病理生理學-肝性腦病課件

肝性腦病1可編輯課件PPT

一概念、分類與分期1、概念：肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的神經(jīng)精神綜合征。臨床上以反復發(fā)作的木僵和昏迷為主要表現(xiàn)。雖然習慣上將肝昏迷與肝性腦病視為等同。但部分肝性腦病患者可終身不發(fā)生昏迷，因而采用肝性腦病這一名稱更準確。2可編輯課件PPT2、分類內(nèi)源性肝性腦?。菏侵钢匕Y病毒性肝炎或嚴重急性肝中毒時，肝細胞廣泛壞死而發(fā)生的腦病，此型呈急性發(fā)作，常無明顯誘因，血氨可不升高，很快進入昏迷。外源性肝性腦?。菏侵咐^發(fā)于肝硬化或嚴重門-體循環(huán)分流的腦病，又稱之為門-體型肝性腦病。此型常有明顯誘因，血氨多數(shù)升高，臨床上以反復發(fā)作性木僵和昏迷為主要表現(xiàn)。3可編輯課件PPT3、分期一期（前驅期）：輕微的神經(jīng)精神癥狀，欣快、反應遲鈍等。二期（昏迷前期）：行為異常、嗜睡、定向力障礙、理解力減退、睡眠倒錯三期（昏睡期）：明顯的精神錯亂、昏睡四期（昏迷期）：昏迷4可編輯課件PPT二肝性腦病的發(fā)病機制（一）氨中毒學說基本論點：各種原因引起血氨產(chǎn)生增加，而肝臟對氨的清除減少，導致血氨升高，增高的血氨透過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙。這就是氨中毒學說的基本論點。起源：（1）門體分流術后的狗攝入肉食（2）肝硬化病人攝入高蛋白食物正常人的血氨不超過59μmmol/L（100μg/dl)5可編輯課件PPT①肝硬化→上消化道出血→腸道細菌產(chǎn)氨↑②肝硬化→胃腸淤血→細菌滋生→產(chǎn)氨↑③嚴重肝病→肝腎綜合征→氮質血癥→尿素彌散入腸腔→尿素酶作用下產(chǎn)氨④肝性腦病患者初期躁動不安→肌肉活動增強→肌肉中的腺苷酸分解代謝過程中產(chǎn)氨↑1、血氨升高的原因（1）氨清除不足:鳥氨酸循環(huán)障礙（2）氨產(chǎn)生增多6可編輯課件PPT2、氨對腦組織的毒性作用（1）干擾腦細胞的能量代謝①氨抑制丙酮酸氧化反應，使乙酰輔酶A生成減少，ATP生成↓②NH3+α-酮戊二酸→谷氨酸，消耗了大量α-酮戊二酸↓，ATP生成↓③NH3+α-酮戊二酸→谷氨酸的過程中消耗大量NADH,妨礙呼吸鏈的遞氫過程→ATP生成↓④谷氨酸谷氨進一步反應生成谷氨酰胺的過程中消耗大量ATP。7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質發(fā)生改變表現(xiàn)為興奮性神經(jīng)遞質（谷氨酸、乙酰膽堿）減少，而抑制性神經(jīng)遞質（谷氨酰胺、γ-氨基丁酸）增多。氨＋谷氨酸谷氨酰胺膽堿＋乙酰輔酶A乙酰膽堿谷氨酸γ-氨基丁酸琥珀酸9可編輯課件PPT（3）對神經(jīng)細胞膜的抑制作用氨抑制Na+-K+-ATP酶活性，使神經(jīng)細胞膜內(nèi)外離子分布異常，從而干擾神經(jīng)沖動的傳導。（4）NH3刺激大腦邊緣系統(tǒng)氨可以使大腦邊緣系統(tǒng)的海馬、杏仁核呈興奮狀態(tài)，這可能與肝性腦病時的性格改變和精神失常有關。（5）高血氨刺激胰高血糖素分泌10可編輯課件PPT氨中毒學說存在的不足：①20％肝性腦病患者血氨是正常的。②有些患者昏迷初期血氨明顯↑，但經(jīng)過處理使血氨降至正常水平后，昏迷的程度和腦電圖改變卻無好轉③爆發(fā)性肝炎引起的腦病患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關性，降低血氨的治療措施常常無效。11可編輯課件PPT（二）假性神經(jīng)遞質學說基本論點：肝功能障礙時，體內(nèi)產(chǎn)生了一系列與正常神經(jīng)遞質結構相似而功效甚微的假性神經(jīng)遞質，蓄積于腦干網(wǎng)狀結構的神經(jīng)突觸部位，并競爭性地取代正常神經(jīng)遞質，使神經(jīng)沖動地傳導發(fā)生障礙。假性神經(jīng)遞質（falseneurotransmitter):是一類與正常神經(jīng)遞質結構相似而功效甚微的物質，可競爭性地取代正常神經(jīng)遞質，使神經(jīng)沖動的傳導發(fā)生障礙。12可編輯課件PPT腦干網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)對于維持大腦皮層的興奮性和保持人的覺醒狀態(tài)十分重要。假性神經(jīng)遞質可以取代其中的正常神經(jīng)遞質去甲腎上腺素和多巴胺，使大腦皮層由興奮轉為抑制。若錐體外系的正常神經(jīng)遞質被假性神經(jīng)遞質取代，就可以引起撲擊樣震顫。肝性腦病時的假性神經(jīng)遞質：苯乙醇胺羥苯乙醇胺13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT

假性神經(jīng)遞質生成增多的機制：食物蛋白在腸道分解產(chǎn)生的芳香族氨基酸腸道細菌脫羧酶胺類物質正常人門脈入肝單胺氧化酶清除肝臟疾患胺類物質（苯乙胺、酪胺）繞過肝臟進入體循環(huán)透過血腦屏障→腦組織假性神經(jīng)遞質非特異性β－羥化酶15可編輯課件PPT

（三）血漿氨基酸失衡學說主要論點：當肝功能嚴重損害時，人體氨基酸代謝發(fā)生異常，主要是血中支鏈氨基酸含量減少，芳香族氨基酸含量增加，芳香族氨基酸大量透過血腦屏障進入腦組織，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質代謝發(fā)生紊亂。支鏈氨基酸(BCAA)：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸。16可編輯課件PPT1、氨基酸失衡的原因肝功能不全時，胰島素和胰高血糖素在肝臟滅活減少。血中胰島素↑→促進肌肉和脂肪組織攝取和利用支鏈AA血中胰高血糖↑→促進蛋白質分解→產(chǎn)生大量芳香族AA2、氨基酸失衡引起腦病的機制17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT血漿氨基酸失衡學說存在的疑點：①在動物實驗中，使腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質去甲腎上腺素和多巴胺含量減少，動物仍然清醒。給動物腦室內(nèi)灌注大量羥苯乙醇胺，動物未見昏迷②有人對不同原因所致肝病患者進行BCAA/AAA測定，結果發(fā)現(xiàn)不管有無腦病比值均明顯降低，因而認為BCAA/AAA比值的降低并非肝性腦病的原因，而是肝損傷的結果。③有臨床資料表明，給肝性腦病患者補充支鏈氨基酸，糾正血漿氨基酸失衡，但腦病往往無明顯好轉。19可編輯課件PPT（四）GABA學說主要論點：肝功能障礙時，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA含量升高，透過血腦屏障進入腦組織，使突觸后膜GABA受體增加并與之結合，神經(jīng)細胞外氯離子內(nèi)流，神經(jīng)元呈超極化阻滯狀態(tài)，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。腸源性GABA:大腸桿菌、脆弱類桿菌等可合成大量GABA，稱為腸源性GABA。肝功能正常時，腸源性GABA在肝臟被清除，嚴重肝病時，腸源性GABA大量入血。20可編輯課件PPT（五）神經(jīng)毒質協(xié)同作用學說基本論點：肝臟疾患時，肝臟解毒功能障礙，多種毒性物質血中濃度升高，如氨、硫醇、短鏈脂肪酸、酚等，它們共同作用引起肝性腦病。硫醇是蛋氨酸和其他含硫氨基酸經(jīng)腸道細菌代謝而產(chǎn)生的一類含硫有毒化合物，主要包括甲硫醇和二甲硫醇。進入血腦屏障后，可抑制神經(jīng)細胞Na+-K+-ATP酶活性。21可編輯課件PPT短鏈脂肪酸是指4－10個碳原子的脂肪酸，如丁酸、戊酸、辛酸等。肝功能受損時，從腸道吸收的短鏈脂肪酸在肝臟分解代謝減弱，血中濃度升高，透過血腦屏障進入腦組織，一方面它可以干擾腦細胞Na+-K+-ATP酶活性，另一方面它可以與多巴胺等神經(jīng)遞質結合，干擾神經(jīng)沖動的傳導。酚類物質是芳香族氨基酸在腸道細菌作用下生成的，進入腦組織后可引起動物昏迷，其具體作用機制不清除。22可編輯課件PPT三肝性腦病的誘因肝硬化患者因食道和胃底靜脈曲張破裂引起上消化道出血是本病最常見的誘因。其機制：①上消化道出血使腸道細菌產(chǎn)氨增加②大量出血使腎血管收縮，腎臟泌尿功能張礙，尿素彌散進入腸腔增多，產(chǎn)氨增多③大失血引起低血壓和休克，導致腦組織缺血缺氧和血-腦屏障通透性升高。1、上消化道出血23可編輯課件PPT2、電解質和酸堿平衡紊亂（2）堿中毒時腎小管上皮細胞泌氨減少（1）堿中毒時，NH4+轉變成NH3增多堿中毒誘發(fā)肝性腦病的機制（3）堿中毒促進腸道中的NH3彌散入血3、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑誘發(fā)肝性腦病的機制①此類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有直接的抑制作用24可編輯課件PPT②肝功能障礙時，藥物的代謝清除減慢，容易導致蓄積和中毒感染誘發(fā)肝性腦病的機制：①組織蛋白分解增多，產(chǎn)氨增加，②微生物毒性產(chǎn)物加重肝損害③感染時，因體溫升高引起通氣過度，發(fā)生呼吸性堿中毒④感染使血腦屏障通透性增高4、感染25可編輯課件PPT5、攝入過量蛋白質或輸入大量庫存血7、利尿劑

誘發(fā)肝性腦病的機制：①引起低鉀性堿中毒，使血氨升高。②引起血容量減少，導致腎前性氮質血癥，尿素彌散進入腸腔增多，產(chǎn)氨增加。6、便秘機制：食物中的蛋白質在腸道中停留時間延長，在腸道細菌作用下產(chǎn)氨增多。26可編輯課件PPT四肝性腦病的防治原則1、積極治療原發(fā)性肝病，如肝炎、肝癌等。2、消除誘因：（1）嚴格限制蛋白質攝入量。開始數(shù)日禁食蛋白質?？裳a充一定量的必須氨基酸?；颊呱裰厩逍押罂芍鸩綌z入一定量的蛋白質，首選植物蛋白（芳香族AA含量低）（2）防止和治療上消化道出血27可編輯課件PPT（3）抗感染（4）禁用或慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，如果必須使用，用量通常以正常時的1/2-1/3為宜。（5）正確選用利尿劑，防止引起低鉀性堿中毒（6）慎重處理腹腔放液，避免一次性抽放大量腹水。（7）防治低血糖（8）防止便秘28可編輯課件PPT3、降低血氨（1）給予精氨酸增強精氨酸酶活性，促進尿素合成（2）使用弱酸性溶液灌腸當結腸內(nèi)pH值降至5.0時，不但不再從腸道吸收氨，反而可向腸道內(nèi)排氨，這種現(xiàn)象稱之為酸透析（3）乳果糖口服乳果糖后，由于其在小腸中不被分解，由結腸中的腸道桿菌將其分解為乳酸和醋酸，使腸道pH值降低，從而達到酸透析的目的。29可編輯課件P