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惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常
識(shí)別與急診處理惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常定義及分類定義:能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類:快速型心律失常嚴(yán)重的緩慢型心律失常
惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理快速型心律失常持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢型心律失常惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理心電圖:3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn);QRS寬大畸形,時(shí)間≧0.12″,有繼發(fā)性ST-T改變;心室率通常為100~250次/分,整齊;房室分離;心室?jiàn)Z獲和室性融合波;通常發(fā)作突然開(kāi)始
室性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理心室撲動(dòng)
心室顫動(dòng)1.QRS及ST-T無(wú)從分辨2.室撲,勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng),頻率約150~250bpm3.室顫,混亂波動(dòng),頻率約250~500bpm惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理室撲、室顫1.QRS及ST-T無(wú)從分辨2.室撲,勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng),頻率約150~250bpm3.室顫,混亂波動(dòng),頻率約250~500bpm惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則,常達(dá)200bpm以上,QRS波群寬大畸形惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理室性心動(dòng)過(guò)速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^(guò)快(>230次/分)的持續(xù)性單形性室速惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理單形性室速惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3~10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn);2.發(fā)作時(shí)QRS頻率160~
280bpm;3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理Brugada方案流程圖1胸導(dǎo)無(wú)RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)
VT符合圖形特征
VTSVT伴差傳流程圖2V4--V6負(fù)向波為主
VTV2-V6有qR形
VT房室脫節(jié)
VTART注:紅色為“是”綠色為“否”室性心動(dòng)過(guò)速
---寬QRS波的鑒別診斷惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理室性心動(dòng)過(guò)速
---寬QRS波的鑒別診斷房室分離VTavR導(dǎo)聯(lián)初始R波
VTQRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯
VTVi/Vt<1VTSVT注:實(shí)線為“是”虛線為“否”2007Vereckei方案惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理嚴(yán)重的緩慢性心律失常過(guò)緩的交界性逸搏心律并不齊惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理①P波與QRS波各自有自身的節(jié)律,互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率③心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方,QRS可正?;蚧巍蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢性心律失常惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常的急診治療考慮的問(wèn)題:
——是否伴有器質(zhì)性心臟???
——是否存在心肌缺血或心功能不全?
——是否存在誘發(fā)因素?處理的原則:
——基礎(chǔ)疾病,基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理
——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)
——相應(yīng)指南的建議
——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常的急診治療目的:終止心律失常(盡可能短時(shí)間內(nèi))恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常的急診治療方法惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常的急診治療室撲、室顫和無(wú)脈搏室速:心肺復(fù)蘇首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫時(shí)機(jī)是關(guān)鍵;成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間,每延遲除顫1分鐘,復(fù)蘇成功率下降7-10%,超過(guò)10分鐘,除顫成功可能性極小。電除顫不成功,改善通氣,應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理單形性室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn):同步直流電復(fù)律(200~300J)
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:藥物治療
1.胺碘酮:
2.普魯卡因胺
3.索他洛爾
4.利多卡因惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理首次負(fù)荷劑量:1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注,可重復(fù),直到總量達(dá)9mg/Kg。維持劑量:1.0-1.5mg/min6小時(shí)后減量至0.5mg/min,24小時(shí)總量可達(dá)20mg/Kg。起效時(shí)同時(shí)開(kāi)始口服制劑。胺碘酮:惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理普魯卡因胺:10-15mg/Kg索他洛爾:
1-1.5mg/Kg,以10mg/min的速度靜注,24小時(shí)總量小于320mg利多卡因:可推薦使用惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理注意事項(xiàng)推薦首選胺碘酮,可相對(duì)有效的終止室速發(fā)作,減少反復(fù)電擊次數(shù)。索他洛爾延長(zhǎng)復(fù)極動(dòng)作電位,故劑量不易過(guò)大(每日總量小于320mg),以免誘發(fā)心律失常(如尖端扭轉(zhuǎn)型室速)相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理多形性室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn):按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:有無(wú)QT間期延長(zhǎng)有QT間期延長(zhǎng):
1.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂(1-2g稀釋后靜注,繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn))。
2.臨時(shí)起搏:適用于心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速
3.異丙腎上腺素:可作為起搏前的臨時(shí)治療措施,不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。方法:1-4μg/min,靜滴,隨時(shí)調(diào)整劑量,使心室率維持在90-110次/分之間。無(wú)QT間期延長(zhǎng):糾正病因和誘因
惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理預(yù)激并房顫者心房激動(dòng)沿房室旁道前傳,心室率快而不規(guī)則,常達(dá)200bpm以上,QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時(shí),患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?,稱為高危預(yù)激綜合征。治療:抑制旁道傳導(dǎo),控制室率;改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度,終止房顫惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理預(yù)激并房顫者藥物:胺碘酮普魯帕酮普魯卡因酰胺
高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者,直流電復(fù)律惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療
阿托品0.5~1mg+5%GS10ml靜脈推柱
(注意:伴有青光眼患者禁用,前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用)。異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵(或滴)入
(注意:對(duì)伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用)。安置臨時(shí)(或永久)人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常小結(jié)快速型、緩慢型寬QRS波的鑒別診斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否
快速型:不穩(wěn):電復(fù)律穩(wěn)定:藥物緩慢型:藥物/臨時(shí)起搏器惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理
病因:各種器質(zhì)性心臟病或正常人提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波
P/波后QRS可正?;蚧危ㄊ覂?nèi)差傳),亦可P/波后無(wú)QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇
常見(jiàn)心律失常的識(shí)別——房性期前收縮惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理P波消失,代之以鋸齒狀撲動(dòng)波(F波),撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250-350次/分;心室率不規(guī)則或規(guī)則,取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形(差傳)。
心房撲動(dòng)惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理心電圖:P波消失,代之以小而不規(guī)則的f波;心室率極不規(guī)則;QRS波形態(tài)正?;蚧危ú顐鳎?。
心房顫動(dòng)惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理交界性早搏提早出現(xiàn)的QRS波,QRS波形可正?;蜃冃危嫘蠵波可位于QRS波之前(PR<0.12s)、之中或之后(RP<0,20s)
房室交界性心律失常惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖:心率140-250次/分,節(jié)律整齊;QRS形態(tài)可正?;蚧?;P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置),常見(jiàn)不到P波或逆行P波位于QRS波終末部;起始突然,通常由一個(gè)房早誘發(fā),房早經(jīng)慢徑路下傳,產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期,隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理病因:各種心臟病,也可見(jiàn)于正常人臨床表現(xiàn):心悸,發(fā)作頻繁或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí),可有心絞痛或低血壓室性期前收縮惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理①
竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②
P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③每個(gè)竇性P波后均有ORS波
Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯惡性心律失常及常見(jiàn)心律失常識(shí)別與急診處理即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)
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