頰癌舌頜頸聯(lián)合根治

頰癌舌頜頸聯(lián)合根治+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)頰癌舌頜頸聯(lián)合根治+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)手術(shù)名稱頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)；頰頜頸聯(lián)合清除術(shù)頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)；頰頜頸聯(lián)合清除術(shù)口腔科/口腔頜面部腫瘤手術(shù)/口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)/聯(lián)合根治術(shù)［返回［返回］ICD編碼25.4003［返回］適應(yīng)癥頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)適用于頰黏膜癌的原發(fā)灶范圍較廣,已累及頰肌（或皮膚）或下頜牙齦與頜骨，伴有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大，疑有或已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚有徹底切除可能者［返回禁忌癥1?原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶范圍過廣，已難以手術(shù)切凈者。2?已有遠處轉(zhuǎn)移者。3?癌腫晚期已出現(xiàn)惡病質(zhì)或心、肺、肝、腎重要臟器有嚴重功能障礙，難以承受根治性切除手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備［返回1?全身檢查包括血、尿、糞常規(guī)檢杳，心肺情況，肝腎功能等。如有高血壓、貧血或心、肺、肝、腎功能不良等，術(shù)前應(yīng)作必要的治療，盡量加以糾正和改善，以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。2?面、頸、胸部皮膚準(zhǔn)備。3?術(shù)前用藥按全身麻醉給予麻醉前用藥，并做好輸血、輸液準(zhǔn)備。4.潔牙。5?在健側(cè)上、下頜牙齒上預(yù)制頜間固定用裝置或預(yù)制斜面導(dǎo)板，以備術(shù)后應(yīng)用，防止下頜骨偏位。術(shù)中需作修復(fù)手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前設(shè)計好修復(fù)用的皮瓣或肌皮瓣。麻醉和體位［返回］一般采用氣管內(nèi)插管全麻。取仰臥位，肩背部墊小枕，使頭偏向?qū)?cè)并稍后仰。手術(shù)步驟［返回］1■頸淋巴清掃術(shù)先講行全頸淋巴清掃術(shù)。當(dāng)手術(shù)講行至頜下區(qū)時，暫不切斷下頜下緣處組織附麗。2.下唇、頦正中切口在下唇中線全層切開下唇及頦部軟組織，直達骨面，并使之與頸上部切口相連續(xù)（圖10.4.3.9.4-1）。

圖10,4,3,5,4-13■翻起唇頰組織瓣將唇頰組織瓣從骨面上剝離至口角部，顯露頰部病灶（圖10.4.3.9.4-2）?；?01.J.9.1-34■分離下頜骨內(nèi)側(cè)軟組織在頰部下頜骨下緣處切開骨膜，用骨膜剝離器伸入下頜體內(nèi)（舌）側(cè)，從骨面上將附麗于下頜骨的口底軟組織分離，并向上一直到舌側(cè)牙齦緣。5■鋸斷下頜骨

在頰癌前緣1.5cm處拔除一個下頜牙齒。在拔牙處用線鋸將下頜骨鋸斷。斷端出血處用骨蠟填塞止血（圖1043.9.4-3）。ffi10.4.3.9.4-S6■切除頰癌原發(fā)灶在癌瘤邊界處1.0cm以上作切口，切除頰部黏膜、黏膜下組織、頰肌及皮下組織。如癌腫已波及頰部皮膚者，此時應(yīng)將皮膚一并切除，形成洞穿性缺損（圖104394-4）。(HIfl,4,3.9.4-47■游離下頜骨升支沿下頜升支內(nèi)、外側(cè)面剝離，切斷其肌附麗及下牙槽神經(jīng)血管束，并予結(jié)扎（參閱“舌

頜頸聯(lián)合根治術(shù)”手術(shù)步驟）。8■去除頰頜頸聯(lián)合切除術(shù)標(biāo)本最后將頰部癌瘤、部分下頜骨、腮腺下極及頸清掃術(shù)的組織整塊切除（圖10.4.3.9.4-5）。9■缺損修復(fù)頰黏膜缺損可用中厚皮片游離移植?？p合結(jié)扎的縫線應(yīng)留長線，作包裹加壓用（圖10.4.394-6）。如頰部軟組織缺損較多，也可采用額瓣等區(qū)域皮瓣修復(fù)。如頰部皮膚也同時被切除，洞穿性缺損的修復(fù)應(yīng)考慮到口內(nèi)襯里和面部被覆的雙層修復(fù)?？捎脙蓚€帶蒂的區(qū)域皮瓣疊合修復(fù)，或在1個轉(zhuǎn)移的帶蒂皮瓣創(chuàng)面上植皮，以完成雙層修復(fù)（參閱“頰癌切除術(shù)及區(qū)域性皮瓣或游離皮瓣頰重建術(shù)”）。

10■關(guān)閉傷口先縫合下頜骨切除部的內(nèi)、外側(cè)肌肉和軟組織，消除無效腔。再將下唇皮瓣縫回原處。分層縫合、關(guān)閉頜下及頸部切口。在頜下及下頸部各安置一負壓引流用乳膠管（圖04394-7，10.4.3.9.4-8）。田10.4.3,9.4-TH104.3.9.4-8［返回］術(shù)中注意要點1?如原發(fā)癌瘤已累及上頜牙齦或上頜骨，應(yīng)同時擴大切除部分上頜骨。2?如原發(fā)癌尚未累及下頜骨，也可不切除該段下頜骨而保留下頜骨的連接性。即將腫瘤相應(yīng)部分的下頜骨骨膜及下頜骨體處板、嚼肌前緣的頜上淋巴結(jié)及面前靜脈和頜外動脈經(jīng)過處的組織一并切除。3.頰部洞穿性缺損時如無條件作立即修復(fù)術(shù)，可直接將皮膚與黏膜創(chuàng)緣相對縫合。術(shù)后處理［返回］頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)術(shù)后做如下處理：1?頜面部適當(dāng)加壓包扎對游離植皮者很重要，應(yīng)經(jīng)常檢查包扎情況，維持1周以上。2?如用皮瓣修復(fù)頰部缺損，術(shù)后應(yīng)經(jīng)常檢查皮瓣的顏色是否正常，有無皮瓣下血腫等。并發(fā)癥［返回］1■皮瓣壞死多與切口設(shè)計不當(dāng)、傷口感染和術(shù)前放療致血運不良有關(guān)。一旦傷口感染壞死發(fā)生，若處理不及時或處理不當(dāng)，常致創(chuàng)口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重后果。所以關(guān)鍵在于早預(yù)防和早處理。早預(yù)防：設(shè)計切口力求合理，防止血運不良,預(yù)防感染方法同前：早處理：發(fā)現(xiàn)皮膚感染、壞死，即應(yīng)加強換藥,控制感染，通暢引流,等壞死組織脫落，創(chuàng)面清潔后，以植皮或皮瓣修復(fù)的方法消滅創(chuàng)面。頸動脈裸露，需濕敷換藥，待肉芽組織生長并清潔后再以上述方法處理。2■迷走神經(jīng)損傷常因未充分游離頸血管鞘就切斷頸內(nèi)靜脈而誤傷。此時應(yīng)作立即吻合3■胸導(dǎo)管損傷左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)中，在解剖鎖骨上三角的內(nèi)下角時,易損傷胸導(dǎo)管,故應(yīng)特別仔細小心。如發(fā)現(xiàn)帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應(yīng)仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流液中有乳糜液，應(yīng)立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包扎，痿口可望愈合。若無效，則應(yīng)當(dāng)機立斷，打開傷口探查，找出痿口進行荷包縫合。4■大血管損傷頸內(nèi)靜脈損傷多在鎖骨上三角區(qū)處理其下端時發(fā)生，也可在處理其頸上段時發(fā)生。前者危險性較大，靜脈破裂或結(jié)扎線松脫，近心端血管內(nèi)產(chǎn)生負壓，可將空吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環(huán)障礙，甚至死亡。后者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發(fā)生危險。故在靜脈破裂或結(jié)扎線松脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾妥善結(jié)扎。預(yù)防這種嚴重情況的發(fā)生，關(guān)鍵在于嚴格遵守操作規(guī)程，一定要先雙重結(jié)扎其近（遠）心端后，再切斷靜脈，并再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內(nèi)靜脈下端或上端，其結(jié)扎切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于處理。同時，靜脈殘端部分不要游離，即使靜脈結(jié)扎線松脫，其殘端不致于因回縮而難以尋找。對術(shù)后的頸內(nèi)靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血,15?20d后可望靜脈封閉并止血。頸動脈破裂比較少見,多發(fā)生在術(shù)后傷口感染。皮瓣壞死脫落，創(chuàng)口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續(xù)發(fā)展，則會導(dǎo)致頸動脈破裂、大出血。繼而出現(xiàn)低血壓、出血性休克,此時結(jié)扎，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結(jié)扎。結(jié)扎頸總動脈或頸內(nèi)動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后傷口內(nèi)小血管出血，多因止血不徹底引起，表現(xiàn)為術(shù)后引流量過大，如24h引流量超過500ml，應(yīng)打開傷口，重新止血。5■面神經(jīng)下頜緣支損傷其主要原因包括：①切口沒有在下頜下緣下1.5cm的距離，而是偏高；②在翻瓣過程中，未在頸深筋膜淺層的深面進行，下頜緣支受到損傷；③在結(jié)扎頜外動脈和面前靜脈時未再一次檢查保護下頜緣支，結(jié)扎的部位不在下頜下緣的下方和內(nèi)方，而偏向外方，易于損傷。如為術(shù)中牽拉所致?lián)p傷，可以恢復(fù)。6■創(chuàng)腔內(nèi)出血及呼吸道梗阻一般在一側(cè)下頜骨切除術(shù)后不易產(chǎn)生呼吸道梗阻,但若有創(chuàng)腔內(nèi)出血，顏面部作了加壓包扎，致使口底、咽側(cè)因血腫而引起呼吸困難。這時應(yīng)作止血及引流處理，必要時需清除血腫或作氣管造口。對于難于控制的下頜升支內(nèi)側(cè)處出血，應(yīng)重新打開傷口探查止血，或在出血處填入止血海綿，再用長的碘仿紗條填塞止血。于術(shù)后10d、14d分次抽出碘仿紗條，效果較可靠。7■汀i關(guān)系錯亂一側(cè)下頜骨切除后，健側(cè)因肌肉牽拉而向內(nèi)傾斜移位。術(shù)后次日晨應(yīng)及時作頜間牽引，或戴斜面導(dǎo)板。8■腮腺涎液流入創(chuàng)腔主要原因是手術(shù)中誤傷了腮腺，未作處理，而形成內(nèi)痿。一是要將涎液從口內(nèi)或頜下部引流；二是加壓包扎，一般都可以治愈。若在一定時間內(nèi)仍未好轉(zhuǎn)，可考慮腮腺部放射線照射或手術(shù)封閉涎痿『返回［相關(guān)文獻［返回］頰癌舌頜頸聯(lián)合根治+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)［返回］適應(yīng)癥頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)話用于頰黏膜癌的原發(fā)灶范圍較廣,已累及頰?。ɑ蚱つw）或下頜牙齦與頜骨，伴有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大，疑有或已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚有徹底切除可能者『返回禁忌癥［返回］1?原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶范圍過廣，已難以手術(shù)切凈者。2?已有遠處轉(zhuǎn)移者。3?癌腫晚期已出現(xiàn)惡病質(zhì)或心、肺、肝、腎重要臟器有嚴重功能障礙，難以承受根治性切除手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備［返回1?全身檢查包括血、尿、糞常規(guī)檢查，心肺情況，肝腎功能等。如有高血壓、貧血或心、肺、肝、腎功能不良等，術(shù)前應(yīng)作必要的治療，盡量加以糾正和改善，以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。2?面、頸、胸部皮膚準(zhǔn)備。3?術(shù)前用藥按全身麻醉給予麻醉前用藥，并做好輸血、輸液準(zhǔn)備。4.潔牙。5?在健側(cè)上、下頜牙齒上預(yù)制頜間固定用裝置或預(yù)制斜面導(dǎo)板，以備術(shù)后應(yīng)用，防止下頜骨偏位。術(shù)中需作修復(fù)手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前設(shè)計好修復(fù)用的皮瓣或肌皮瓣。［返回麻醉和體位一般采用氣管內(nèi)插管全麻。取仰臥位，肩背部墊小枕，使頭偏向?qū)?cè)并稍后仰。手術(shù)步驟［返回1■頸淋巴清掃術(shù)先講行全頸淋巴清掃術(shù)。當(dāng)手術(shù)講行至頜下區(qū)時，暫不切斷下頜下緣處組織附麗。2.下唇、頦正中切口在下唇中線全層切開下唇及頦部軟組織，直達骨面，并使之與頸上部切口相連續(xù)（圖10.4.3.9.4-1）。

圖10,4,3,5,4-13■翻起唇頰組織瓣將唇頰組織瓣從骨面上剝離至口角部，顯露頰部病灶（圖10.4.3.9.4-2）。凰101.J.9.1-34■分離下頜骨內(nèi)側(cè)軟組織在頰部下頜骨下緣處切開骨膜，用骨膜剝離器伸入下頜體內(nèi)（舌）側(cè)，從骨面上將附麗于下頜骨的口底軟組織分離，并向上一直到舌側(cè)牙齦緣。5■鋸斷下頜骨

在頰癌前緣1.5cm處拔除一個下頜牙齒。在拔牙處用線鋸將下頜骨鋸斷。斷端出血處用骨蠟填塞止血（圖1043.9.4-3）。ffi10.4.3.9.4-S6■切除頰癌原發(fā)灶在癌瘤邊界處1.0cm以上作切口，切除頰部黏膜、黏膜下組織、頰肌及皮下組織。如癌腫已波及頰部皮膚者，此時應(yīng)將皮膚一并切除，形成洞穿性缺損（圖104394-4）。(HIfl,4,3.9.4-47■游離下頜骨升支沿下頜升支內(nèi)、外側(cè)面剝離，切斷其肌附麗及下牙槽神經(jīng)血管束，并予結(jié)扎（參閱“舌

頜頸聯(lián)合根治術(shù)”手術(shù)步驟）。8■去除頰頜頸聯(lián)合切除術(shù)標(biāo)本最后將頰部癌瘤、部分下頜骨、腮腺下極及頸清掃術(shù)的組織整塊切除（圖10.4.3.9.4-5）。9■缺損修復(fù)頰黏膜缺損可用中厚皮片游離移植?？p合結(jié)扎的縫線應(yīng)留長線，作包裹加壓用（圖10.4.394-6）。如頰部軟組織缺損較多，也可采用額瓣等區(qū)域皮瓣修復(fù)。如頰部皮膚也同時被切除，洞穿性缺損的修復(fù)應(yīng)考慮到口內(nèi)襯里和面部被覆的雙層修復(fù)。可用兩個帶蒂的區(qū)域皮瓣疊合修復(fù)，或在1個轉(zhuǎn)移的帶蒂皮瓣創(chuàng)面上植皮，以完成雙層修復(fù)（參閱“頰癌切除術(shù)及區(qū)域性皮瓣或游離皮瓣頰重建術(shù)”）。

10■關(guān)閉傷口先縫合下頜骨切除部的內(nèi)、外側(cè)肌肉和軟組織，消除無效腔。再將下唇皮瓣縫回原處。分層縫合、關(guān)閉頜下及頸部切口。在頜下及下頸部各安置一負壓引流用乳膠管（圖04394-7，10.4.3.9.4-8）。田10.4.3,9.4-TH104.3.9.4-8［返回］術(shù)中注意要點1?如原發(fā)癌瘤已累及上頜牙齦或上頜骨，應(yīng)同時擴大切除部分上頜骨。2?如原發(fā)癌尚未累及下頜骨，也可不切除該段下頜骨而保留下頜骨的連接性。即將腫瘤相應(yīng)部分的下頜骨骨膜及下頜骨體處板、嚼肌前緣的頜上淋巴結(jié)及面前靜脈和頜外動脈經(jīng)過處的組織一并切除。3.頰部洞穿性缺損時如無條件作立即修復(fù)術(shù)，可直接將皮膚與黏膜創(chuàng)緣相對縫合。術(shù)后處理［返回］頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)術(shù)后做如下處理：1?頜面部適當(dāng)加壓包扎對游離植皮者很重要，應(yīng)經(jīng)常檢查包扎情況，維持1周以上。2?如用皮瓣修復(fù)頰部缺損，術(shù)后應(yīng)經(jīng)常檢查皮瓣的顏色是否正常，有無皮瓣下血腫等。并發(fā)癥［返回］1■皮瓣壞死多與切口設(shè)計不當(dāng)、傷口感染和術(shù)前放療致血運不良有關(guān)。一旦傷口感染壞死發(fā)生，若處理不及時或處理不當(dāng)，常致創(chuàng)口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重后果。所以關(guān)鍵在于早預(yù)防和早處理。早預(yù)防：設(shè)計切口力求合理，防止血運不良,預(yù)防感染方法同前：早處理：發(fā)現(xiàn)皮膚感染、壞死，即應(yīng)加強換藥,控制感染，通暢引流,等壞死組織脫落，創(chuàng)面清潔后，以植皮或皮瓣修復(fù)的方法消滅創(chuàng)面。頸動脈裸露，需濕敷換藥，待肉芽組織生長并清潔后再以上述方法處理。2■迷走神經(jīng)損傷常因未充分游離頸血管鞘就切斷頸內(nèi)靜脈而誤傷。此時應(yīng)作立即吻合3■胸導(dǎo)管損傷左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)中，在解剖鎖骨上三角的內(nèi)下角時,易損傷胸導(dǎo)管,故應(yīng)特別仔細小心。如發(fā)現(xiàn)帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應(yīng)仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流液中有乳糜液，應(yīng)立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包扎，痿口可望愈合。若無效，則應(yīng)當(dāng)機立斷，打開傷口探查，找出痿口進行荷包縫合。4■大血管損傷頸內(nèi)靜脈損傷多在鎖骨上三角區(qū)處理其下端時發(fā)生，也可在處理其頸上段時發(fā)生。前者危險性較大，靜脈破裂或結(jié)扎線松脫，近心端血管內(nèi)產(chǎn)生負壓，可將空吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環(huán)障礙，甚至死亡。后者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發(fā)生危險。故在靜脈破裂或結(jié)扎線松脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾妥善結(jié)扎。預(yù)防這種嚴重情況的發(fā)生，關(guān)鍵在于嚴格遵守操作規(guī)程，一定要先雙重結(jié)扎其近（遠）心端后，再切斷靜脈，并再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內(nèi)靜脈下端或上端，其結(jié)扎切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于處理。同時，靜脈殘端部分不要游離，即使靜脈結(jié)扎線松脫，其殘端不致于因回縮而難以尋找。對術(shù)后的頸內(nèi)靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血,15?20d后可望靜脈封閉并止血。頸動脈破裂比較少見,多發(fā)生在術(shù)后傷口感染。皮瓣壞死脫落，創(chuàng)口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續(xù)發(fā)展，則會導(dǎo)致頸動脈破裂、大