體格檢查課件

體格檢查2024/1/311注意事項1、態(tài)度（儀表、態(tài)度、手法）；2、環(huán)境（保暖、隱私性等）3、位置（一般站在患者右側，必要時要第三者在場）；4、循序（按一定順序，危重病人應重點檢查后立即搶救）；5、全面（力求全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范、正確）；6、配合7、復查（住院或復診者應根據(jù)病情變化及時進行復查補充）。2024/1/312基本方法視診：光線要充足；部位要暴露；觸診：體位要合適；手法要輕柔；定位要準確。

淺部觸診法（1cm）適用于體表淺在病變、關節(jié)、軟組織、淺部的動脈、靜脈、表淺神經(jīng)、陰囊和精索等。深部觸診法（2cm以上，有時可達4～５cm）用于診察腹內臟器大小和腹部異常包塊等病變。

2024/1/313注意事項病人體位一般為仰臥屈膝，兩腿略分開，必要時可采用半坐位、立位和側臥位，側臥檢查時下腿應伸直，上腿略彎曲。檢查時應遵循由遠離病變部位開始，下腹部檢查時病人應先排尿，以免將充盈膀胱誤診為包塊。2024/1/314叩診直接叩診法：用并攏的中間三指的掌面直接輕輕拍擊被檢查部位體表，借助拍擊后的反響音及手指的振動感來判斷該部深層組織或器官的病變，常用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液、積氣及大片肺實變。2024/1/315間接叩診法：臨床最常用的叩診方法。其手法是：以左手中指第二指節(jié)緊貼于被檢部位，其余手指要稍微抬起勿與體表接觸；右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節(jié)背面。對每一叩診部位應連續(xù)叩擊2－3下，用力要均勻，使產(chǎn)生叩診音響基本一致，同時在相應部位左右對比以便正確判斷叩診音的變化。

2024/1/316

清音：是正常肺部的叩診音。（提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。）鼓音：正常情況下見于左側前下胸部的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下常見于肺內巨大空洞，氣胸和氣腹等。濁音：當叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時可獲得濁音，如心臟或肝臟被肺段邊緣覆蓋的部位。實音：為音調較濁音更高、音響更弱、振動持續(xù)時間更短的叩診音。（見于叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟。病理情況下見于大量胸腔積液和肺實變等。）

過清音：介于鼓音與清音之間的一種音響，音調較清音低，音響較清音強。

正常兒童因胸壁薄可叩得相對過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多，彈性減弱的疾患，如肺氣腫

2024/1/317叩診音音響強度音調持續(xù)時間正常可出現(xiàn)的部位清音強低長正常肺濁音較強較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音強高較長胃泡區(qū)和腹部實音弱高短實質臟器部分過清音更強更低更長正常成人不出現(xiàn)，可見于肺氣腫時2024/1/318嗅法呼出氣有濃烈的酒味見于：大量飲酒后或醉酒者；帶刺激性蒜味常見于：有機機磷中毒；呼出氣體爛蘋果味為：糖尿病酮癥酸中毒患者的特征；氨味見于：尿毒癥患者肝腥臭味則見于：肝性昏迷等。酸性汗液見于：風濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥的患者。惡臭痰見于：厭氧菌感染的支氣管擴張、肺膿腫。2024/1/319

體溫（T）體溫測量方法：

1、口測法：5分鐘，正常值36.3℃2、肛測法：5分鐘，正常值36.5-37.7℃

3、腋測法：5分鐘，正常值36-37℃發(fā)熱的分度

低熱37.3—38℃

中度發(fā)熱38.1—39℃

高熱39.1—41℃

超高熱41℃以上2024/1/3110體溫異常及其臨床意義體溫升高

------見于感染、創(chuàng)傷、腫瘤、免疫反應、代謝障礙等；體溫降低------見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲減、低溫環(huán)境下暴露過久等。2024/1/3111脈搏（P）1.被檢者取坐位或臥位；2.檢查者位于被檢者右側，暴露被檢者的右腕關節(jié)；3.檢查者右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在被檢者右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù)30秒脈搏搏動次數(shù)；正常值：60~100次/分2024/1/3112異常脈搏臨床意義1、水沖脈------見于主動脈關閉不全、甲亢、嚴重貧血等。2、交替脈：是指脈律正常而脈搏強弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時明顯。

--為左心衰的重要體征，見于高心、急性心梗、主動脈關閉不全等。3、奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失，呼氣時又出現(xiàn)或恢復原狀的現(xiàn)象。

-------見于心臟填塞、縮窄性心包炎等。4、脈搏短絀-------見于房顫、早搏等。2024/1/3113

呼吸（R）

1.被檢者取臥位；2.檢查者位于被檢者右側，充分暴露被檢查者前胸部；3.蹲下從側面平視，囑被檢查者平靜呼吸，計算胸廓起伏頻率，觀察呼吸的頻率和節(jié)律，計數(shù)30-60秒時間；正常值：16-20次/分2024/1/3114呼吸異常及其臨床意義1、呼吸頻率變化

呼吸過速：?24次/分--------發(fā)熱等呼吸過緩：?12次/分--------鎮(zhèn)靜劑過量、顱內壓增高等2、呼吸深度變化

呼吸淺快------胸膜炎、氣胸、胸腔積液呼吸深快------激烈活動等呼吸深長------酸中毒2024/1/3115血壓（BP）1、被檢者取坐位或臥位（被檢者手臂應放在與右心房同一水平）；2、讓被檢者在安靜環(huán)境下休息5

10分鐘；打開血壓計開關，檢查水銀柱液面是否與0點平齊；使被檢者右上肢裸露，伸直并外展約45

；檢查方法：①將橡皮袖帶展平，袖帶中部對著肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘窩2～3cm,

袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進1指為宜；②在肘窩肱二頭肌腱內側觸及肱動脈，將聽診器膜式體件置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下；③右手以均勻節(jié)奏向氣袖內注氣，待動脈搏動消失，再升高20～30mmHg，然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降；④兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個搏動聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時所示壓力值為舒張壓；⑤同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值；⑥解下袖帶，整理好后放入血壓計內；向右側傾斜血壓計約45

，使水銀柱內水銀進入水銀槽內后關閉開關。4、復位，報告該被檢者的血壓值；正常成人的收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。

2024/1/3116高血壓病診斷標準

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120～l3980～89高血壓≥140≥901級高血壓(“輕度”)140～15990～992級高血壓(“中度”)160～179100～1093級高血壓(“重度”)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜902024/1/3117意識狀態(tài)意識-----大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識狀態(tài)的檢查方法：

問診：通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算及定向力（時間、人物、地點的分析力等）

痛覺試驗：各種反射測定：2024/1/3118意識障礙嗜睡----患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應遲鈍。意識模糊----患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，常答非所問?；杷?----患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。2024/1/3119昏迷（輕度、中度、深度）

淺昏迷----隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷-----隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳等。極度昏迷-----又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。2024/1/3120急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等。貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種原因所致的貧血。肝病面容：面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝臟疾病。

2024/1/3121腎病面容：面色蒼白，雙瞼顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕。見于慢性腎臟疾病。甲狀腺功能亢進面容：面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。見于甲狀腺功能亢進癥。粘液性水腫面容：面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏、舌色淡，肥大。見于甲狀腺功能減退癥。二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。2024/1/3122肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大，向前突出，眉弓及兩顴突起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見于肢端肥大癥。傷寒面容：表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀。苦笑面容：牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見于Cushing綜合征及長期應用糖皮質激素者。面具面容：面部呆板，無表情。見于震顫麻痹、腦炎等。2024/1/3123體位自主體位：身體活動自如。不受限制。見于正常人。被動體位：患者不能自己調整或變換身體的位置。見于極度衰竭和意識喪失者。強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。

2024/1/3124強迫體位強迫仰臥位：見于急性腹膜炎病人。強迫俯臥位：見于脊柱疾病。強迫側臥位：見于一側胸膜炎和大量胸水。強迫坐位：稱端坐呼吸，患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊，該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動，加大膈肌活動度，增加肺通氣，并減少回心血量和減輕心臟負擔，見于心、肺功能不全者。2024/1/3125步態(tài)

蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性營養(yǎng)不良或先天性雙側髖關節(jié)脫位。醉酒步態(tài)---見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟失調步態(tài)---見于脊髓病、小腦疾病患者?；艔埐綉B(tài)---見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：患者表現(xiàn)足和足趾不能背屈，足下垂,走路高舉足，足尖先落地，呈跨閾步態(tài)。小腿前外側和足背部感覺障礙----見于腓總神經(jīng)麻痹患者。剪刀步態(tài)----見于腦性癱瘓及截癱患者。間歇性跛行----見于高血壓及動脈硬化患者。2024/1/3126皮膚黏膜顏色蒼白：見于寒冷、貧血、休克、脈管炎等。發(fā)紅：見于發(fā)熱、阿托品中毒、一氧化碳中毒等。發(fā)紺：皮膚呈青紫色。見于缺氧、還原血紅蛋白增多等。黃疸：皮膚呈黃色，多見于黃疸。色素沉著：如艾迪森氏病、肝硬化、肝癌晚期等。色素脫失：白癜、白斑、白化癥2024/1/3127濕度

出汗增多：甲亢、風濕病、結核、佝僂病等

盜汗：結核病

冷汗：休克、虛脫

皮膚干燥：脫水、尿毒癥、維生素A缺乏等2024/1/3128常見皮疹

1.斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面，見于斑疹傷寒、丹毒等。

2、玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2到3mm。壓之皮疹消退（血管擴張所致）。多見于胸部，為傷寒的特征性皮疹。

3、丘疹：局部顏色改變，病灶凸出皮面，見于麻疹、藥疹、濕疹。

4、斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱之見于風疹、藥物疹、猩紅熱。

5、蕁麻疹：稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，見于各種過敏反應，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應。2024/1/3129皮下出血

常見于造血系統(tǒng)疾病，重癥感染，血損傷性疾病，毒物或藥物中毒。瘀點<2mm紫癜3-5mm瘀斑>5mm

血腫片狀出血伴皮膚隆起瘀點壓之不退色皮疹壓之退色紅痣壓之不退色，略高皮膚，表面光亮2024/1/3130蜘蛛痣與肝掌

蜘蛛痣—皮膚小動脈末梢分支性擴張形成。常見于面頸、胸、肩背、手背。肝掌—手掌大、小魚際處發(fā)紅，壓之褪色臨床意義：常見于急、慢性肝炎，肝硬化（雌激素滅活↓）2024/1/3131

眼（眼球運動、對光反射）

眼球運動檢查檢查者置目標物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，囑病人頭部不動，眼球隨目標物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行。

2024/1/3132淺表淋巴結檢查順序：耳前→耳后→乳突區(qū)→枕前下區(qū)→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩檢查手法：手指指腹緊貼檢查部位，由淺入深進行滑動觸診。3、發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大時應注意：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有為紅腫、瘢痕、瘺管。2024/1/3133對光反射（間接、直接）

直接對光反射--將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化。間接對光反射--指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。（應以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射。）雙側瞳孔縮小---有機磷農藥中毒、嗎啡雙側瞳孔散大---見于外傷、阿托品中毒、瀕死雙側瞳孔不等大---腦疝、腦腫瘤

2024/1/31341.胸部（廓）擴張度：檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁

（或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推。）囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動度情況。

(2.語音震顫檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于被檢查者兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復輕發(fā)“yi”長音（1分）。

自上至下，從內到外比較兩側相應部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱

2024/1/3135減弱或消失：1.肺泡內含氣量過多（肺氣腫）2，支氣管阻塞（阻塞性肺不張）3.大量胸腔積液或氣胸4，胸膜高度增厚粘連；增強：1.大葉性肺炎實變期、肺阻塞----肺泡內有炎癥侵潤，肺組織實變使語顫傳導良好2.空洞型肺結核、肺膿腫-----接近胸膜的肺內巨大空腔，聲波在空洞內產(chǎn)生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎癥侵潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導，使語音震顫增強2024/1/3136

胸（肺）部叩診間接叩診

以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節(jié)和指掌關節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關節(jié)。

順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，叩診時應左右、上下、內外對比叩音的變化

2024/1/3137(2)直接叩診

檢查者用中指掌側或將手指并攏以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊。2024/1/3138心臟視診

1.被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側。

2.開始時檢查者視線與被檢查者胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動。

3.然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)。

心臟觸診

（1）檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診

然后逐漸以手掌尺側小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進行觸診

觸診時手掌按壓力度適當

(2)在心尖搏動區(qū)（可用單一示指指腹）確認心尖搏動，并能表達搏動所在體表位置（心尖搏動一般位于第5肋間左鎖骨中線內0.5~1.0cm

）

(3)觸診震顫、心包摩擦感；

震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感（1分）。

心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。

2024/1/3139

心臟間接叩診

(1)叩診手法

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時，板指與肋間垂直，當被檢查者平臥時，板指與肋間平行。

(2)心臟叩診順序；

先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。

右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

(3)叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。

2024/1/3140正常人心相對濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3

Ⅱ

2-3

2-3

Ⅲ

3.5-4.5

3-4

Ⅳ

5-6

Ⅴ

7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）

2024/1/3141心臟聽診

(1)聽診順序；

從二尖瓣區(qū)→肺動脈區(qū)→主動脈區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)逆時針方向或稱倒8字。

(2)心臟聽診主要內容；

心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

二尖瓣區(qū)(又稱心尖區(qū))-----于左鎖骨中線內側第5肋間處肺動脈瓣區(qū)----胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區(qū)----胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)------在胸骨左緣第3-4肋間三尖瓣區(qū)------在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間2024/1/31422024/1/3143腹部視診

腹部的體表標志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍）及分區(qū)（4區(qū)法、9區(qū)法）

2024/1/3144視診方法

被檢查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側

檢查者視線與被檢查者腹平面同水平。

再提高視線自上而下視診全腹視診主要內容

腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈呼吸運動、胃腸型和蠕動波2024/1/3145腹部觸診淺部觸診手法

檢查者立于被檢查者的右側，前臂應在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。

左下腹開始，逆時針方向進行觸診，觸診時手指必須并攏，應避免用指尖猛戳腹壁

檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動2024/1/31462024/1/3147腹部異常包塊觸診觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、移動度液波震顫患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上（1分）

壓痛及反跳痛檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重（2分）2024/1/3148

肝脾觸診肝臟觸診

單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止

雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推。

2024/1/3149(脾臟觸診

檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣

當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法（1分）。

2024/1/3150脾腫大輕度---深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大；中度---超過2cm至臍平線以上，為中度腫大；重度----超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。2024/1/3151腹部叩診（間接叩診、直接叩診均可，一般常用簡接叩診）

移動性濁音叩診方法

讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側