腸內(nèi)營養(yǎng)支持EN的合理應(yīng)用課件

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

（EnteralNutrition，EN）北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科李海龍1可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用給予營養(yǎng)支持的考慮----人的因素（為什么給，誰適合給）----藥物因素（制劑特點(diǎn)）----如何實(shí)施（途徑，給予方式，護(hù)理，并發(fā)癥）2可編輯課件PPT住院病人的情況----經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）----炎癥應(yīng)激（高分解代謝，需求增多）供

需營養(yǎng)不良（能量、蛋白質(zhì)）3可編輯課件PPT腸道常駐菌、毒素

（來自腸腔）

腸粘膜屏障

（防止入侵）毒素、細(xì)菌

進(jìn)

入

淋巴管

血管腸粘膜屏障：功能、損傷后果

400種

1.5

kg微絨毛

600

m2

經(jīng)胸導(dǎo)管、門靜脈

（移位、侵入體循環(huán)）預(yù)后↓費(fèi)用↑住院日↑4可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證經(jīng)口攝食不足或不能實(shí)施

不愿經(jīng)口進(jìn)食

非故意的體重丟失

6個月內(nèi)體重丟失>10%

3個月內(nèi)體重丟失>5%

營養(yǎng)攝入減少>500kcal/天前提：胃腸道有（部分）功能5可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機(jī)會性感染可能的情況為相對禁忌癥倫理學(xué)問題蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)（第三版），2007，636可編輯課件PPTPEG胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric鼻空腸管鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇7可編輯課件PPT鼻飼管的選擇長度：100，125，140厘米直徑：管道直徑用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位（Fr）表示，1單位相當(dāng)于1/3mm，病人對Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入8可編輯課件PPT鼻飼管應(yīng)定期更換9可編輯課件PPT經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù)(PEG)10可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型要素型

要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)、維生素的混合物短肽制劑

非要素整蛋白型氮源—整蛋白或蛋白質(zhì)游離物需經(jīng)腸道消化后才能被吸收和利用包括—勻漿膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、含／不含膳食纖維配方

組件型

營養(yǎng)素組件—以某類營養(yǎng)素為主的膳食，以適合病人的特殊需要包括—蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件，維生素組件、礦物質(zhì)組件特殊疾病應(yīng)用型嬰兒用膳食、肺病專用膳、糖尿病專用膳、肝功能衰竭用膳食、腎功能衰竭用膳、先天性氨基酸代謝缺陷癥用苯丙酮尿癥11可編輯課件PPT蛋白質(zhì)來源整蛋白型—價廉、味美、膳食滲透較低，不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無需消化即可被吸收味道稍差，滲透壓高，可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型—適于消化和吸收功能受限病人

滲透壓低12可編輯課件PPT脂肪來源長鏈甘油三酯（LCT）中鏈甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制劑13可編輯課件PPT脂肪含量標(biāo)準(zhǔn)型：>20%低脂肪型：5%~20%極低脂肪型：<5%高脂肪型：>50%14可編輯課件PPT

中鏈甘油三酯特點(diǎn)指含6~12個碳鏈的脂肪酸不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在腸道內(nèi)的脂解速度較快；當(dāng)小腸吸收面積縮小時亦能吸收；可直接經(jīng)過腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門脈系統(tǒng)而無需通過淋巴循環(huán)；可促進(jìn)LCT的吸收。15可編輯課件PPT

碳水化合物乳糖含量

胃腸道疾病及營養(yǎng)不良者：限制乳糖入量 無乳糖制劑：適用于乳糖不耐癥患者葡萄糖 增加配方的滲透壓低聚葡萄糖較乳糖更易消化，且滲透壓低于一般葡萄糖，僅為1/516可編輯課件PPT膳食纖維（1）吸收水分利于排便（2）促進(jìn)消化酶分泌（3）影響血糖水平（4）降低膽固醇阻止膽石形成（5）影響礦物質(zhì)吸收（6）維護(hù)結(jié)腸粘膜完整性17可編輯課件PPT氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含100%的游離氨基酸，增加了支鏈氨基酸濃度,并輔以適宜的碳水化合物濃度；氮源來源于氨基酸，低脂肪，無渣，高滲透壓糞便排出量少，不需消化液或極少消化液便可吸收熱量與氮的比值為128:1；脂肪來自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以減少對胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激18可編輯課件PPT短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液\粉劑蛋白質(zhì)為乳清蛋白水解物小腸有運(yùn)輸氨基酸體系也有運(yùn)輸?shù)途垭捏w系，低聚肽受小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后入血容易被體內(nèi)利用幾乎完全吸收，低渣排糞便量少19可編輯課件PPT進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)消化吸收過程同正常食物。含有的中鏈三酰甘油，利于脂肪代謝吸收可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量的需要平衡型整蛋白制劑20可編輯課件PPT高分子量、易于代謝的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,用于高分解代謝而液體入量受限病人的均衡營養(yǎng)治療,能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質(zhì)需要量,減少氮丟失、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。小腸容易吸收的中鏈三酰甘油（三酰甘油）為創(chuàng)傷后的代謝提供大量優(yōu)質(zhì)的能量底物。高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑21可編輯課件PPT糖尿病適用型肝病專用型腫瘤專用型。。。。。。疾病適用型制劑22可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)施推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):始終采用泵喂養(yǎng)方式!!23可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃計(jì)劃

毫升/小時滴數(shù)/分鐘 第一天0－6小時50156－12小時752512－24小時10035 第二天0－6小時1003512540 第三天12－24小時12540 1505024可編輯課件PPT什么時候需要通過喂養(yǎng)泵來實(shí)施連續(xù)喂養(yǎng)?

誤吸/誤吸風(fēng)險

(e.g.臥床/嗜睡患者)

消化問題 (e.g.腹瀉,嘔吐,返流...)

開始喂養(yǎng)時 十二指腸/空腸管放置

細(xì)管道喂養(yǎng)(FR<12)

減少的胃容積/幽門狹窄

夜間喂養(yǎng)重癥監(jiān)護(hù)患者嬰兒/兒童運(yùn)動患者?

25可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機(jī)械性并發(fā)癥并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“四度”“三沖洗“26可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則--輸注護(hù)理連接腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)袋管路建議24h要更換速度：控制輸注從低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開始濃度：控制輸注也要由低到高溫度：要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的30°——45°C并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注角度：胃內(nèi)喂養(yǎng)時，病人應(yīng)取頭高30°—45°或半臥位定時檢查胃儲留，以減少誤吸發(fā)生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南

﹡2004年4月CREST成人腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南27可編輯課件PPT固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此要選擇適合長度的營養(yǎng)管路造口敷料應(yīng)及時更換定時沖洗連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-6小時用無菌水或溫開水沖洗;輸注完畢沖洗管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少20-30毫升清水），當(dāng)給予幾種藥物時，每種藥物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)給藥，不能混合，在兩種藥物使用之間采用5-10ml沖洗。以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則—管道護(hù)理28可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥管路相關(guān)：堵塞、損壞、移位、局部感染消化道：腹瀉、腹脹、便秘、胃腸痙攣感染并發(fā)癥：誤吸代謝并發(fā)癥：水腫、脫水、電解質(zhì)紊亂、血糖變化過度喂養(yǎng)綜合征29可編輯課件PPT加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)管理,避免嚴(yán)重并發(fā)癥正確方法錯誤方法30可編輯課件PPT標(biāo)記非常重要31可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定長期

(>30天)鼻腸管PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)腸外營養(yǎng)（TPN）內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許長期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇32可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合)特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常

嚴(yán)重受損33可編輯課件PPTPN適合哪些病人？基本適應(yīng)癥：

胃腸道功能障礙或衰竭患者。

1.胃腸道梗阻:賁門癌,幽門梗阻,高位腸梗阻

2.胃腸道吸收面積不足:胃腸瘺,短腸綜合征

3.腸道廣泛炎癥性疾病(IBD)

4.放療和大劑量化療

5.蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染，某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者6.重癥急性胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)副反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)34可編輯課件PPTPN適合哪些病人？禁忌癥：嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。休克，器官功能衰竭終末期。35可編輯課件PPT氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)36可編輯課件PPT腸外營養(yǎng)配方的發(fā)展葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白↓葡萄糖+結(jié)晶L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊營養(yǎng)素單能源雙能源37可編輯課件PPTPN處方的內(nèi)容—葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，4kcal/gMinimum2-3g/kg、Optimum4-5g/kg、輸入速率<5mg/kg/min每天最大利用率為750g，

實(shí)際用量每天以200~300g為宜應(yīng)激時機(jī)體對糖利用率下降，及時監(jiān)測血糖血糖維持范圍<150-180mg/dl(8.3-10mmol/L)38可編輯課件PPT脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕櫚酸LCTC18:0硬脂酸C18:1

-9

油酸MUFAC18:2-6

亞油酸PUFA必需

-6C18:3-3

亞麻酸

-3脂肪酸的分類匯總39可編輯課件PPT脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN處方的內(nèi)容—脂肪乳乳粒表面電位乳化劑

Ph8-35mV40可編輯課件PPT脂肪乳的發(fā)展力能英脫利匹特魚油橄欖油結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOF標(biāo)準(zhǔn)脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961瑞典1976美國19841987199820031995第一代脂肪乳劑第二代脂肪乳劑最新一代脂肪乳劑41可編輯課件PPT長鏈脂肪乳LCT物理混合MCT/LCT結(jié)構(gòu)脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯結(jié)構(gòu)示意圖42可編輯課件PPT載脂蛋白MCFAFFA-CoAβ氧化ATP線粒體LCT=長鏈脂肪乳MCT=中鏈脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=長鏈脂肪酸MCFA=中鏈脂肪酸CoA=輔酶AFFA-CoA=脂酰輔酶ACPT=肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶LCFA和MCFA進(jìn)入線粒體代謝途徑CPT細(xì)胞血液43可編輯課件PPTSMOF脂肪乳劑20%乳劑含豆油30%MCT油30%

橄欖油25%魚油15%Ω6:Ω3＝2.5:1抑炎與致炎的作用處平衡狀態(tài)44可編輯課件PPT改變表面電位的因素

pH降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑

pH8-35mV脂肪乳AggregationCoalescence&OilingoutCreaming脂肪乳析出過程脂肪乳的穩(wěn)定性45可編輯課件PPTPN處方的內(nèi)容—氨基酸必需氨基酸條件必需氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—賴氨酸—精氨酸—纈氨酸非必需氨基酸—蘇氨酸—丙氨酸—異亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天門冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—組氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—絲氨酸—脯氨酸FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.RCOOH

NH346可編輯課件PPT氨基酸的生理功能在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等47可編輯課件PPT平衡型氨基酸概念：以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。要求：氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%48可編輯課件PPT支鏈氨基酸（BCAA）

骨骼肌的能量來源骨骼肌蛋白的前體物質(zhì)丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物提供蛋白質(zhì)原料，維持正氮平衡氨基酸從肌肉流動的抑制器，調(diào)節(jié)氮平衡促進(jìn)蛋白合成

49可編輯課件PPT在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）谷氨酰胺—體內(nèi)重要的游離氨基酸

在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%

在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%

主要存在于骨骼肌中很少的游離谷氨酰胺存在于血漿中50可編輯課件PPT微量營養(yǎng)素1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種-14種3.維生素： 水溶性9種 脂溶性4種51可編輯課件PPT基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。電解質(zhì)日需要:電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì)52可編輯課件PPT1L液體中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支）

谷氨酸鈉20ml=1.814gNaCl（31mmol）

甘油磷酸鈉10ml=1.17gNaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支）

谷氨酸鉀20ml=2.309gKCl（1.5