《d病歷書寫規(guī)范》課件

病歷書寫基本規(guī)范平頂山市第一人民醫(yī)院1可整理ppt基本要求

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過3處或累計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫

2可整理ppt基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員禁止書寫病歷，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，例：08:15,13:20。3可整理ppt病案首頁(yè)書寫要求

單獨(dú)再講4可整理ppt修改病歷 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。（指在病歷修改完成后，詳見問題答疑部分）5可整理ppt 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開，寫成2010.7.1。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。

(二)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書寫為08：30。

入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。6可整理ppt病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號(hào)等）；每一相同內(nèi)容從起始頁(yè)頁(yè)腳開始，居中標(biāo)注頁(yè)碼，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第1、2、……

頁(yè)，入院記錄第1、2、……

頁(yè)等。7可整理ppt門急診病歷門（急）診手冊(cè)或門診病歷中，對(duì)疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。不能明確診斷者寫：某某原因待查法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情況。8可整理ppt

入觀察室記錄書寫內(nèi)容：

(一)一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號(hào)、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時(shí)間、觀察床位號(hào)、急診留住觀察病歷號(hào)等。 (二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。 (三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果）。 (四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。

(一)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。 (二)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)記錄查房?jī)?nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。 (三)留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。 (四)病危、病重，或特殊診療時(shí)，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。 (五)出觀察室需有記錄。留觀時(shí)間不超過48小時(shí)。9可整理ppt住院病歷書寫內(nèi)容及要求

入院記錄再次或多次入院記錄首次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄要求24小時(shí)內(nèi)完成10可整理ppt首次入院記錄入院記錄：入院情況分為一般、急診、危重病程記錄特殊記錄知情同意書檢驗(yàn)和檢查單醫(yī)囑護(hù)理記錄首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)后（首次）記錄術(shù)前討論麻醉記錄死亡（疑難）病例討論記錄搶救記錄、會(huì)診記錄手術(shù)安全核查（清點(diǎn)）記錄臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑麻醉醫(yī)囑11可整理ppt首次入院記錄病史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史相關(guān)病史既往史個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史家族史12可整理ppt平頂山市第一人民醫(yī)院

入院記錄科別病房床號(hào)床住院號(hào)科入院記錄（第次）過敏史：姓名：性別：年齡：歲籍貫：省市縣職業(yè)：婚配：民族：入院時(shí)間年月日時(shí)分住址：郵政編碼：病史采集時(shí)間年月日時(shí)分身份證明號(hào)：工作單位：聯(lián)系電話：聯(lián)系人姓名：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話：病史陳述者：入院時(shí)情況：主訴：13可整理ppt書寫注意事項(xiàng)姓名與身份證一致年齡記錄

10歲以上者記錄為歲1月以內(nèi)者記錄至天1歲以內(nèi)記錄至月或幾個(gè)月另幾天10歲以內(nèi)記錄至歲或幾歲另幾個(gè)月入院和病史采集時(shí)間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘14可整理ppt主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。書寫內(nèi)容未確診或已確診再次出現(xiàn)癥狀時(shí)，記錄主要痛苦和時(shí)間。例：發(fā)熱、咳嗽、咯血一周無癥狀的患者記錄其住院的原因例：體檢胸部透視發(fā)現(xiàn)肺部陰影三天

已確診經(jīng)治療癥狀消失需多次住院治療時(shí)、記錄確診疾病和時(shí)間及治療的次數(shù)。例：確診右肺上葉鱗癌3個(gè)月，行第3次化療15可整理ppt現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。16可整理ppt現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、

起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。17可整理ppt現(xiàn)病史發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

18可整理ppt相關(guān)病史

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。19可整理ppt相關(guān)病史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹、(子女三代)健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。20可整理ppt體格檢查

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。21可整理ppt輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。22可整理ppt輔助檢查書寫要求記錄主要的檢查項(xiàng)目、檢查日期及結(jié)果其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查寫明該機(jī)構(gòu)名稱注意對(duì)原始檢查資料的描述和動(dòng)態(tài)變化情況不要僅寫出檢查結(jié)論。23可整理ppt初步診斷（位于中線偏右側(cè)書寫）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（靠右側(cè)）24可整理ppt初步診斷（√）存在缺陷仍然書寫“入院診斷”或“入院初步診斷”（×

）無需書寫病歷摘要25可整理ppt再次或多次入院記錄

(相關(guān)病史)是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。相關(guān)病史中除重要者外可寫見上次住院病歷26可整理ppt不足24小時(shí)出入院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。27可整理ppt病程記錄

指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。28可整理ppt首次病程記錄

由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。具體到分鐘。29可整理ppt2010年3月1日9：00首次病程記錄示例

患者張三，男，60歲，河南林縣人，農(nóng)民，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余于2010年3月1日8：30入院。病例特點(diǎn)：（1）老年患者男性，農(nóng)民。反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。（2）體格檢查：T37.8℃P92次/分R24次/分BP170/90mmHg心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。（3）輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。根據(jù)病例特點(diǎn)

初步診斷風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。診斷依據(jù)：---------

30可整理ppt鑒別診斷：病人肝脾腫大、腹水、黃疸應(yīng)與肝炎、血吸蟲病相鑒別，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃：1．查血沉、抗O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2．超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3。強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。4、注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。31可整理ppt日常病程記錄

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間2010年3月1日9：00，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。32可整理ppt日常記錄書寫要求手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。每段末端同行應(yīng)有記錄醫(yī)師簽名如剩余空隙不夠簽名時(shí)可另起一行在末端簽名出院當(dāng)日應(yīng)有病程記錄33可整理ppt 日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，確定診斷時(shí)間，診療依據(jù)和治療效果，會(huì)診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗(yàn)）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標(biāo)的變化，臨床病情變化與處理方法等。

告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。

術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。34可整理ppt上級(jí)醫(yī)師查房記錄

上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄”。（張三主治醫(yī)師查房記錄）35可整理ppt疑難病例討論記錄

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。36可整理ppt術(shù)前（疑難病例）（死亡病例）討論記錄患者××××性××歲

討論日期2009年10月11日

討論地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人：xxx

參加人員×××××××××××××××××××××××××××

xxx病情介紹××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

張三主治醫(yī)師

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××李四副主任醫(yī)師

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

綜合意見

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

主治醫(yī)師

×××

住院醫(yī)師

×××37可整理ppt交(接)班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。38可整理ppt2009年10月11日

13：15

交（接）班記錄患者姓名×××性別×年齡××以“xxxxxxx”為主訴于xx月xx日入院，入院診斷××××××××××××××××××××××××××診療經(jīng)過××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前情況××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前診斷××××××××××××交（接）班注意事項(xiàng)或接班后診療計(jì)劃×××××××××××主治醫(yī)師李四

住院醫(yī)師

張三

39可整理ppt轉(zhuǎn)科記錄

書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：詳見書寫規(guī)范。40可整理ppt階段小結(jié)

書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“階段小結(jié)”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，內(nèi)容詳見書寫規(guī)范。交(接)班記錄、

轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。41可整理ppt搶救記錄

記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。

書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。42可整理ppt死亡情況記錄死亡情況記錄是死亡后6小時(shí)內(nèi)記錄搶救的經(jīng)過和確認(rèn)死亡的證據(jù)（重點(diǎn)）死亡情況記錄內(nèi)容包括病情變化和上級(jí)醫(yī)師指示或指導(dǎo)搶救情況對(duì)病人家屬的病情告知搶救措施和搶救時(shí)間死亡診斷和死亡直接原因記錄醫(yī)師簽名并冠職稱43可整理ppt死亡病例討論記錄（具體見書寫規(guī)范）是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、

主持人小結(jié)意見、

記錄者的簽名等。（討論小結(jié)的意見寫入病程記錄中）44可整理ppt疑難病例討論記錄（具體見書寫規(guī)范）應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。每月至少討論2次書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成45可整理ppt術(shù)前（疑難病例）（死亡病例）討論記錄患者××××性××歲

討論日期2009年10月11日

討論地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人：xxx

參加人員×××主任醫(yī)師

×××主治醫(yī)師

×××××××××××××××××××××

病情介紹××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

×××主治醫(yī)師

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

×××副主任醫(yī)師

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

綜合意見

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

主治醫(yī)師

×××

住院醫(yī)師

×××46可整理ppt有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄寫在病程記錄中。內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁(yè)書寫。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。47可整理ppt有創(chuàng)診療操作記錄

內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。48可整理ppt會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)

是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。49可整理ppt術(shù)前小結(jié)

術(shù)前小結(jié)指在是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。50可整理ppt術(shù)前討論記錄

是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等 病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。51可整理ppt麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。52可整理ppt麻醉記錄

是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。53可整理ppt手術(shù)記錄

是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。54可整理ppt手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。55可整理ppt手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等56可整理ppt術(shù)后首次病程記錄（不是術(shù)后記錄）

術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“術(shù)后首次病程記錄”。57可整理ppt會(huì)診記錄 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況。手術(shù)安全核查記錄（見書寫規(guī)范）58可整理ppt麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。59可整理ppt手術(shù)同意書

是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。60可整理ppt

麻醉同意書

是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。61可整理ppt輸血治療知情同意書

是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否

同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。62可整理ppt特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。63可整理ppt出院記錄記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

出、入院診斷有差異時(shí)，應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。64可整理ppt醫(yī)囑

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療記錄醫(yī)囑。一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。65可整理ppt長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑格式：改版醫(yī)囑內(nèi)容順序： 1、護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；2、護(hù)理級(jí)別；3、飲食；4、體位；5、其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；6、病?；虿≈?；7、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；8、一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；9、治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；10、出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接在停止欄內(nèi)書寫時(shí)間。66可整理ppt重整醫(yī)囑

重整醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時(shí)間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑。67可整理ppt重開醫(yī)囑 指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單。

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