進展性腦出血內鏡手術治療（附：注射器自制Endoport詳細過程）

進展性腦出血內鏡手術治療（附：注射器自制Endoport詳細過程）問題一：進展性腦出血適合內鏡手術嗎？進展性腦出血，是指二次顱腦CT掃描顯示患者的出血病灶范圍較首次掃描結果有明顯增大,或出現(xiàn)新增出血病灶。如何對進展性腦出血患者進行及時有效治療,是神經(jīng)外科臨床醫(yī)師需解決的重要問題。對于進展性高血壓腦出血適不適合內鏡手術治療，這是內鏡手術治療中一直爭論的話題。孰勝孰負，各持己見：有曰：高血壓腦出血緊急治療的關鍵是控制出血，防止再出血，并防止疾病的進一步發(fā)展。因此對于高血壓腦出血手術治療時機，理論上應越早進行處理越效果越好，對于活動性出血，為了避免血腫進一步擴大帶來更嚴重的損害，應盡早手術清除血腫、找到活動性出血點進行止血，過早或超早期（6小時內）手術對于緩解高顱壓，減輕周圍腦組織壓力，提高治愈率和生活質量非常重要；又曰：待出血穩(wěn)定后手術可避免術中止血操作困難，有利于清除血腫，早期腦出血患者的生命指標仍不穩(wěn)定，手術耐受性差，顱內出血尚未停止，此時，手術會增加手術后再次出血手術的風險，因此建議腦出血后6～24小時內進行手術為宜。中國神經(jīng)內鏡下高血壓腦出血手術治療專家共識（2020）推薦手術時機：如果血腫量較大，處于腦疝前期或形成腦疝，應立即急診行顱內血腫清除術（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；如果符合手術指征，且病情相對平穩(wěn)，應完善頭部CT血管造影術（CTA）檢查，于發(fā)病后6~24h（盡可能于發(fā)病后6~12h）根據(jù)病情嚴重程度采取不同手術方式（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。這部分涉及活動性出血的問題，我的理解是：如果有活動性出血，出血量達到一定程度，處于腦疝前期或形成腦疝，應立即行顱內血腫清除術；如果病情相對平穩(wěn)后，字面理解是出血停止了，病情相對穩(wěn)定后可以采取不同的手術方式，這其中當然包括內鏡手術治療。至于何種治療方式，應該根據(jù)各個醫(yī)院條件、設備及臨床醫(yī)師對某種手術的熟練程度選擇個體化治療。我科近日收治一例進展行腦出血病例，采取內鏡手術治療，現(xiàn)匯報如下：桑廣J，男，53歲，以“突發(fā)右側肢體無力伴頭痛2小時余”入院。入于2小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側肢體無力，右側口角流涎，頭痛頭暈，惡心伴嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物。急診顱腦CT檢查提示：1.左側腦出血2.腔隙性腦梗塞3.腦白質脫髓鞘4.腦萎縮，查體:嗜睡，雙側瞳孔直徑2.0mm，對光反射正常，頸無強直，四肢：右側肢體肌力1級，克氏征巴氏征弱陽性。入院診斷:1.左側基底節(jié)腦出血2.高血壓3級很高危。入院時CT如下：

應用3DSlicer三維重建并自動計算血腫量為13ml

入院5小時后，患者意識進一步加重，有嗜睡至淺昏迷狀，J急性CT復查如下：

三維重建，自動計算血腫量約69ml，雙側瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍，擬行內鏡下微創(chuàng)血腫清除術

問題二：3DSlicer對于進展性血腫能預估術中活動性出血點的位置嗎？對于進展性腦出血來說，考慮出血點的位置一般為第一次CT掃描高密度血腫的大概位置，因為對于進展性血腫來說，第一次出血的量比較小，也相對局限了出血點的范圍，但隨著出血量的逐漸增大，活動性出血點雖有推移，但其大概位置不會偏移太明顯，如果術中到第一次出血的范圍內尋找，很大概率能找到出血的血管，相對減少了手術操作時間。仔細看看第二次CT復查的片子，出血其包含了高密度的血腫和環(huán)繞其周的低密度血腫，其出血點的部位大概率包裹在高密度血腫的范圍。

應用三維影像融合技術，融合了第一次和第二次的CT數(shù)據(jù)并三維重建描記了第一次血腫的范圍（紅色區(qū)域）、第二次血腫的范圍（綠色區(qū)域）和第二次血腫中高密度血腫的范圍（深藍色區(qū)域），可以看到紅色血腫范圍完全包裹在藍色及藍色血腫范圍內。

手術中能不能設計鞘管的置入靶點在血腫紅色區(qū)域范圍內呢？如果按照這種理念手術治療，直奔主題，精準止血，是不是更加符合精準微創(chuàng)的理念呢？我想答案應該是肯定的！

術中選擇Kocher點為鞘管入顱點，銑去骨瓣

自制Endoport鞘管，12號腦室引流管穿刺定位減壓后，5ml鞘管鞘管預擴張后，置入10ml注射器鞘管，行內鏡手術操作。

術中...

骨瓣復位

術后8小時CT復查

高血壓腦出血的主要治療方法仍是手術，因此選擇合適的時機和合適的手術方法極為重要。適當及時的手術對于挽救患者的生命，降低神經(jīng)功能障礙的程度，降低復發(fā)率具有重要的現(xiàn)實意義。神經(jīng)外科界沒有關于何時以及如何操作的統(tǒng)一觀點和標準。發(fā)病后6～24h的小骨窗微創(chuàng)血腫清除術適合大多數(shù)高血壓腦出血患者，療效較佳。但不絕對，具體問題還要具體分析，要根據(jù)每個患者的實際情況制定個體化的治療方案，這樣才有助于降低致殘率、死亡率、復發(fā)率，改善患者的預后，提高生存質量。附：：注射器自制Endoport詳細過程1、備5ml，10ml注射器各一只、無菌橡膠醫(yī)用手套一只、神經(jīng)外科手術用骨蠟一包、直剪刀一把、七號絲線一根（上述材料手術器械臺上均可找到）。2、拔出10ml注射器內芯，用直剪刀把注射器前端剪去，留取的注射器筒前端盡量光整，避免毛刺。

3、注射器內芯的前端黑色的芯帽手都去掉，僅留白色的注射器拉桿備用

4、剪取滅菌手套的一根指套備用

5、以骨蠟在注射器推拉桿前端塑形呈圓錐狀，以便于推擠腦組織，建立Endoport內鏡通道，注射器外筒前端要用骨蠟涂抹，減少毛刺、摩擦，減少腦組織損傷。

6、成形后的簡便注射器內鏡Endoport通道

7、5ml注射器Endoport自制方法同上，5ml注射器通道主要用于預擴張通道（高手另論），而不是直接置入10ml通道，全程應持續(xù)沖水，盡量減少通道建立過程中工作通道與腦組織之間的摩擦，減少機械性副損傷。優(yōu)點：1、就地取材制作應用、方便、成本極低，對于初開展的沒有進齊耗材的科室可以應用；2、比注射器外筒+尿管氣囊更容易順利進入腦組織建立通道，因為尿管氣囊前端是圓形的。缺點：此種方法置入腦組織后，制作的管芯不易拔出；原因是拔出制作的管芯時，其實是一種負壓抽吸過程，會隨著管芯的拔出有血腫負壓抽吸出來，這就要求置入套筒定位準確，完全置入血腫腔。建議：透明的商品化的Endoport更加符合臨床需求，但價格更加親民化最好。神經(jīng)內鏡是神經(jīng)外科的重要工具、神經(jīng)內鏡的應用既是一種技術，更是一種微創(chuàng)手術理念。神經(jīng)內鏡具有光線足、視野清晰、多角度、抵近觀察、良好的自由度及可遠距離操作等優(yōu)點已在臨床中完美展現(xiàn)。神經(jīng)內鏡不僅是一種趨勢，更是一個時代?？剖疑窠?jīng)內鏡訓練室的建立基層醫(yī)院神經(jīng)外科隨著手術顯微設備、器械的應用，神經(jīng)外科手術逐漸微創(chuàng)化、可視化，大部分基層醫(yī)院已經(jīng)配備的顯微鏡進入顯微時代，但是神經(jīng)外科技術發(fā)展不斷前進，腦出血、垂體瘤等神經(jīng)內鏡下輔助治療正在普及，神經(jīng)內鏡治療的優(yōu)勢逐漸為廣大基層醫(yī)生接受，神經(jīng)內鏡設備的缺乏及訓練制約著大部分基層神經(jīng)外科的發(fā)展。如何在有限的條件下建立科室的內鏡訓練室，為以后更好地開展神經(jīng)內鏡下輔助手術打下堅實的基礎？1、提早著手培訓和訓練，掌握神經(jīng)內鏡應用方法，一旦條件成熟科室能立即開展相應手術；2、已有神經(jīng)內鏡的醫(yī)院，有限的手術不能滿足科室醫(yī)生臨床操作需要，還需要科室繼續(xù)進行培訓成熟后方能開展相應手術治療?，F(xiàn)推薦一種科室建立神經(jīng)內鏡訓練室的方法，在經(jīng)濟實惠的基礎上能方便的開展訓練工作，備簡單設備及器械均可開展內鏡訓練操作：

1、訓練用神經(jīng)內鏡一套（自帶顯、錄、抓拍功能，利用手機、電腦作為顯像系統(tǒng)）；

2、手機或科室臺式電腦、手提電腦一臺（個人或科室均有）；

3、抓取鉗、顯微鑷、顯微持針器、彎鉗、直鉗等均可，只要能夾取物品即可（科室或手術室均有，或借用）；

4、內鏡訓練套盒；

5、顯微訓練小動力；

6、立蛋器、青椒固定裝置；

7、青椒、綠豆、黃豆、雞蛋超市均有；

8、選配內鏡機械固定臂（替代產品）以上訓練用東西備齊操作，可比參加內鏡培訓班一天實操訓練，而且在科室可以隨時隨地的訓練，不受人員及時間限制，可重復性強。首先，訓練操作只有內鏡設備及成像系統(tǒng)不易得，醫(yī)院或科室購置需要層層申請，資金大至數(shù)十萬甚至上百萬，基層手術用的內鏡設備尚因各種原因不能及時購置，更不要說科室訓練用的設備；再者即便手術室已經(jīng)配齊神經(jīng)內鏡，也會被科室醫(yī)生當成“寶貝”一樣對待，不可能讓你拉到科室或者在手術室訓練操作；三是剛起步內鏡手術的科室，手術操作機會難得，僧多粥少，科室醫(yī)生操作機會少。難道科室建立神經(jīng)內鏡訓練室面臨困難重重，就沒有機會了嗎？現(xiàn)推薦搭建訓練神經(jīng)內鏡室系列，經(jīng)濟型、操作方便、可利用在科室或家里的碎片時間隨時隨地練習，為科室建立內鏡訓練室、更好的開展內鏡下手術治療打下堅實的基礎。訓練神經(jīng)內鏡推薦理由：1、4.5mm--5mm鏡頭，燈光可調亮度；2、USB、安卓接口，可連接電腦（筆記本、臺式）及手機；3、一鍵抓拍、錄像，保留學習資料，以便于復習對照，查找訓練的不足。4、配合小型磨鉆可訓練蛋殼磨除技術；5、內鏡下抓取黃豆（綠豆、小米），進行夾取訓練，適應神經(jīng)內鏡下操作，形成肌肉記憶。6、青椒仔不同層次內鏡下夾取訓練。7、可作為神經(jīng)內鏡培訓班學員人手一套的訓練器械。實際操作如下：4.5mm--5mm訓練內鏡（接近真實內鏡），可搭配手提、平板、臺式電腦及手機，端口插入連接后即可應用。

清晰度：手握內鏡鏡頭，照明、放大，清晰可見手部紋理

連接臺式電腦后的青椒仔夾取訓練（圖中夾取物品用的是顯微持針器）

連接手機后的青椒仔（清晰可見）（下兩圖為手機圖片）

下三圖為應用內鏡后青椒仔不同深度的立體電腦圖片

內鏡套盒操作時抓拍截圖（全景）

黃豆、綠豆特寫

小米特寫

訓練型神經(jīng)內鏡圖片（可直接連接手機、電腦，利用手機、電腦作為顯像系統(tǒng)）

連接手機或電腦操作時的光線（黑暗處的內鏡燈光）

用機械臂連接臺式電腦后操作示意圖

內鏡下夾持操作綠豆練習（電腦圖片里的顯微鑷子）

可作為外視鏡練習淺部顯微縫合及深部顯微縫合的訓練內鏡及多功能內鏡套盒

訓練內鏡下放大的黃豆，夾持操作訓練（黃豆下