呼吸衰竭與機械通氣課件

呼吸衰竭與機械通氣蘭大二院EICU1可編輯課件PPT呼吸衰竭（respiratoryfailure）系指由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能的嚴重障礙，使機體不能進行有效的氣體交換,導致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和相應的臨床表現(xiàn)的一種綜合癥。血氣分析：PaO2＜60mmHg及/PaCO2＞50mmHg2可編輯課件PPT呼吸衰竭的分類

1.如按病程可分為急性和慢性2.按病理可分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭3.按血氣改變可分為Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。4.根據(jù)病因可分成:泵衰竭即由于呼吸驅(qū)動力不足(呼吸運動中樞)或呼吸運動受限(周圍神經(jīng)麻痹，呼吸肌疲勞，胸廓畸形)引起呼吸衰竭稱泵衰竭；由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。5.按照呼吸功能不全側(cè)重程度又可將呼吸衰竭分成氧合衰竭和通氣衰竭如肺間質(zhì)病，肺炎等。ARDS主要表現(xiàn)氧合衰竭，而慢性阻塞性肺疾病則二者兼有之。3可編輯課件PPT呼吸衰竭的基本病因呼吸道病變肺組織病變肺血管病變胸廓胸膜病變神經(jīng)中樞及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患4可編輯課件PPT呼吸衰竭的誘因感染自發(fā)性氣胸接觸過敏物質(zhì)或誘發(fā)因素呼吸肌疲勞不合理氧療藥物應用不當水電解質(zhì)紊亂5可編輯課件PPT呼吸衰竭的發(fā)病機制肺通氣功能障礙換氣功能障礙氧耗量增加

6可編輯課件PPT肺通氣功能障礙通氣動力不足呼吸中樞疾患神經(jīng)傳導呼吸肌疾患通氣阻力增加阻塞性疾病胸肺順應性下降7可編輯課件PPT換氣功能障礙通氣血流比例失調(diào)V／Q＜0.8動靜脈分流增加V／Q＞0.8無效腔通氣彌散功能功能障礙凡能影響肺泡毛細血管膜面積、肺泡毛細血管床容積、彌散膜厚度及氣體與血紅蛋白結(jié)合的因素，均能影響彌散功能。8可編輯課件PPT氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸勞累和抽搐均可增加耗氧量。耗氧量增加導致混合靜脈血氧分壓下降，加重動-靜脈分流引起低氧血癥。9可編輯課件PPT呼吸衰竭的病理生理缺氧CO2潴留酸中毒10可編輯課件PPT缺氧病理生理對呼吸功能的影響對循環(huán)功能的影響對血液系統(tǒng)的影響對細胞代謝的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響11可編輯課件PPTC02潴留病理生理對呼吸系統(tǒng)的影響對循環(huán)的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響對酸堿平衡電解質(zhì)的影響對腎和胃腸道功能的影響12可編輯課件PPT呼吸衰竭的診斷癥狀呼吸癥狀；紫紺；神經(jīng)精神癥狀；心血管功能障礙；消化系統(tǒng)癥狀；腎臟并發(fā)癥；酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂體征實驗室檢查動脈血氣分析：PaO2﹤60mmHg及/或PaCO2﹥50mmHg13可編輯課件PPT呼吸衰竭的治療治療基礎疾病去除和控制誘發(fā)因素呼吸道管理和呼吸支持并發(fā)癥的處理全身支持治療14可編輯課件PPT呼吸功能支持-機械通氣治療機械通氣是一種人工替代的通氣手段，已普遍應用于各種原因引起的呼吸衰竭的治療和麻醉過程中。合理的應用機械通氣技術(shù)，可以有效地預防和治療呼吸衰竭，提高危重患者的搶救成功率。15可編輯課件PPT機械通氣的適應癥心腦肺復蘇通氣功能異常呼吸肌功能異常呼吸肌疲勞胸壁異常神經(jīng)肌肉病變呼吸驅(qū)動力下降氣道阻力增加或氣道阻塞氧合異常難治性低氧血癥需要PEEP呼吸做功明顯增加16可編輯課件PPT機械通氣的時機

項目

正常值機械通氣的指征1．潮氣量(VT)，ml/kg

5～8

<52．肺活量(VC)，ml/kg

65～75

<153.第一秒用力呼氣量(FEV1)，ml/kg

50～60<104.功能殘氣量(FRC)占預計值的百分比，(%)

80～100

<505.呼吸頻率(f),次/min

12～20

>3517可編輯課件PPT6.最大吸氣力(MIF)，cmH2O每分鐘通氣量(VE)，L/min

80～1005～6

<20>107.死腔百分比(VD/VT),%

25～40

>608.PaCO2,mmHg

36～44

>559.PaO2,mmHg

75～100

<50(吸空氣)10．肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2](mmHg),吸入100%氧

10～15

>35011.PaO2/吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2,mmHg)

350～450

<20012.右到左的肺內(nèi)分流(Qs/Qt),%

<5

>2018可編輯課件PPT機械通氣的禁忌癥低血容量性休克未補足前嚴重的肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸肺組織無功能大咯血時在氣道未通暢前支氣管胸膜瘺缺乏治療的基本知識或?qū)粑鼨C性能不了解19可編輯課件PPT機械通氣的目標生理目標維持適當?shù)姆闻萃?，根?jù)病情制定個體化通氣目標；改善和維持動脈氧合，提高氧輸送；維持和增加肺容積；減少呼吸肌做功，改善重要臟器氧供20可編輯課件PPT機械通氣的臨床目標糾正低氧血癥，改善肺泡通氣量，糾正組織缺氧糾正急性呼吸性酸中毒防止或改善肺不張防止和改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全性減少全身和心肌的氧耗降低顱內(nèi)壓、促進胸壁穩(wěn)定21可編輯課件PPT機械通氣模式分類按使用和應用類型分為：控制性機械通氣（controlmechanicalventilationCMV）輔助性機械通氣（assistantmechanicalventilationAMV）輔助-控制通氣按吸、呼氣相切換方式分為：PCV(壓力)；VCV(容量)；TCV（時間）；流量轉(zhuǎn)換按呼吸相壓力形式來分：間歇正壓通氣IPPV；間歇正負壓通氣IPNPV；持續(xù)氣道正壓CPAP；雙水平正壓通氣BiPAP；負壓通氣NPV22可編輯課件PPT按自主呼吸參與方式來分：自主呼吸和持續(xù)氣道正壓CPAP；持續(xù)指令通氣CMV；同步間歇指令通氣SIMV；指令分鐘通氣MMV；壓力支持通氣PSV；壓力釋放通氣PRV；容量支持通氣VCV；按呼吸頻率來分：常頻通氣NFV；低頻通氣LFV；高頻通氣HFV23可編輯課件PPT附加模式：呼吸末正壓通氣PEEP；吸氣末停頓；呼吸延長和呼吸末暫停；嘆息sign模式的聯(lián)合持續(xù)正壓通氣:PEEP和CMVSIMV+PSVCPAP+PSVSIMV+PSV24可編輯課件PPT機械通氣模式的選擇模式應用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV

25可編輯課件PPT脫離呼吸機的模式

模式使用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他9%--26可編輯課件PPT機械通氣模式的選擇指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸呼吸機的呼吸功患者的呼吸功27可編輯課件PPT常用呼吸機模式與功能間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilationIPPV）:在吸氣相呼吸機產(chǎn)生正壓將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣相有患者胸廓和肺的彈性回縮力產(chǎn)生呼氣，呼氣相壓力為0.適用于各種以通氣功能障礙28可編輯課件PPT間歇正負壓通氣（intermittentpositivenegativepressureventilationIPPV）吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣相呼氣閥打開同時，還產(chǎn)生負壓，幫助呼氣，促進肺內(nèi)氣體排出。應用不普遍29可編輯課件PPT持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressureCPAP）有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定水平的正壓，又可稱為自主呼吸基礎上的全周期正壓通氣。連接方式方式靈活，持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，吸氣省力，呼吸做功減少。只能用于自主呼吸存在且較為規(guī)則的患者。30可編輯課件PPT間歇指令、同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV)均是每分鐘內(nèi)按操作者在呼吸機上設置的呼吸參數(shù)，如頻率，流量，潮氣量，呼吸比等，給予患者指令呼吸。實質(zhì)上還是IPPV，能將IPPV與患者的自主呼吸很好的結(jié)合和協(xié)調(diào)，能在保證有效通氣的前提下，避免通氣不足和過度。脫機的訓練和過度31可編輯課件PPT壓力支持通氣（pressuresupprt

ventilationPSV）它是一種輔助通氣方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強患者的吸氣能力，增強吸氣幅度和吸入氣量。可以單獨使用也可以與其他通氣模式同時使用。適用于自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無明顯異常的患者。32可編輯課件PPT指令分鐘通氣（mandatoryminuteventilation,MMV）持續(xù)監(jiān)控患者的MV，如單位時間內(nèi)自主呼吸達到預設的MV，呼吸機不做指令通氣，只提供持續(xù)的正壓；如低于預設的MV，呼吸機自動通過指令通氣方式，增加MV。不妨礙和影響自主呼吸，脫機前準備更為安全。不適用于呼吸頻率過快的患者。33可編輯課件PPT容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）由患者自主吸氣觸發(fā)，呼吸機提供吸氣正壓支持，測定患者壓力-容量關(guān)系，根據(jù)設定潮氣量自動計算出下一次通氣所需要的吸氣壓力支持。呼吸機提供可調(diào)節(jié)性的PSV，保證潮氣量。適用于呼吸相對規(guī)則的患者。34可編輯課件PPT容量保證壓力支持（volumeassuredpressuresupport,VAPS）它將容量輔助通氣VAV與PSV很好的結(jié)合，呼吸機以容量切換為基礎，以PSV模式作為容量保證的途徑，即呼吸機將預設的VT輸送給患者后即轉(zhuǎn)為呼氣，能夠避免PSV中VT不能保證的缺點，患者無自主呼吸時，即轉(zhuǎn)為VCV模式。適用于肺力學改變，氣道阻力增大，順應性嚴重下降的患者。35可編輯課件PPT雙水平正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure,BIPAP）它是對單向CAPA模式的擴展，能夠?qū)Ω吆偷蛢蓚€壓力進行調(diào)節(jié)的通氣模式，且兩個壓力調(diào)節(jié)互不影響。實質(zhì)是兩個壓力水平和兩個時間設置下的CMV或AMV。BIPAP是將PCV和自主呼吸很好的結(jié)合。36可編輯課件PPT反比通氣（inverseratioventilation,IRV）是吸氣時間長于呼吸時間，吸/呼比大于1的通氣模式。延長吸氣時間有利于氣體的分布和彌散，糾正缺氧；縮短呼氣時間，減少二氧化碳排出，糾正過度的低碳酸血癥，即呼吸性堿中毒。高氣道壓時間延長，對循環(huán)影響增加。37可編輯課件PPT呼吸末正壓（positiveendexpiratorypressure,PEEP）呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不下降為0，仍保持一定的正壓水平。PEEP能夠防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，減低肺內(nèi)動靜脈分流，提高PaO2。最佳PEEP的選擇38可編輯課件PPT呼氣延長或延遲和呼吸末屏氣均是在呼氣口加阻力，使呼氣延長，但呼氣末壓力仍降為0的一種通氣功能。前者逐漸下降，后者暫時保持在一定水平。呼吸延長可減少小支氣管動態(tài)壓縮，減慢呼氣流速，有助于氣體呼出。39可編輯課件PPT嘆息（sigh）即指深吸氣，在每50-100個呼吸周期中，有1-3次相當于1.5-2倍VT的深吸氣。目的在于使那些易于萎陷的肺泡定時擴張膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張。40可編輯課件PPT機械通氣模式選擇同步和非同步模式吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的模式呼吸相壓力模式完全機械通氣和部分機械通氣41可編輯課件PPT機械通氣模式選擇的依據(jù)根據(jù)呼吸衰竭發(fā)生的病理生理通氣動力不足呼吸中樞抑制呼吸肌力減退通氣負荷過重氣道阻力增加胸肺順應性下降換氣損害根據(jù)病情的變化根據(jù)并發(fā)癥42可編輯課件PPT呼吸機工作參數(shù)的設置自主RR12-15次／分潮氣量5-8ml／kg分鐘通氣量Vt×RRI:E1:1.5-2吸氣壓力PEEP觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)設置在-0.5～-2.0cmH20；流速觸發(fā)1～3L/minFiO243可編輯課件PPT呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)動脈血氣指標的分析心功能和血流動力學狀況肺組織氣壓傷44可編輯課件PPT無創(chuàng)機械通氣1928：鐵肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s－：神經(jīng)肌肉疾病1980s早期：CPAP治療OSA1980s后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭45可編輯課件PPT無創(chuàng)正壓機械通氣的優(yōu)點無需插管(避免相應的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機46可編輯課件PPT47可編輯課件PPT有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣

應用指征的對比有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好48可編輯課件PPT無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流動力學不穩(wěn)定嚴重腦部疾病等

上氣道固定阻塞

嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔誤吸可能性高（氣道保護能力差）氣道分泌物多/排痰障礙

面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形49可編輯課件PPT呼吸機臨床應用常見并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎接受呼吸機治療的時間患者本身的因素咳嗽和排痰能力胃腸道反流和誤吸機體抵抗力下降光譜抗生素應用醫(yī)源性因素

呼吸機相關(guān)性肺損傷氣壓傷氣胸皮下和縱膈氣腫容量傷生物傷切割和剪切傷50可編輯課件PPT通氣過度通氣不足