結(jié)核性腹膜炎診療

結(jié)核性腹膜炎診療

R526A1672-5085(2011)5-0238-02【摘要】結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來(lái)。前者更為常見(jiàn)，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。女性多于男性，可能由于盆腔結(jié)核逆行感染所致。【關(guān)鍵詞】結(jié)核性腹膜炎結(jié)核病變?cè)\療一、診斷1.病史兒童及青壯年，有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達(dá)兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細(xì)胞及分類(lèi)正?；蜉p度增高，血沉增快者應(yīng)高度懷疑。此外。還應(yīng)詢問(wèn)患者近期內(nèi)有無(wú)結(jié)核病接觸史，是否服用過(guò)激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。2.癥狀和體征體檢發(fā)現(xiàn)發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱?？砂橐归g盜汗。體重減輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無(wú)反跳痛。部分患者可觸及腫塊。約1/3患者腹水征陽(yáng)性。合并有腸或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對(duì)已婚女性患者還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，以排除盆腔結(jié)核。3.實(shí)驗(yàn)室檢查患者可伴輕、中度貧血，白細(xì)胞及分類(lèi)多正?；蛏愿摺６鄶?shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見(jiàn)乳糜樣。腹水化驗(yàn)多半為滲出液，部分嚴(yán)重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因?qū)W檢查陽(yáng)性率低，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來(lái)開(kāi)展的腹水中結(jié)核桿菌PCR檢測(cè)法大大提高了陽(yáng)性率，但也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性，血沉增快，腹腔穿刺液為草黃色滲出液，行動(dòng)物接種結(jié)核菌陽(yáng)性。4.輔助檢查B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)腸梗阻、結(jié)腸瘺及結(jié)腸外包塊等征象。腹腔鏡檢查具有確診價(jià)值，但僅限于有游離腹水的患者。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶。胃腸鋇餐檢查有腸結(jié)核征象時(shí)，均有助于診斷，必要時(shí)可行腹腔鏡檢查和腹膜活檢。二、治療1.治療原則結(jié)核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭(zhēng)取早期、足量、全程，力求達(dá)到治愈，防止復(fù)發(fā)或并發(fā)癥，同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)勞。2.抗結(jié)核治療常用藥異煙肼0.3g、利福平0.45g晨起頓服，鏈霉素0.75g肌肉注射，1次/日，鏈霉素用藥1～2個(gè)月后改為每周2次，以不引起毒性反應(yīng)為前提適當(dāng)延長(zhǎng)其療程。病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測(cè)肝功能，如出現(xiàn)肝功能損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應(yīng)為1～1.5年，必要時(shí)延長(zhǎng)到2年。對(duì)有血行播散或毒血癥嚴(yán)重的患者。在有效的抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗生素。合并有完全性腸梗阻及急性穿孔者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。3.腹水型結(jié)核性腹膜炎的治療經(jīng)積極抗結(jié)核治療后，必要時(shí)尚可放腹水，并在腹腔內(nèi)注人鏈霉素、異煙肼、氫化可的松，可促進(jìn)腹水吸收。粘連型腹腔結(jié)核并發(fā)急性完全性腸梗阻。干酪型并發(fā)腸穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性積膿，或產(chǎn)生腹壁瘺、陰道瘺時(shí)，則需外科手術(shù)。牯連疏松而又局限時(shí)，可行松解。粘連局限但非常緊密時(shí)。不宜強(qiáng)行分離，可將該段腸管切除，或?qū)⒐Ｗ枭舷露说哪c管做側(cè)吻合。腹腔原發(fā)性結(jié)核病灶，如輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核，如能切除，應(yīng)爭(zhēng)取切除。不能切除的干酪性病灶可切開(kāi)剔除或搔刮，并放入抗結(jié)核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應(yīng)盡量采用禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術(shù)療法，多可奏效。Reference[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，515-517.[2]陳偉忠，謝渭芬，林勇，等.血清及腹水CA125對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22（11）:663-664.[3]結(jié)核性腹膜炎24例臨床分析-青島醫(yī)藥衛(wèi)生2010