急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展

急性腎損傷(AKI)的診斷規(guī)范進(jìn)展輪轉(zhuǎn)醫(yī)師：劉曉玲指點(diǎn)教師：李紅鵬Theprogressofdignosticcriteriaforacutekidneyinjury(AKI)運(yùn)城市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科前言急性腎衰竭〔ARF〕:古老而常新的話題1802：ischuriarenalis〔閉尿性腎炎〕1909：AcuteBright’sdiseasetheFirstWorldWar：warnephritis〔戰(zhàn)爭腎炎〕theSecondWorldWar1551：ARF正式提出……急性腎小管壞死Acutetubularnecrosis(ATN)ANT在臨床上的運(yùn)用遭到嚴(yán)重質(zhì)疑ARF的病理生理過程ARF缺陷ARF為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌研討顯示輕度腎功能損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果嚴(yán)重的妨礙了早期診斷與早期干涉臨床與研討呼喚新的命名與診斷規(guī)范FarleySJr提出：準(zhǔn)確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。

ARF→急性腎損傷〔AKI〕2005年，國際腎臟病和危重病醫(yī)學(xué)建議動態(tài)反映ARF的病理生理過程為早期診斷與干涉提供能夠AKI的定義因此，一致急性腎損傷臨床診斷規(guī)范非常重要！AKI的定義和診斷規(guī)范尚不一致，據(jù)不完全統(tǒng)計，AKI的定義在文獻(xiàn)中報道有30余種；AKI是指短期腎功能急劇下降并繼續(xù)一段時間的形狀，但“短期是多久〞“腎功能下降多少〞“繼續(xù)多長時間〞并沒有一致規(guī)范；AKIN定義由導(dǎo)致腎臟構(gòu)造或功能變化的損傷引起的腎功能忽然〔48h以內(nèi)〕下降，表現(xiàn)為Scr絕對值添加≧0.3mg/ml〔≧26.4umol/L〕，或者添加≧50%〔到達(dá)基線值的1.5倍〕，或者尿量<0.5ml/kg.h，繼續(xù)超越6小時。歷史上第一次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義KDIGO定義48h以內(nèi)血Scr增高≧26.5umol/L，或者添加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在7d之內(nèi)；或者尿量<0.5ml/kg.h，繼續(xù)6小時。國際危重病醫(yī)學(xué)會以及其他重要學(xué)會共識意見2002年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷規(guī)范，并與2004年在Criticalcare雜志正式發(fā)表3個急性功能不全級別危險〔Risk〕損傷〔Injury〕衰竭〔Failure〕2個預(yù)后級別腎功能喪失〔Loss〕終末期腎病〔Endstagerenaldisease，ESRD〕RIFLE分級診斷規(guī)范在AKI一致診斷上邁開了第一步。RIFLE分級診斷規(guī)范的提出腎損傷臨床目的的選擇腎損傷診斷目的的選擇血肌酐和尿量是臨床上買賣獲得的目的可在一定程度上反映GFR目前多數(shù)文獻(xiàn)用兩者進(jìn)展研討AKI早期診斷標(biāo)志物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，尚屬于研討階段，臨床運(yùn)用尚不成熟Scr、UOandGFR優(yōu)點(diǎn)：血肌酐并非一個敏感的目的，受其分布及排泌等綜協(xié)作用的影響尿量易遭到容量形狀、藥物等要素影響缺陷：2004年ADQI提出RIFLE分級診斷規(guī)范RIFLE的驗證研討及缺乏2021年初，美國、歐洲和澳大利亞數(shù)千例病人研討得到一致結(jié)果：RIFLE分期程度越嚴(yán)重，死亡率越高。Uchico等進(jìn)展為期3年研討，納入20216教學(xué)醫(yī)院病人，REFLE分級與住院死亡率幾乎線性相關(guān)。Chertow等發(fā)現(xiàn)血清肌酐添加>0.3mg/dl，與死亡率獨(dú)立相關(guān)。Lassnigg等在心臟手術(shù)病人中也有類似發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報道：Scr添加26.4umol/L，病死率上升4.1倍，且添加住院時間和費(fèi)用。RIFLE在輕度腎損傷診斷上敏感性較差。2004年，來自ASN(美國腎臟病學(xué)會)、ISN〔國際腎臟病學(xué)會〕和NFK〔美國腎臟病基金會〕,ADQI,歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會〔ESICM〕在意大利Vicenza召開會議成立急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)〔AKIN)。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行第一次會議，在RIFLE根底上對AKI的診斷和分級進(jìn)展了修訂。并將AKI分成1、2、3期，對應(yīng)于RIFLE規(guī)范的Risk,Injury和Failure。AKIN診斷規(guī)范提出AKI的AKIN診斷規(guī)范RavindraLMetal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CriticalCare2007,11:R31REFLE和AKIN規(guī)范比較運(yùn)用REFLE和AKIN規(guī)范交叉診斷AKI結(jié)果比較TheoriginalRIFLEcriteriafailedtodetect9%ofcasesthatweredetectedbyAKINcriteria.AKINcriteriamissed26.9%ofcasesdetectedbyRIFLE.Examinationofthecasesmissedbyeithercriteria.Casesidenti?edbyAKINbutmissedbyRIFLEwerealmostexclusivelyStage1(90.7%).WhilecasesmissedbyAKINbutidenti?edbyRIFLEincluded30%withRIFLE-Iand18%RIFLE-F;Thesecaseshadhospitalmortalitysimilartocasesidenti?edbybothcriteria(37%forIand41%forF).However,casesmissedbyRIFLEbutidenti?edasStage1byAKINalsohadhospitalmortalityratesnearlytwicethatofpatientswhohadnoevidenceofAKIbyeithercriteria(25%vs.13%).ThesedataprovidestrongrationaleforuseofbothRIFLEandAKINcriteriatoidentifypatientswithAKIREFLE和AKIN診斷效能比較RIFLE及AKIN規(guī)范的缺乏針對平均體型的成年人，對小體重的兒科患者不適宜。嬰兒及兒童肌肉容積小，SCr程度能夠達(dá)不到4.0mg/dl，針對兒科修訂的REFLEAKI規(guī)范規(guī)定GFR<35ml/min.1.73m2斷定為3期AKI。3期中SCr>354.6umol/L，要求SCr添加大于44.2umol/L，未限定詳細(xì)的時間范圍。2021年，國際改善全球腎臟病預(yù)后組織〔KDIGO〕發(fā)表了新的AKI指南。KDIGO指南分為引言和方法學(xué)、AKI定義、AKI防治、對比劑AKI、AKI治療的透析干涉5個部分。指南引薦血清肌酐和尿量依然作為AKI最好的標(biāo)志物。AKI定義：48h以內(nèi)血Scr增高≧26.5umol/L，或者添加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi)；或者尿量<0.5ml/kg.h，繼續(xù)6小時。AKI的KDIGO臨床實際指南KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷規(guī)范KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷規(guī)范結(jié)合了RIFLE與AKIN各自的優(yōu)勢更加明確與簡化添加臨床適用性能夠需求進(jìn)一步的臨床評價ExamplesofapplicationofAKIdefinitionsEstimatingbaselineScrBaselineSCrcanbeestimatedusingthemodificationofDietinRenalDisease(MDRD)StudyequationassumingthatbaselineeGFRis75ml/minper1.73m2ExamplesofapplicationofAKIstages鑒別診斷OverviewofAKI,CKD,andAKDAKD,acutekidneydiseasesanddisorders;AKI,acutekidneyinjury;CKD,chronickidneydisease.KDIGO指南關(guān)于AKI、CKD和AKD定義功能標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)AKI7d內(nèi)Scr增高50%,，或2d內(nèi)Scr增高26.5umol/L，或少尿無標(biāo)準(zhǔn)CKDGFR<60ml/min，持續(xù)>3個月腎臟損傷持續(xù)>3個月AKDAKI,或GFR<60ml/min，或GFR減少≥35%或Scr增加>50%持續(xù)<3個月腎臟損傷持續(xù)<3個月NKDGFR<60ml/min，穩(wěn)定的Scr無損傷基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD舉例GFR/Scr對急慢性腎臟病的診斷流程總結(jié)腎功能的變化包括多個方面如：小球、小管、血管、內(nèi)皮的改動。近來出現(xiàn)了一些新的評價腎功能變化的目的，如Ichimura和Han證明腎臟損傷分子-1〔KIM-1〕能夠是早期腎小管損傷的標(biāo)志。Star和Muramatsu發(fā)現(xiàn)了一種富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注腎損傷后的尿中檢測到。其他的研討也用一些新的標(biāo)志來評價腎損傷的發(fā)生，然而都無法在大多數(shù)的患者中找到一個共同的標(biāo)志而運(yùn)