呼吸困難的原因與臨床評價課件

呼吸內(nèi)科

呼吸困難概述與臨床評價

OverviewandAssementofDyspnea

1主要內(nèi)容概念發(fā)生機制病因分類臨床評估診斷方法對癥治療2DEFINITIONOFDYSPNEADyspneaisatermusedtocharacterizeasubjectiveexperienceofbreathingdiscomfortthatiscomprisedofqualitativelydistinctsensationsthatvaryinintensity.Theexperiencederivesfrominteractionsamongmultiplephysiological,psychological,social,andenvironmentalfactors,anditmayinducesecondaryphysiologicalandbehavioralresponses.病人自己易覺察的包括呼吸頻率和深淺度出現(xiàn)不同程度改變的呼吸不適的癥狀consensusstatementoftheAmericanThoracicSociety

3概念主觀上感到空氣不足、呼吸費力 客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動并且可有呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼氣相和吸氣相比例等不同程度改變

4正常呼吸運動正常：男性、兒童

—腹式呼吸為主女性—胸式呼吸為主呼吸頻率：成人：16-20次/min

幅度：舒適、不費力節(jié)律：均勻5發(fā)生機制目前研究認為造成呼吸困難的因素主要有三：傳入信號、傳出信號和中央信息處理。中央信息處理過程會將傳入信號與傳出信號進行對比，當兩者出現(xiàn)“不匹配”的結(jié)果時就會造成呼吸困難，例如身體所需的呼吸量（傳入信號）與實際的呼吸量（傳出信號）不匹配時，就會讓人產(chǎn)生呼吸困難的感覺。傳入信號是感覺神經(jīng)元傳入大腦的信號，跟呼吸困難密切相關(guān)的感覺神經(jīng)元分布在頸動脈體、髓質(zhì)、肋間肌、肺毛細血管旁受體（J受體）以及胸壁。傳出信號主要是控制呼吸肌的運動神經(jīng)元信號。大腦接收到許多來自傳入信號的有關(guān)換氣的信息，并與傳出信號所決定的當前呼吸水平進行對比。67按照呼吸困難發(fā)生速度分組的病因即刻發(fā)生急性（數(shù)分鐘到數(shù)小時）亞急性（數(shù)天）慢性（數(shù)月到數(shù)年）8即刻發(fā)生的呼吸困難氣胸肺栓塞9急性呼吸困難（數(shù)分鐘到數(shù)小時）氣道疾?。ㄏOPD急性加重、上氣道阻塞）肺實質(zhì)性疾病（肺炎、肺水腫、肺出血、急性過敏性肺炎）肺血管疾病(肺栓塞）心臟病（急性心肌梗死、心律失常、瓣膜病、心包填塞、主動脈夾層)代謝性酸中毒高通氣綜合征10亞急性呼吸困難（數(shù)天）

除了引起急性呼吸困難的疾病外，還有：胸腔積液肺不張急性間質(zhì)性肺炎上腔靜脈阻塞肺血管炎11慢性呼吸困難（數(shù)月到數(shù)年）阻塞性氣道疾病彌漫性肺實質(zhì)性疾?。òㄆ胀ㄐ烷g質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、支氣管擴張、癌性淋巴管炎）肺血管疾病（慢性血栓性疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、血管閉塞性疾?。┑屯猓ㄐ乩?、神經(jīng)肌肉無力、肥胖）貧血毒性甲狀腺腫12Increasedrespiratorydrive—increasedafferentinputtorespiratorycentersImpairedventilatorymechanics—reducedafferentfeedbackforagivenefferentoutput(corollarydischargeofmotorcommand)按照呼吸困難發(fā)生的病理生理機制分組13Increasedrespiratorydrive—increasedafferentinputtorespiratorycenters

SimulationofChemoreceptors

ConditionsleadingtoacutehypoxemiaImpairedgasexchanger(e.g.,asthma,pulmonaryembolism,pneumonia,congestiveheartfailure)Environmentalhypoxia(e.g.,altitude,containedspacewithfire)Conditionsleadingtoincreaseddeadspaceand/oracutehypercapniaImpairedgasexchanger(e.g.,acute,severeasthma,exacerbationsofCOPD,severepulmonaryedema)Impairedventilatorypump(seebelow)(e.g.,muscleweakness,airflowobstruction)MetabolicAcidosisRenaldisease(renalfailure,renaltubularacidosis)Decreasedoxygencarryingcapacity(e.g.,anemia)Decreasedreleaseofoxygentotissues(e.g.,hemoglobinopathy)Decreasedcardiacoutput 14Increasedrespiratorydrive—increasedafferentinputtorespiratorycenters

StimulationofPulmonaryReceptors(Irritant,Mechanical,Vascular)InterstitiallungdiseasePleuraleffusion(compressiveatelectasis)Pulmonaryvasculardisease(e.g.,thromboembolism,idiopathicpulmonaryhypertension)CongestiveheartfailureMildasthma BehavioralFactors

Hyperventilationsyndrome,anxietydisorders,panicattacks 15ImpairedventilatorymechanicsMuscleWeakness

Myestheniagravis,Guillain-Barré,spinalcordinjury,myopathy,postpoliomyelitissyndrome DecreasedComplianceoftheChestWall

Severekyphoscoliosis,obesity,pleuraleffusion AirflowObstruction(IncludesIncreasedResistiveLoadfromNarrowingofAirwaysandIncreasedElasticLoadfromHyperinflation)

Asthma,COPD,laryngospasm,aspirationofforeignbody,bronchitis 16按照呼吸困難病變部位分組呼吸系統(tǒng)疾病中毒因素心血管系統(tǒng)疾病血液病神經(jīng)、精神疾病病因17肺源性呼吸困難Dyspnea

肺疾病氣道阻塞胸壁、胸廓、胸膜疾病

神經(jīng)肌肉疾病膈肌病變及運動受限18發(fā)病機制Mechanism肺通氣量降低（氣道阻塞、胸廓與膈運動障礙、呼吸肌力減弱，活動受限）

肺通氣/血流比例失調(diào)（肺實質(zhì)疾?。浬⒐δ苷系K→動脈氧分壓降低

(肺水腫、肺間質(zhì)病變)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸困難19吸氣性呼吸困難

呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難臨床特點伴隨體征吸氣顯著費力，甚至出現(xiàn)“三凹征”threedepressionssign干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴呼氣費力、呼氣緩慢、呼氣時間明顯延長呼氣期哮鳴音呼、吸均費力呼吸頻率增快呼吸變淺呼吸音異常病理性呼吸音發(fā)生機制大氣道狹窄或阻塞導(dǎo)致的嚴重通氣障礙氣流進入肺中不暢小支氣管痙攣或炎癥肺泡彈性減弱氣流呼出不暢肺呼吸面積減少致?lián)Q氣障礙,通氣/血流比例失調(diào)病因氣管或喉部炎癥、腫瘤、異物、受壓等支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等廣泛的肺部病變、胸腔病變、肺栓塞、（重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、氣胸、大量胸腔積液）

肺源性呼吸困難20其他1原發(fā)神經(jīng)-肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、重癥肌無力、神經(jīng)根炎2藥物不良反應(yīng)(ADR)：氨基糖甙類、克林霉素等3膈肌病變及運動受限:膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等21心源性呼吸困難左心衰竭肺瘀血

冠心、風(fēng)心、高心、心肌病、心

臟瓣膜病、嚴重心律失常右心衰竭體循環(huán)瘀血

慢性肺心、某些先心、由左心衰導(dǎo)致、原發(fā)性肺動脈高壓心包壓塞體循環(huán)瘀血

心包積液22左心衰引起的呼吸困難發(fā)生機制肺泡張力增高，通過反射興奮呼吸中樞肺瘀血，氣體彌散功能降低肺泡彈性降低，肺活量減少肺循環(huán)壓力增高，反射性刺激呼吸中樞23左心衰引起的呼吸困難臨床特點有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因混合性呼吸困難

勞力性呼吸困難端坐呼吸（orthopnea)

夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘（cardiacasthma)兩肺底或全肺出現(xiàn)濕啰音左心功能改善后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)24夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機制夜間睡眠迷走神經(jīng)興奮

呼吸中樞敏感性降低仰臥冠狀A(yù)收縮心肌供血減少小支氣管收縮肺泡通氣量減少肺活量減少下半身靜脈回心血量增多心功能降低心源性哮喘①②③④缺氧缺氧肺瘀血肺瘀血25右心衰引起的呼吸困難發(fā)生機制右心房和上腔靜脈壓升高（壓力感受器）血氧含量減少，酸性代謝產(chǎn)物增加瘀血性肝腫大、胸腹水使呼吸運動受限、肺交換面積減少4.心包積液，心臟舒張受限，體循環(huán)瘀血26神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸中樞直接受累或受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激周期性或陳-施氏呼吸，呼吸過速與呼吸過慢交替現(xiàn)象，甚至呼吸暫停。重癥顱腦疾患（外傷、出血、感染及腫瘤）精神性癔癥：呼吸淺快伴嘆息樣呼吸→過度換氣→呼吸性堿中毒→手足搐搦27血源性呼吸困難

紅細胞攜氧減少，血氧含量降低呼吸淺快、心率快

1、重度貧血、異常血紅蛋白血癥

2、大出血或休克時缺氧與血壓下降，刺激呼吸中樞呼吸加快28

中毒性呼吸困難代謝性酸中毒藥物或毒物中毒化學(xué)毒物中毒發(fā)生機制血H+↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體或呼吸中樞藥物抑制呼吸中樞①毒物使血紅蛋白變性②CN－抑制細胞酶活性病因尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒CO、亞硝酸鹽、苯胺、氰化物臨床特點①基礎(chǔ)病因②深長、規(guī)則的呼吸，伴鼾音Kussmaul呼吸①藥物中毒史②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律改變①毒物中毒史②腦細胞缺氧29臨床評估呼吸困難的發(fā)病時間和持續(xù)時間呼吸困難嚴重程度：詢問對生活方式、工作和日?；顒拥挠绊懠又匾蛩兀涸儐栃菹⒑突顒拥那闆r、夜間癥狀和采取的體位誘因：基礎(chǔ)病因、直接誘因30臨床評估伴隨癥狀咳嗽、咯血、胸痛、喘鳴、發(fā)熱、體重下降、食欲減退、踝部水腫、聲音改變家族史工作、愛好、寵物、旅行、吸煙、使用藥物史31

檢查心血管和呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸類型和頻率對呼吸窘迫的征象進行評估注意有無胸腹矛盾運動床旁試驗:讓患者上下15-20cm高的木塊，直到出現(xiàn)呼吸困難，立刻測氧飽和度32呼吸困難的體征及臨床意義（一）

體征臨床意義中心性紫紺低氧血癥/右至左分流頸部：頸靜脈怒張右房壓升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征上氣道阻塞桶狀胸肺氣腫（COPD）肺：

呼吸音減弱阻塞或限制性肺部疾病呼氣延長阻塞性氣道疾病喘鳴哮喘，COPD，左心衰竭爆裂音間質(zhì)性肺病雙肺濕羅音左心衰竭33呼吸困難的體征及臨床意義（二）

體征臨床意義心臟：心音減弱肺氣腫，肥胖，心包積液第三心音奔馬律心室功能不全/心衰

腹部：

肝腫大右心功能不全三尖瓣關(guān)閉不全

四肢：杵狀指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非對稱性下肢腫痛肺栓塞

34呼吸困難程度的評價Sensory–perceptualexperiencevisualanalogscalesBorgratingsSymptomimpactorburdenmMRCscale353637改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（MMRC）

分級標準0級除非劇烈活動，無明顯呼吸困難1級當快走或上坡時有氣短2級由于呼吸困難，比同齡人步行緩慢，或以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸3級在平地步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸4級明顯的呼吸困難而不能離開房間，或穿、脫衣服時氣短38LaboratoryAssessmentD-dimerNT-proBNPBloodroutineTNTorTNIESRBloodbiochemistry39SpecialStudiesforEvaluation

ofDyspneaPULMONARYFUNCTIONSTUDIESLungvolumesandflowratesDLCOArterialbloodgasesCardiopulmonaryexercisetestingBronchialchallengeMaximalinspiratorypressure 40SpecialStudiesforEvaluation

ofDyspneaIMAGINGTECHNIQUES

X—rayVentilation-perfusionlungscanningChestCTscanning(high-resolutionorcontrast)Diaphragmaticfluoroscopy CARDIACEVALUATION

ECGEchocardiographicorradionuclideventriculographyHoltermonitoring(occultischemiaorarrhythmia)Cardiaccatheterization(preferablywithexercise) 41SpecialStudiesforEvaluation

ofDyspneaESOPHAGEALEXAMINATIONORpHMONITORING OTOLARYNGOLOGICASSESSMENT SLEEPSTUDIES PSYCHOLOGICALASSESSMENT 42呼吸困難診斷注意急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛、呼吸音減弱或消失應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸。突發(fā)呼吸困難伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蛴新孕姆尾∈?、在近期呼吸困難加重者或無其他原因可解釋的進行性呼吸困難者，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓者。呼吸困難、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支氣管擴張改變，應(yīng)詢問是否有慢性副鼻竇炎病史，必要時行副鼻竇檢查和肺活檢，除外彌散性泛細支氣管炎的可能。43對打鼾的呼吸困難的患者，特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測，除外OSAS對急性進行性加重的低氧血癥、呼吸困難的患者，胸片和CT提示進行性肺纖維化、或迅速出現(xiàn)杵狀指、雙肺爆裂音者應(yīng)考慮AIP，盡快行肺活檢明確診斷年輕女性有情緒刺激等因素、癥狀多、一般情況好、長時期呼吸困難者應(yīng)注意高