸突發(fā)呼吸困難伴胸痛體征：胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱或消逝，叩鼓音，呼吸音減弱或消逝胸部x現(xiàn)檢查可明確診斷原發(fā)性：發(fā)生于無(wú)根底疾病的安康人，多見于瘦高體形的男青年自發(fā)性氣胸繼發(fā)性：發(fā)生于原有根底疾病者，多見于COPD伴肺大泡，常被原發(fā)病所掩蓋，易漏診對(duì)原有COPD根底疾病呼吸困難加重者應(yīng)及時(shí)行x線檢查，以明確有無(wú)氣胸

自發(fā)性氣胸與COPD

COPD氣胸主要癥狀呼吸困難呼吸困難望胸廓桶狀飽滿觸語(yǔ)顫減弱語(yǔ)顫減弱叩過(guò)清音鼓音聽呼吸音減弱呼吸音減弱或消失急性呼吸窘迫綜合征先有嚴(yán)重感染、休克、中毒、外傷等高危要素急性起病，.除呼吸困難外還表現(xiàn)發(fā)紺、憋悶、焦躁兩肺可聞及細(xì)濕啰音嚴(yán)重的難以糾正的低氧血癥氧合指數(shù)=PaO2/FiO2≤200x線檢查兩肺浸潤(rùn)影PAWP≤18mmHg高通氣綜合征定義：高通氣綜合征是由于通氣過(guò)度超越生理代謝所需而引起的一組病癥，其特點(diǎn)是臨床病癥可以由過(guò)度通氣激發(fā)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)出來(lái)。高通氣綜合征高通氣綜合征的概念包含以下三個(gè)含義：第一、有很多軀體和精神病癥；第二、有可以導(dǎo)致過(guò)度通氣的呼吸調(diào)理異常；第三、病癥與呼吸調(diào)理之間存在因果關(guān)系。高通氣綜合征很多器質(zhì)性疾病，如低氧血癥、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、發(fā)熱等，都可伴隨過(guò)度通氣形狀，血?dú)釶aCO2降低，但不屬于高通氣綜合征的范疇。高通氣綜合征發(fā)病機(jī)制：A、呼吸中樞調(diào)理功能發(fā)生紊亂正常：過(guò)度通氣→PaCO2↓→呼吸中樞↓呼吸減慢呼吸暫停高通氣綜合征高通氣綜合征者過(guò)度通氣→PaCO2↓→呼吸中樞↓呼吸加深加快↓PaCO2進(jìn)一步↓高通氣綜合征高通氣綜合征急性發(fā)作時(shí)PaCO2↓↓面罩重呼吸PaCO2↑↓呼吸變淺變慢病癥緩解進(jìn)一步證明呼吸中樞調(diào)理功能發(fā)生紊亂高通氣綜合征B頭昏血管收縮→腦血流↓↘視物模糊PaCO2↓↗腦缺氧→黑蒙呼堿↘血紅蛋白氧→組織↗眼前發(fā)黑離曲線左移缺氧暈倒

高通氣綜合征C肢體麻木呼堿→血游離鈣↓→強(qiáng)直痙攣和抽搐高通氣綜合征臨床表現(xiàn):A病癥輕重不一，缺乏特異性；B多見于20-40歲女性；C常因精神創(chuàng)傷而誘發(fā)；D繼續(xù)時(shí)間10-60分鐘E常見病癥：高通氣綜合征呼吸系統(tǒng)：a呼吸加深加快，節(jié)律不一，長(zhǎng)出氣，嘆氣樣呼吸；b呼吸困難，上胸和頸部呼吸肌參與呼吸，腹式呼吸根本消逝；c胸痛、胸悶，吸不夠氣；d喉頭異物、喉頭發(fā)緊感；

高通氣綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：a頭昏、頭暈b眼前發(fā)黑，視物模糊c暈倒但認(rèn)識(shí)清醒d肢體麻木、針刺感e四肢發(fā)抖、抽搐高通氣綜合征心血管系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛，心慌、心悸，心率加快；精神病癥：緊張、焦慮、恐懼、頻死感；高通氣綜合征診斷：1可疑病癥2過(guò)度通氣激發(fā)實(shí)驗(yàn)部分或全部誘導(dǎo)出主要病癥3排除其他器質(zhì)性疾病高通氣綜合征診斷規(guī)范：第一、有典型病癥第二、過(guò)度通氣激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性第三、發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史、過(guò)度勞累、精神緊張或應(yīng)激等心思性誘因符合一、二、三條診斷為典型高通氣綜合征符合第三條，部分滿足前兩條可疑高通氣綜合癥三條均不符排除高通氣綜合征

高通氣綜合征治療1腹式呼吸訓(xùn)練治療：向病人解釋病癥與過(guò)度通氣之間的關(guān)系，訓(xùn)練病人腹式緩慢呼吸2面罩重呼吸療發(fā)3苯二氮卓類藥物：阿普唑侖、安定、舒樂(lè)安定呼吸困難診斷中需求留意的問(wèn)題1病史心、肺及腎臟病史以往氣喘發(fā)作史及診療經(jīng)過(guò)內(nèi)因性與外因性中毒職業(yè)性粉塵或異物吸入過(guò)敏史，高原生活史呼吸困難診斷中需求留意的問(wèn)題病史應(yīng)著重了解以下問(wèn)題：呼吸困難是忽然發(fā)生還是逐漸發(fā)生？患者的年齡，以及病癥緩解和惡化的特點(diǎn)？是休憩還是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難？出現(xiàn)呼吸困難病癥時(shí)的活動(dòng)程度如何？急性呼吸困難經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需立刻評(píng)價(jià)和治療呼吸困難診斷中需求留意的問(wèn)題2體檢咽、喉與胸部體征〔肺臟、心臟〕肝脾腫大、腹水、水腫呼吸困難診斷中需求留意的問(wèn)題