惠州市社會基本醫(yī)細(xì)則培訓(xùn)

惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細(xì)則（修訂稿）政策培訓(xùn)惠州市社會保險基金管理局醫(yī)療待遇核發(fā)科第一條

根據(jù)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府令第79號，以下稱《辦法》）的有關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。第二條

本細(xì)則下列用語的含義：居民是指具有本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民。職工醫(yī)保是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員）。居民醫(yī)保是指居民基本醫(yī)療保險。社保所是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險管理所。特困群眾是指本市戶籍人員中享受最低生活保障的對象、農(nóng)村“五保戶”、城鎮(zhèn)“三無對象”（無經(jīng)濟(jì)來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人）和經(jīng)市、縣（區(qū)）人民政府確認(rèn)的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民。醫(yī)保費(fèi)是指社會基本醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)保基金是指社會基本醫(yī)療保險基金，包括職工醫(yī)療保險基金、居民醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險補(bǔ)助基金。靈活就業(yè)人員是指具有本市戶籍的下崗失業(yè)人員及未實現(xiàn)就業(yè)的居民。社會申辦退休人員是指達(dá)到法定退休年齡，并在本市社會保險基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)（以下稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的無單位退休人員。大學(xué)生是指在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，下稱大學(xué)生）；中職技校學(xué)生是指在我市各類中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工校（含民辦，下稱中職技校學(xué)生）接受全日制教育的學(xué)生；大學(xué)生和中職技校學(xué)生以下統(tǒng)稱為大中專學(xué)生。困難企業(yè)是經(jīng)縣（區(qū)）以上人民政府國有資產(chǎn)管理、人力資源和社會保障（以下稱人社）和財政部門認(rèn)定為生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、行政村衛(wèi)生站和各街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。門診定點機(jī)構(gòu)是指參保人按照長住地就近的原則，選定作為本人或家庭成員門診首診的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用的自付比例部分是指參保人住院治療時發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，并由個人按一定比例支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。參保證明是指由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的居民參保證明或社會保障卡以及參保職工目前使用的社保IC卡。第三條

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動、政策咨詢；并在每年的10至12月份組織村民委員會和社區(qū)工作站動員所有居民參加居民醫(yī)保；一個村原則上由村民委員會統(tǒng)一選定一個繳費(fèi)檔次，并統(tǒng)一為轄區(qū)內(nèi)居民代辦參保繳費(fèi)手續(xù)。社保所應(yīng)加強(qiáng)對參保人資料的審核和管理，原始資料應(yīng)按要求歸檔，并于每年的3月31日前移交給所屬縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各門診定點機(jī)構(gòu)均應(yīng)為登記管理的參保人辦理門診就醫(yī)登記手續(xù)，并上傳到所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；同時應(yīng)按規(guī)定為參保人建立健康檔案和進(jìn)行健康指導(dǎo)。第四條

本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位均應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)營地或工商登記地的地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保及繳費(fèi)登記，并按規(guī)定每月到地稅部門申報繳納職工醫(yī)保費(fèi)。符合參加居民醫(yī)保條件的居民，到戶籍登記地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。大中專學(xué)生，到學(xué)校所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。第五條

職工醫(yī)保由所在單位統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費(fèi)檔次同時參保。大中專學(xué)生，由學(xué)校組織以學(xué)?；虬嗉墳閱挝粎⒈！Ｔ谌罩茖W(xué)校就讀的學(xué)生或未滿18周歲的居民，不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。第六條

參加社會基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)按相應(yīng)的規(guī)定按時參保繳費(fèi)。（一）用人單位職工和靈活就業(yè)人員及社會申辦退休人員辦理參加職工醫(yī)保時，由用人單位和靈活就業(yè)人員及社會申辦退休人員按有關(guān)規(guī)定到地稅部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)和登記等相關(guān)手續(xù)。（二）村民委員會為本轄區(qū)內(nèi)居民辦理參保時，應(yīng)由家庭填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，由村民委員會代收醫(yī)保費(fèi)。村民委員會應(yīng)匯總《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》報送所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社保所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理參保登記手續(xù)。居民以家庭為單位參保時，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提供戶口簿及復(fù)印件，同時填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。(三)

大中專學(xué)校為大中專學(xué)生辦理參保(參加B檔)時，應(yīng)由學(xué)?；虬嗉壗y(tǒng)一填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，同時提供參保大中專學(xué)生的身份證復(fù)印件，到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（四）特困群眾參加居民醫(yī)保（參加B檔）時，應(yīng)持縣級以上民政部門發(fā)放的有效證件或殘疾人聯(lián)合會發(fā)放的殘疾證明（只限各類殘疾一級和二級人員）隨家庭一起參加居民醫(yī)保。第七條

職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收；居民醫(yī)保費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。退休時辦理了逐月繳費(fèi)的參保職工，如需改為一次性躉繳，其退休后的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限計算為一次性躉繳的繳費(fèi)年限。由村民委員會代辦參保繳費(fèi)的，在辦理參保登記手續(xù)后，村民委員會應(yīng)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的收費(fèi)單位繳納代收的居民醫(yī)保費(fèi)。居民以家庭為單位辦理參保繳費(fèi)的，居民應(yīng)憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所打印的繳費(fèi)憑證，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的收費(fèi)單位繳納居民醫(yī)保費(fèi)。由學(xué)校組織參保的大中專學(xué)生的醫(yī)保費(fèi)由學(xué)校代收代繳。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所應(yīng)為參保繳費(fèi)的參保居民，以戶為單位出具參保證明。參加居民醫(yī)保的，應(yīng)在每年的10月1日起至12月31日止，繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)，本細(xì)則另有規(guī)定的除外；資料有變更的，應(yīng)在辦理資料變更手續(xù)后，繳納醫(yī)保費(fèi)。在本年度內(nèi)新增的參保居民，應(yīng)繳納當(dāng)年全年的醫(yī)保費(fèi)。第八條

參保人有下列情況之一的，應(yīng)及時到參保地地稅部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理變更手續(xù)：（一）參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，用人單位應(yīng)在職工辦理解除勞動關(guān)系后的20個工作日內(nèi)，到地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止醫(yī)療保險關(guān)系相關(guān)手續(xù)。（二）參加居民醫(yī)保的居民實現(xiàn)就業(yè)后，參加職工醫(yī)?；蛞造`活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，應(yīng)在辦理職工醫(yī)保前，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理居民醫(yī)保停保手續(xù)，所繳的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。（三）參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保后應(yīng)征入伍的，用人單位或家庭成員應(yīng)在20個工作日內(nèi)，憑當(dāng)?shù)卣鞅k發(fā)出的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或社保所）辦理停保手續(xù)。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人新的續(xù)（參）保時間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時間開始計算。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個月內(nèi)辦理續(xù)（參）保繳費(fèi)手續(xù)的，其服現(xiàn)役時間視為職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的連續(xù)繳費(fèi)時間。超過3個月后再辦理續(xù)（參）保的，視為新參保，其服役時間不計算為連續(xù)繳費(fèi)時間。（四）參加居民醫(yī)保的家庭需改變繳費(fèi)檔次的，應(yīng)在10至12月份到當(dāng)?shù)卮迕裎瘑T會、社保所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理下一年度繳費(fèi)資料變更手續(xù)。第九條市、縣（區(qū)）財政部門應(yīng)將本級財政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險補(bǔ)助資金納入當(dāng)年財政預(yù)算，并于每年的6月30日前，按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的本年度參保人數(shù)和文件規(guī)定的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將補(bǔ)助資金一次性撥入市居民醫(yī)?；鹭斦?。中央和省下?lián)艿木用襻t(yī)療保險補(bǔ)助資金，由市財政直接撥入市醫(yī)?；鹭斦?。特困群眾參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分，由其戶籍所在地財政部門按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的特困群眾本年度參保人數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，于當(dāng)年的6月30日前將本年度的個人繳費(fèi)部分，撥入市居民醫(yī)?；鹭斦?。參保大中專學(xué)生所需政府補(bǔ)助資金，按照學(xué)校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，由同級財政負(fù)責(zé)安排。省財政對我市各類全日制普通高等學(xué)校和中職技校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助辦法給予補(bǔ)助；市、縣（區(qū)）財政對大中專學(xué)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按市居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，市財政負(fù)擔(dān)市屬院校及其在各縣(區(qū))舉辦的中職技校參保學(xué)生的市、縣級補(bǔ)助，以及縣（區(qū)）參與舉辦及所屬中職技校參保學(xué)生的市級補(bǔ)助；縣（區(qū)）財政負(fù)擔(dān)本縣（區(qū)）參與舉辦及所屬中職技校參保學(xué)生的縣（區(qū)）級財政補(bǔ)助。大學(xué)生日常所需的醫(yī)療資金，繼續(xù)按高校隸屬關(guān)系，由同級財政予以補(bǔ)助。第十條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日(逢節(jié)假日可順延)前將上月征集的居民醫(yī)保費(fèi)劃入市居民醫(yī)?；鹭斦簦⒕幹凭用襻t(yī)保費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報送市財政部門，同時按照《惠州市社會基本醫(yī)療保險基金會計核算管理辦法》和國家規(guī)定的其他財務(wù)規(guī)范，做好居民醫(yī)保費(fèi)收入戶、職工和居民醫(yī)保費(fèi)支出戶的會計核算和對賬工作，確保收入戶和支出戶的基金安全。市直、惠城區(qū)和仲愷高新區(qū)職工醫(yī)保待遇由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核發(fā)。市縣（區(qū)）地稅部門應(yīng)于每月5日(逢節(jié)假日可順延)前將上月征集的職工醫(yī)保費(fèi)全額上繳市職工醫(yī)?；鹭斦簟Ｗ员炯?xì)則施行之日起，各縣(區(qū))財政部門不再設(shè)立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹭斦?，并在1個月內(nèi)，將2010年12月31日止的醫(yī)保基金決算余額（含職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸺捌浯婵詈屠⑷坷U入市醫(yī)?；鹭斦簟Ｍ瑫r，由市醫(yī)?；鹭斦纛A(yù)撥2個月的周轉(zhuǎn)金，到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支出專戶，作為支付醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際，預(yù)撥一定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金，周轉(zhuǎn)金最高不得超過上年度醫(yī)?；鹬Ц对摱c醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額的15%。原公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金并入職工醫(yī)?；鸸芾?，不再設(shè)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金第十一條

困難企業(yè)在職職工可以選擇參加居民醫(yī)保，參保時按本細(xì)則第六條的規(guī)定辦理；參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的時間均連續(xù)計算。困難企業(yè)應(yīng)到當(dāng)?shù)氐囟惒块T和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保暫停手續(xù)，當(dāng)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)或被轉(zhuǎn)讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應(yīng)繼續(xù)為其職工辦理職工醫(yī)保手續(xù)。困難企業(yè)進(jìn)入破產(chǎn)資產(chǎn)清算時，應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，優(yōu)先為其職工繳納社會保險費(fèi)。第十二條

參保職工和參保居民在本年度內(nèi)，自參保繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇；參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度1月1日起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。參加居民醫(yī)保的時間，不計算為參加職工醫(yī)保的時間。參保人欠繳或間斷繳納醫(yī)保費(fèi)未超過3個月（含3個月）的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)交后連續(xù)計算參保時間。欠繳或間斷繳納醫(yī)保費(fèi)超過3個月（不含3個月）,參保人要求補(bǔ)繳的，不應(yīng)給予補(bǔ)繳；再參保的，視同新參保，按新參保的有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參保職工在本市行政區(qū)域內(nèi)流動時，原所在單位欠繳職工醫(yī)保費(fèi)未超過3個月（含3個月）的，新單位或個人在補(bǔ)繳所欠的醫(yī)保費(fèi)后，其參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)時間可連續(xù)計算。在本市各縣（區(qū)）之間流動，或從本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入我市的參保職工和退伍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人，其醫(yī)保實際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限接續(xù)計算。大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時間，為每年的9月1日至11月30日。當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日為一個社保年度（簡稱學(xué)生社保年度）。第十三條

參保人因病就醫(yī)，按本人參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。參保居民在年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由居民醫(yī)?；鹬Ц?；參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。參保人跨年度住院的結(jié)算時間以出院時間為準(zhǔn)，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。參保人符合計劃生育政策生育的，其新生兒在出生后8個月（含8個月）內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)期間內(nèi)因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險費(fèi)后，居民醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定支付。參保人欠繳或間斷繳納醫(yī)保費(fèi)在3個月內(nèi)（含3個月）補(bǔ)繳的，正常享受醫(yī)保待遇，其間發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。本細(xì)則實施前懷孕并在2011年6月30日前（含6月30日）生育的參保職工，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用實行定額包干，包干標(biāo)準(zhǔn)為每人800元；其間不得在選定的門診定點機(jī)構(gòu)發(fā)生有關(guān)產(chǎn)前檢查費(fèi)用。第十四條參保職工的醫(yī)療保險個人賬戶，可以支付其本人和家庭成員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診或定點零售藥店配藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶支付不足時，由參保人自付。參保職工個人賬戶因社會基本醫(yī)療保險終端服務(wù)機(jī)（POS機(jī)）故障無法使用時，參保人的醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，然后在30天內(nèi)持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)憑證和參保職工IC卡到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定銀行辦理沖卡手續(xù)，但只能劃出個人賬戶的現(xiàn)有金額。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保職工，其個人賬戶金額按社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時間劃入本人的金融賬戶。參保人在年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其個人賬戶余額進(jìn)行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本人與被繼承人的關(guān)系證明、被繼承人的死亡證明及身份證復(fù)印件（需核對原件）。第十五條

參保人因病在本市行政區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)出示本人參保證明，在核對無誤后辦理就醫(yī)手續(xù)。按下列方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在本次醫(yī)療終結(jié)后，個人只需用個人賬戶余額或現(xiàn)金支付個人支付部分；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)或在本市行政區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含急診）的，醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，在本次醫(yī)療終結(jié)后60日內(nèi)憑疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行賬號和本人身份證復(fù)印件（本人無身份證的提供戶口簿，轉(zhuǎn)院的需提供轉(zhuǎn)院手續(xù)、異地就讀的學(xué)生需提供學(xué)校證明）等資料，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。（三）參保人在確診懷孕后，應(yīng)攜帶夫妻雙方《身份證》、《結(jié)婚證》、《計劃生育服務(wù)證》（需有本次懷孕的登記或?qū)徟┑认嚓P(guān)證件，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費(fèi)用，由參保人自負(fù)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應(yīng)按前款規(guī)定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內(nèi)持夫妻雙方《身份證》、《結(jié)婚證》、《計劃生育服務(wù)證》（需有本次懷孕的登記或?qū)徟┑认嚓P(guān)證件，嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》或《死亡證》、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行帳號等相關(guān)資料，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。（四）參保人在本市行政區(qū)域內(nèi)因病住院，在辦理出院手續(xù)時，其本人或家屬應(yīng)在《惠州市社會基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用結(jié)算單》上簽名認(rèn)可。對有爭議的醫(yī)療費(fèi)用，參保人有權(quán)向醫(yī)院查詢有關(guān)明細(xì)項目。（五）參保人經(jīng)本人選定的門診定點機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，參保人應(yīng)在就診之日起60日內(nèi)憑疾病診斷證明書、門診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，門診轉(zhuǎn)診的還需提供轉(zhuǎn)診證明和本人身份證復(fù)印件（核對原件）等資料到本人選定的門診定點機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。經(jīng)門診定點機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的參保人，在規(guī)定時間內(nèi)只能報銷當(dāng)次的門診醫(yī)療費(fèi)用。(六)參保人住院的時間不超過24小時(不含24小時)產(chǎn)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行(在此其間死亡的已發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按住院的有關(guān)規(guī)定給予支付)。參保人未在規(guī)定時限內(nèi)申報醫(yī)療費(fèi)用的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。第十六條

異地就讀的學(xué)生和異地居住或工作（連續(xù)一年以上）的參保人應(yīng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)，異地居住和工作的需提供當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居委會或村民委員會的證明，并嚴(yán)格遵守異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定。辦理異地就醫(yī)登記的參保人應(yīng)到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所領(lǐng)取《惠州市社會基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)登記表》一式兩份，并選擇1至2家居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章（需注明所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級）確認(rèn)后，交參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保人在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，及因病情需要由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金支付比例按本市行政區(qū)域內(nèi)的同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)院自行到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例按《辦法》第二十一條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，門診醫(yī)療待遇按包干給門診定點機(jī)構(gòu)的費(fèi)用一次性劃入本人的金融賬戶。即參加職工醫(yī)保的每人每年156元（每月13元），參加居民醫(yī)保A檔的每人每年30元、B檔的每人每年100元。異地就讀的參保人只需憑就讀學(xué)校的錄取通知書或就讀學(xué)校的其他有效證明（含證件），到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理登記備案手續(xù)。門診醫(yī)療待遇劃入本人提供的個人金融賬戶。參保大中專學(xué)生在本市行政區(qū)域內(nèi)流動的，不辦理異地就醫(yī)手續(xù)。參保大中專學(xué)生在假期和實習(xí)、休學(xué)期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應(yīng)在住院后的7日內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，返校后（當(dāng)年畢業(yè)的應(yīng)在10月31日前）憑疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行賬號和本人身份證復(fù)印件等資料，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。家庭病床管理第十七條

參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的可由二級、三級醫(yī)院負(fù)責(zé)。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫(yī)療待遇。（一）參保人辦理家庭病床由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科審查同意，并持用人單位（或參保人所在社區(qū)、村民委員會）的證明和家庭病床通知單報當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所批準(zhǔn)后，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床登記手續(xù)。（二）家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實行由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算的辦法，其定額標(biāo)準(zhǔn)按同類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的70%計算，每3個月計算一次定額，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人選用家庭病床治病時，起付標(biāo)準(zhǔn)按負(fù)責(zé)家庭病床的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，按負(fù)責(zé)家庭病床的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由醫(yī)?；鹬Ц?。（三）在設(shè)立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項規(guī)定和制度。門診選點第十八條

參保人應(yīng)在每年的12月31日前，按本人或家庭長住地就近的原則，選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人或家庭下一年度的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并填寫《惠州市門診基本醫(yī)療保險登記表》。參保職工可選擇本市行政區(qū)域內(nèi)任一家一級、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點機(jī)構(gòu)。參保人可選擇以下任意一種方式，選擇本人或家庭成員的門診定點機(jī)構(gòu)。（一）參保人選定門診定點機(jī)構(gòu)后，由用人單位或個人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所登記。（二）本人到選定的門診定點機(jī)構(gòu)登記?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按方便參保人的原則，確定一定數(shù)量的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為其下屬門診定點機(jī)構(gòu)，并報當(dāng)?shù)厝松绮块T和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入該基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。參保人原則上應(yīng)在選定的門診定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情（不含急診）需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定點機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用報銷按本細(xì)則第十五條第五項的規(guī)定執(zhí)行。參保人選定的門診定點機(jī)構(gòu)，1個年度內(nèi)保持不變。參保大中專學(xué)生的門診統(tǒng)籌，由學(xué)校統(tǒng)一選擇本校舉辦定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一家一級(二級)的公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本學(xué)校參保大中專學(xué)生的門診定點機(jī)構(gòu)?；鹬Ц侗壤y(tǒng)一按一級醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特定門診申請第十九條

參保人患門診特定病種疾病符合規(guī)定的，可申請辦理特定門診。參保人應(yīng)憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《惠州市社會基本醫(yī)療保險特定門診申請表》和相關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定辦理特定門診申請的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行人社部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于特定門診的有關(guān)規(guī)定，不得為不符合規(guī)定條件的參保人開具相關(guān)的證明材料。參保人申請?zhí)囟ㄩT診得到批準(zhǔn)后，方可到指定的定點機(jī)構(gòu)就診、購藥。參保人轉(zhuǎn)換醫(yī)保險種后，特定門診待遇按新參加的醫(yī)保險種規(guī)定執(zhí)行。特定門診管理第二十條享受特定門診待遇的參保職工，除規(guī)定的病種（包括：慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療丙型肝炎）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心病﹝反復(fù)發(fā)作的心膠痛或心肌梗塞﹞、高血壓病二期以上﹝含二期﹞、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后﹝抗排斥治療期﹞等8項病種）可在本市行政區(qū)域內(nèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥外，其他病種均只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。參保職工如患2項以上（含2項）門診特定病種疾病的，其中有1項規(guī)定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，均不可在定點零售藥店發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用。參保人患2種以上（含2種）特定門診病種疾病的，其年度基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以其中基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)最高的一種確定,并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自付10%。居民特定門診第二十一條享受特定門診的參保居民，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。其中患肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、精神分裂癥（經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療1年以上）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心膠痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）和腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期等15項病種的，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保基金支付50%，個人自付50%；患地中海貧血、惡性腫瘤（放療、化療）、血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療）、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）等6個病種的,居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自付30%。參保居民年度內(nèi)特定門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用的居民醫(yī)保基金支付額累計計算，超過當(dāng)年醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的，醫(yī)保基金不再支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)。特定門診中特殊項目第二十二條享受特定門診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療）等2項病種疾病的，待遇有效期為6個月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療的，經(jīng)具有副主任職稱以上?？漆t(yī)師確定，最長不超過12個月。特定門診費(fèi)用的使用第二十三條享受特定門診待遇的參保人，其醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用的限額，原則上應(yīng)按一年最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，累計不能超過2個月，不可跨年度使用。與特定門診病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保居民辦理特定門診后在本市行政區(qū)域內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。特定門診的限額第二十四條醫(yī)保基金支付經(jīng)批準(zhǔn)患門診特定病種疾病的參保人的醫(yī)療費(fèi)用，不得超過本細(xì)則規(guī)定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)，超過年度限額的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付。門診特定病種目錄及醫(yī)保基金支付的基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)見附件。意外傷害可支付第二十五條

意外傷害有下列情形之一的，醫(yī)?；饝?yīng)予以支付：（一）己方責(zé)任（不含《辦法》第三十條第二、四和五項規(guī)定的情形及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）。（二）三個月后經(jīng)公安部門處理無法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無賠償能力的。醫(yī)保補(bǔ)助金第二十六條

申請醫(yī)保補(bǔ)助的參保人原則上應(yīng)在第二年6月30日前，向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提交《惠州市社會基本醫(yī)療保險補(bǔ)助申請表》（一式兩份），申請醫(yī)保補(bǔ)助，申請上一年度醫(yī)保補(bǔ)助的截止時間為第二年12月31日。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請人當(dāng)年住院自付比例部分費(fèi)用情況和《辦法》第二十三條和第三十五條的有關(guān)規(guī)定，對申請人情況進(jìn)行審核核，符合規(guī)定條件的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)將醫(yī)保補(bǔ)助金劃入申請人金融賬戶。自2010年度始，下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保補(bǔ)助范圍：(一)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(異地就讀的學(xué)生除外)；(二)辦理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；第二十七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各縣(區(qū))初步核定的定點機(jī)構(gòu)須上報市人社部門審批，經(jīng)批準(zhǔn)確認(rèn)的定點機(jī)構(gòu)，由市人社部門發(fā)文向社會公布。年度考評和年度審查工作由市人社部門統(tǒng)一組織，各縣(區(qū))按屬地管理權(quán)限具體組織實施。惠城區(qū)和仲愷高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)定點機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)和考評由市人社部門負(fù)責(zé)。符合我市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的學(xué)校舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市人社部門批準(zhǔn)后，可納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管