手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表檢查部門：時(shí)間：評估項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評估方法評估標(biāo)準(zhǔn)問題反饋科室管理1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；成立醫(yī)療質(zhì)量與管理小組，有工作制度、計(jì)劃、總結(jié)，每月活動(dòng)1次，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析（每月有完整的記錄，每季度有分析），有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.到科室訪談、現(xiàn)場跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、培訓(xùn)與核查記錄、試卷、了解科主任負(fù)責(zé)制情況，查科室人員資質(zhì)證，查在班醫(yī)師掛牌上崗情況；2.提問工作人員對安全目標(biāo)的知曉度；3.查閱信息系統(tǒng)及科室資料1.查質(zhì)量與管理小組材料，有無記錄。2.有各核心制度落實(shí)登記本。2.查看制度落實(shí)登記本，有無記錄不全。3.獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。3.有無人員資質(zhì)不符合要求4.在班醫(yī)師佩戴胸牌，掛牌上崗。4.有無掛牌上崗現(xiàn)象；5.臨床路徑：有本科的臨床路徑、嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行（入經(jīng)率≥50%、入組完成率≥70%）、臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理、臨床路徑管理病種治愈率及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平；完成合并癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)、再手術(shù)率統(tǒng)計(jì)、30日內(nèi)再住院統(tǒng)計(jì)、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)）。5.查看有無臨床路徑及履行臨床路徑制度。6.單病種管理：按規(guī)定對單病種病人進(jìn)行管理。我院單病種包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人、（四）腦梗死、（五）髖關(guān)節(jié)置管術(shù)、膝關(guān)節(jié)置管術(shù)、（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、（七）圍術(shù)期預(yù)防感染、（八）社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童、（九）剖宮產(chǎn)、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓。相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)詳見附件（單病種質(zhì)量指標(biāo)）。6.是否按規(guī)定對單病種和病人進(jìn)行管理。7.定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。7.是否定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。8.對資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每兩年復(fù)評一次。8.是否對資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理（至少每兩年復(fù)評一次）。9.每月進(jìn)行技術(shù)一次三基培訓(xùn)與考核。9.是否按要求進(jìn)行三基培訓(xùn)與考核。10.落實(shí)病人安全目標(biāo)（1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的正確性。2.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)要求。5.提高用藥安全。6.建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全）。11.甲級病歷率≥90%。12.科室病歷一級質(zhì)控率100%。制度落實(shí)情況1.①普通患者完成檢診和實(shí)施診療措施時(shí)間均<2小時(shí)；②危重患者立即檢診和實(shí)施診療措施；③普通患者由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級醫(yī)師；④危重?fù)尵然颊哂煽疲ǜ保┲魅螀⑴c診療。1.抽查運(yùn)行病歷記錄是否符合要求診斷規(guī)范治療規(guī)范搶救規(guī)范1.①各科室有危重患者搶救制度；②有本科室常見危重病搶救常規(guī)或流程；③搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備、設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)、設(shè)備藥品完好率100%。到科室現(xiàn)場查看是否符合要求。2.①有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場開展工作并報(bào)告上級醫(yī)師；②二線醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；③重大搶救由科主任直接指導(dǎo)；④需要會診討論及時(shí)實(shí)施；⑤搶救須有主治醫(yī)師以上人員參加；⑥及時(shí)落實(shí)危急值處理。抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場模擬危重患者搶救，查看危急值登記本是否符合要求。3.①維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；②對患者的生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)施；③急診檢驗(yàn)指標(biāo)立即監(jiān)測并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；④搶救用血時(shí)，血液30分鐘內(nèi)到位；⑤搶救手術(shù)在手術(shù)方案確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施。⑥及時(shí)落實(shí)危急值處理。抽查搶救運(yùn)行病歷或現(xiàn)場抽查是否符合要求。4.搶救急危重患者未能及時(shí)書寫搶救記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、并注明。抽查運(yùn)行病歷是否按時(shí)限要求完成。5.搶救質(zhì)量：急危重癥搶救成功率（≥80%）檢查相關(guān)資料是否達(dá)標(biāo)手術(shù)規(guī)范1.落實(shí)手術(shù)分級管理制度和手術(shù)準(zhǔn)入制度：①手術(shù)者符合分級管理要求；②擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)用上級醫(yī)師查房意見；③手術(shù)方案有上級醫(yī)師審批意見；④重大疑難、高危、特殊、致殘及新開展的手術(shù)由科室討論并記錄，新開展的手術(shù)在科主任填寫（手術(shù)審批單）簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案或?qū)徟?；⑤記錄符合（病歷書寫基本規(guī)范）要求。抽查不同級別醫(yī)師對本專業(yè)手術(shù)準(zhǔn)入、分級管理及重大手術(shù)制度的知曉度，查手術(shù)醫(yī)師資格，查擇期手術(shù)上級醫(yī)師查房情況及手術(shù)方案審批意見，查Ⅲ級以上或該科室開展的頂級手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)符合規(guī)定的各種記錄和術(shù)前討論情況。查看手術(shù)醫(yī)師資格是否符合要求；術(shù)前是否有上級醫(yī)師查房或?qū)徟?；三級及以上或科室開展的頂級手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)的各種記錄是否符合規(guī)定，術(shù)前討論執(zhí)行是否符合要求。2.落實(shí)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于（手術(shù)安全核查記錄）的通知。抽查有手術(shù)的運(yùn)行病歷有無手術(shù)安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。3.考核術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前討論；②術(shù)前診斷；③手術(shù)適應(yīng)癥及風(fēng)險(xiǎn)評估；④麻醉與輸血選擇，⑤術(shù)前小結(jié)；⑥術(shù)者術(shù)前查看患者。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求。4.嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；①當(dāng)日術(shù)前術(shù)后交接患者應(yīng)有書面交班；②手術(shù)同意書有患者或其授權(quán)人簽署意見并簽字、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求。5.①術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報(bào)患者家屬簽字認(rèn)可；②搶救傳染病患者手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施；③禁止擅自實(shí)施非本科室手術(shù)。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷或現(xiàn)場抽查是否符合要求。6.①三級以上手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；②手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在麻醉恢復(fù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房。抽查手術(shù)運(yùn)行病歷或現(xiàn)場抽查是否符合要求。7.①擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外）②急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施；③按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄。抽查運(yùn)行病歷是否符合要求。8.術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范，按圍手術(shù)期合理用藥要求。抽查運(yùn)行病歷是否符合《抗菌藥物使用原則》要求。圍手術(shù)期管理規(guī)范1.術(shù)前完成的檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、免疫八項(xiàng)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、?？铺厥鈾z查等。抽查運(yùn)行病歷是否符合要求。2.①手術(shù)方案合理；②麻醉合理滿意；③術(shù)中正確處理意外情況；④術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求。3.①術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、規(guī)范；②病情觀察及時(shí)、嚴(yán)密、認(rèn)真記錄；③及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷是否符合要求。4.①術(shù)后引流管管理符合規(guī)范；②術(shù)后復(fù)查血、尿常規(guī)、科室特殊檢查；③有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案。抽查術(shù)后運(yùn)行病歷和查看術(shù)后患者是否符合要求。5.①手術(shù)質(zhì)量1.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；②清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。查當(dāng)年各月統(tǒng)計(jì)資料。6.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)、建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，包括①住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；②手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)③手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）④圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用⑤單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。原因分析:整改意見：質(zhì)控人員簽字：日期：整改措施：