血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的應(yīng)用

血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的運用消化內(nèi)科李迎光2021.05.03Why?腹水是一種可以由多種病因引起的臨床常見病癥。由于腹水構(gòu)成的病因較多，機制復(fù)雜，其臨床診斷不斷是研討的熱點。腹水定義腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多〔大于200ml〕?！采硇螤钕?，腹腔液<50ml)腹水常見病因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等血管內(nèi)外液體交換〔平衡〕1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細血管內(nèi)的力量是有效膠體浸透壓；3.淋巴回流腹水構(gòu)成機制傳統(tǒng)腹水分類---滲出液、漏出液以腹水總蛋白〔AFTP〕作為主要判別目的。AFTP>25g/L為滲出液，提示腹膜炎癥、結(jié)核或惡性腫瘤等。AFTP<25g/L為漏出液，提示肝硬化及血管性、心源性靜水壓升高等。漏出液與滲出液構(gòu)成機制漏出液滲出液原因非炎癥所致：肝硬化、心衰、腎衰炎癥、腫瘤、理化刺激外觀淡黃色，漿液性不一定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微混多混濁比重<1.018>1.018自凝不自凝自凝粘蛋白定性－＋蛋白定量<25g/L>30g/L經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較漏出液滲出液腹水蛋白/血清蛋白<0.5>0.5LDH<200u/L>200u/L腹水LDH/血清LDH<0.6>0.6葡萄糖定量與血糖接近低于血糖細胞計數(shù)<100×106/L>500×106/L細胞分類以淋巴細胞和間皮細胞為主中性?；蛄馨图毎麨橹骷毦鷮W(xué)檢查－可能找到病原菌AFTP鑒別腹水滲漏出液的準確性較低腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進展病因診斷，其準確率僅56%~76%。1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條規(guī)范：1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔積液LDH>200U/LLight規(guī)范對于判別滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但假設(shè)將這個規(guī)范套用到腹腔積液中，其準確率只需不到60%。AFTP鑒別腹水的準確性較低的緣由易受多種要素的影響：Hoefs研討發(fā)現(xiàn)：腹水總蛋白量與三個互不相關(guān)的變量有關(guān)：血潔白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力，任何一個要素均可影響AFTP。單純根據(jù)AFTP區(qū)別滲、漏出液，其準確性往往無法令人稱心部分漏出性腹水出現(xiàn)相對高的AFTP：血潔白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、縮窄性心包炎等。部分滲出性腹水出現(xiàn)相對低的AFTP：滲出性腹水合并嚴重低蛋白血癥。許多感染性、癌性AFTP在漏出液范圍。2種或2種以上病因?qū)е碌幕旌闲愿顾?，無法經(jīng)過AFTP進展正確劃分。AFTP受治療影響大，如輸白蛋白及運用利尿劑均可使AFTP升高。腹水的病因診斷不斷是臨床上的難題！血清腹水白蛋白梯度SAAG概念的提出1978年，Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度SAAG的概念：血清腹水白蛋白梯度SAAG,是指血潔白蛋白與同日內(nèi)測的腹水白蛋白之間的差值，即：SAAG=血潔白蛋白-腹水白蛋白(單位g/L〕該目的與門靜脈壓力呈正相關(guān)，能較真實的反映門靜脈壓力，提高腹水診斷的準確性。根據(jù)SAAG的值將腹水分為兩類：SAAG≥11〔g/L〕：高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓；SAAG<11〔g/L〕：低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水。SAAG的實際根底

血管內(nèi)外液體交換〔平衡〕1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細血管內(nèi)的力量是有效膠體浸透壓；3.淋巴回流

門靜脈毛細血管壓腹水膠體浸透壓血漿膠體浸透壓腹腔流體靜水壓SAAG的實際根底血管內(nèi)液與血管外液動態(tài)平衡時：血管內(nèi)液外流的力=血管外液內(nèi)流的力門靜脈毛細血管壓+腹水膠體浸透壓=血漿膠體浸透壓+腹腔流體靜水壓門靜脈毛細血管壓-腹腔流體靜水壓=血漿膠體浸透壓-腹水膠體浸透壓平衡的初始動力是門靜脈毛細血管壓。血管Starling實際：維持血管內(nèi)液與血管外液動態(tài)平衡需Starling力，即由血管內(nèi)外靜水壓和膠體浸透壓所構(gòu)成的一種綜合平衡力。Starling力受某些要素影響致平衡破壞，引起細胞外液增多。SAAG的實際根底Starling提出：水腫液的蛋白含量可表達該水腫液的浸透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細血管之間靜水壓梯度。按照Starling的實際，門脈高壓時，血管內(nèi)和腹腔流體靜水壓差增大，驅(qū)動液體從毛細血管進入腹腔。為建立新的平衡，血漿與腹水膠體浸透壓之差增大。白蛋白是構(gòu)成血清與腹水浸透壓的最主要成分。故血管內(nèi)外的白蛋白梯度SAAG可間接反映靜水壓差，即門靜脈壓力。SAAG的實際根底Hoefs的研討驗證了此實際，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)〔r=0.73，P〈0.0001〕。SAAG越高，闡明門脈壓就越高。Rector等采用門靜脈穿刺和肝靜脈插管法測定肝硬化患者的門靜脈壓力，證明門靜脈壓力與SAAG極為相關(guān)。20世紀90年代Runyon提出采用SAAG≥11g/L、＜11g/L為高、低梯度腹水的分類，替代傳統(tǒng)的漏出液及滲出液分類概念。以腹水的SAAG分類為鑒別規(guī)范的常見疾病按SAAG對腹水的分類1、肝源性（肝硬化、酒精性肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、肝癌）2、心源性（右心衰、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎）3、肝靜脈或下腔靜脈阻塞（布-加綜合征、肝小靜脈閉鎖?。?、門靜脈栓塞（血栓、瘤栓等）5、甲狀腺功能減退癥（粘液性水腫）1、結(jié)核性腹膜炎2、腫瘤性（腹部器官、盆腔、腹膜間皮瘤及轉(zhuǎn)移瘤）3、結(jié)締組織病引起的漿膜炎4、胰源性5、腎源性（腎病綜合征）6、化學(xué)性腹膜炎（創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液、淋巴液和腸液漏入腹腔形成腹水）高梯度腹水(門脈高壓性腹水〕低梯度腹水非門脈高壓性腹水(≥11g/L)(＜11g/L)SAAG測定的本卷須知1、血清和腹水標本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時；2、低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減??；3、腹水脂質(zhì)能夠影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水能夠出現(xiàn)假的高值；4、當SAAG在臨界值〔11g/L〕左右時，有時需求反復(fù)測定確認測定值；5、球蛋白也是血清浸透壓的組成部分,對SAAG可呵斥影響。球蛋白30～50ｇ/Ｌ：SAAG可較準確地反映浸透壓梯度及門脈壓力。球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ：需運用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才干正確反映門脈壓力。公式為：cSAAG=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×SAAG。肝小靜脈閉塞綜合征SAAG11g/L病史、肝功檢驗B超、血管彩超門脈高壓征區(qū)域性門脈高壓病史、肝-頸回流征〔+〕肘靜脈壓、超聲心動圖代謝甲狀腺功能肝硬化肝炎肝癌胰腺炎胰腺癌血管造影布-加綜合征肝穿刺心衰縮窄性心包炎粘液性水腫根據(jù)SAAG分類的腹水診斷流程SAAG<11g/L腹水淀粉酶病史、尿蛋白腎病綜合征胰性腹水腹水常規(guī)、病理細菌培育、LDH腹水乳糜實驗、TG乳糜腹水細菌感染自發(fā)性繼發(fā)性找耐酸桿菌分支桿菌培育、結(jié)核菌PCR實驗性抗結(jié)核治療>3W腹腔鏡CT/BUS/MRIGI造影/內(nèi)鏡腫瘤標志物〔-〕〔+〕結(jié)核性腹膜炎腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤間皮瘤本身免疫病血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床運用價值的研討

研討目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差別。比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率的差別。各目的對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率研討結(jié)果〔1〕以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出目的診斷的準確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%各目的對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率研討結(jié)果〔2〕診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他目的均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較SAAG無差別討論〔1〕國內(nèi)外其他學(xué)者對SAAG的研討，所得結(jié)果與本研討相一致SAAG診斷腹水病因的準確率文獻報道92-100%本研討結(jié)果95%以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種要素影響，不能準確反映腹水的病因。討論〔2〕肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎時，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細菌性腹膜