神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)2023版

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)三叉木廝.......................................1

第二節(jié)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹...............................3

第三節(jié)單純皰疹病毒性腦炎.............................5

第岬偏懈...........................................8

第五節(jié)周期性癱瘓......................................10

第六節(jié)血管性癡呆......................................12

第七節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理..........................15

第八節(jié)肺理......................................16

第九節(jié)腦出血護(hù)理......................................19

第十節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理............................21

第十一節(jié)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)理....23

第十二節(jié)急性脊髓炎護(hù)理..............................26

第十三節(jié)多發(fā)性硬化護(hù)理..............................28

第十四節(jié)帕金森病護(hù)理.................................30

第十五節(jié)蹄護(hù)理....................................32

第十六節(jié)重癥肌無力護(hù)理..............................34

第十七節(jié)腰椎穿刺術(shù)護(hù)理..............................36

第十八節(jié)微創(chuàng)穿刺和持續(xù)引流術(shù)護(hù)理..................37

神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛是一種原因未明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫而反

復(fù)發(fā)作的劇痛，又稱原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

一、主爵理問題

1.疼痛與三叉神經(jīng)病變有關(guān)

2.焦慮與疼痛反復(fù)、頻繁發(fā)作有關(guān)

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持室內(nèi)光線柔和，周圍環(huán)境安靜、清潔、整齊和安全，避

免病人因周圍環(huán)境刺激而產(chǎn)生焦慮，加重疼痛。

（二）體位、休息與活動(dòng)

吃飯漱口，說話，刷牙，洗臉動(dòng)作宜輕柔。以免觸發(fā)“扳機(jī)

點(diǎn)”而引起三叉神經(jīng)痛。

（三）飲食護(hù)理

飲食宜清淡，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，避免粗糙、干硬、辛辣食物，嚴(yán)

重者予以流質(zhì)飲食。

（四）用藥護(hù)理

注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生處理。卡馬西平為首選藥，其副作用有頭暈、嗜睡、口干、惡

心、消化不良、步態(tài)不穩(wěn)等，但多于數(shù)日后消失。偶有皮疹，白

細(xì)胞減少則需停藥，如出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、肝功能減退、再生

障礙性貧血等，需立即停藥；如有短暫性精神錯(cuò)亂、全身瘙癢、

手顫、記憶力減退、睡眠中出現(xiàn)肢體不隨意抖動(dòng)等，應(yīng)通知醫(yī)生

處理。

（五）病情觀察

注意觀察和記錄患者發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及疼痛的劇

烈程度。

（六）癥狀護(hù)理

觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)，與病人進(jìn)行交談，幫助病人了解

疼痛的原因與誘因；與病人討論減輕疼痛的方法，如精神放松，聽輕

音樂，指導(dǎo)性想象，讓病人回憶一些有趣的事情等使其分散注意

力，以減輕疼痛。

（七）心理護(hù)理

由于咀嚼、哈欠、講話等可誘發(fā)，以致病人不敢做這些動(dòng)作，表

現(xiàn)為面色憔悴、精神憂郁和情緒低落，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人不同的心

理給予疏導(dǎo)和支持，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治

療。

（八）健康指導(dǎo)

1.保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點(diǎn)”；起

居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。同時(shí)臥室不受風(fēng)寒

侵襲。適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。

2.飲食要有規(guī)律，宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患

者，則要進(jìn)食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸

-2■

過甜食物以及寒性食物等；飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富，平時(shí)應(yīng)多吃些含維

生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制

類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。

3.吃麻口，說話，屈醫(yī)洗陶珀哈以免誘發(fā)“扳機(jī)點(diǎn)”

而引起三叉神經(jīng)痛。

4.注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的

水洗面；平時(shí)應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動(dòng)，不宜疲勞熬夜、常聽

柔和音樂，心情平和，保持充足睡眠。

第二節(jié)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹又簡(jiǎn)稱面神經(jīng)炎，或稱貝爾（Bell）麻痹，

是因莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱。

一、主要護(hù)理問題

1.自我形象紊亂與面神經(jīng)麻痹所致口角歪斜等有關(guān)。

2.疼痛與面神經(jīng)病變累及膝狀神經(jīng)節(jié)有關(guān)。

二、

（-）環(huán)境要求

保持室內(nèi)溫濕度適宜，防風(fēng)、防寒，尤其患側(cè)耳后莖乳孔周圍

應(yīng)予保護(hù)，預(yù)防誘發(fā)。

（二）體位、休息與活動(dòng)

保證充足的睡眠，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，利于疾病恢復(fù)

（三）飲食護(hù)理

飲食宜清淡，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，避免粗糙、干硬、辛辣食物，嚴(yán)

重者予以流質(zhì)飲食；有味覺障礙的病人，應(yīng)注意食物的冷熱度，防燙

、凍傷口腔黏膜。指導(dǎo)病人飯后及時(shí)漱口，清除口腔患側(cè)滯

?3?

留食物，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

（四）用藥護(hù)理

1.使用皮質(zhì)類固醇激素治療的病人，應(yīng)注意藥物的副作用，觀察

有無胃、腸道出血、感染征象，并及時(shí)測(cè)量血壓等。

2.使用阿昔洛韋的病人，應(yīng)定期檢查血常規(guī)，肝、腎功能等。

（五）病情觀察

注意觀察患者角膜、結(jié)膜情況，預(yù)防感染。

（六）癥狀護(hù)理

1、對(duì)因不能閉眼而使角膜長(zhǎng)期暴露的病人，應(yīng)以眼罩加以防護(hù)

,局部涂以眼膏，滴眼藥水，以防感染。

2、口腔麻痹側(cè)食物殘存時(shí)應(yīng)漱口或進(jìn)行口腔護(hù)理，及時(shí)清除，保

持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

3、應(yīng)盡早加強(qiáng)面肌的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可教病人對(duì)著鏡子做皺

、舉額、閉眼、露齒、鼓腮和吹口哨蜘作，每日數(shù)次，每次5~15分

鐘，并輔以面部肌肉按摩。

（七）心理護(hù)理

病人因口角歪斜而難為情，心理負(fù)擔(dān)加重，護(hù)士應(yīng)解釋病情

的過程、治療及預(yù)后，開導(dǎo)病人積極配合，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病

的信心。

（八）健康指導(dǎo)

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)病毒感染、自主神經(jīng)功能失調(diào)等均可導(dǎo)致局部

血管痙攣，神經(jīng)缺血、水腫而發(fā)生本病，因此，應(yīng)保持健康心態(tài)

,生活有規(guī)律，避免面部長(zhǎng)時(shí)間吹冷風(fēng)、受涼或感冒。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)清淡飲食；保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；保

護(hù)角膜，防止?jié)?；面癱未完全恢復(fù)時(shí)注意用圍巾或高領(lǐng)風(fēng)衣

-4■

適當(dāng)遮擋、修飾。

3.康復(fù)指導(dǎo)遵醫(yī)囑理療或針灸；保護(hù)面部，避免過冷刺激；掌

握面肌功能訓(xùn)練的方法，堅(jiān)持每天數(shù)次面部按摩和運(yùn)動(dòng)。

第三節(jié)單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒性腦炎是由單純皰疹病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)

最常見的病毒感染性疾病。

—主要護(hù)理問題

1.腦組織灌注量改變腦水腫

2.發(fā)熱與感染有關(guān)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙、發(fā)熱有關(guān)

4.自理能力缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)

5.語言溝通障礙與意識(shí)障礙有關(guān)

二、

（一）環(huán)境要求

溫濕度適宜，保持空氣流通，盡可能地保持病房安靜；降低室

內(nèi)光線亮度，避免刺激。床單位清潔、干燥、無特殊氣味。

（二）體位、臥位

1、急性期病人應(yīng)臥床休息，可適當(dāng)太高床頭30°~45°,即半

臥位；昏迷病人應(yīng)予半俯臥位；

2、有明顯顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)抬高床頭10。~15°,以減輕腦

水腫，改善頭部血液供應(yīng)；

3、有癱瘓球人每種本位不超過2小時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換體位；

4、伴有偏癱的病人應(yīng)將癱瘓肢體保持良好功能位。

（三）飲食護(hù)理

?5?

清炎飲食，給予易消化、高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

（四）用藥護(hù)理

告知藥物作用與用法，指導(dǎo)正確用藥，注意觀察藥物的不良

1.抗病毒藥首選阿昔洛韋，本藥呈堿性，加藥時(shí)應(yīng)盡量避免其

配伍禁忌，注意用前臨時(shí)配藥。不良反應(yīng)有變態(tài)反應(yīng)、惡心、嘔吐、

腹痛、下肢抽搐、舌及手足麻木感；血液尿素氮、血清肌配值升

高，肝功能異常等；一般在減量或中止給藥后緩解。

2.免疫治療藥密切觀察藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反

應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取相應(yīng)措施。

（五）病情觀察

1.嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征及意識(shí)狀

態(tài)，維持患者的最佳意識(shí)水平。

2.體溫觀察發(fā)熱的熱型及相伴的全身中毒癥狀的程度，根

據(jù)體溫的高低定時(shí)監(jiān)測(cè)其變化，并給予相應(yīng)的護(hù)理。

3.迅速判斷意識(shí)水平，結(jié)合其伴隨癥狀正確判斷，及時(shí)、準(zhǔn)確的

反饋有利于患者得到恰當(dāng)?shù)木戎?。區(qū)分以下情況：顱內(nèi)高壓所致

腦疝引起的嗜睡、昏睡、昏迷；高熱引起的精神萎靡；失語造成

的不能應(yīng)答；智能障礙引起的表情呆滯，反應(yīng)遲鈍。

（六）癥狀護(hù)理

1、高熱的護(hù)理病人發(fā)病后體溫可高達(dá)39~41℃,護(hù)士應(yīng)清楚

體溫過高的危險(xiǎn)因素，知道如何防止體溫過高的方法并維持正常

體溫。采取的措施有監(jiān)測(cè)體溫，1次/4h,必要時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

；攝取足量的液體（至少2000ml/d）;體溫超過39℃時(shí)給予溫水擦

浴或冰袋物理降溫；遵醫(yī)囑藥物降溫，觀察降溫效果并記錄；

-6■

供好口月劭理，2的d牡；嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗病毒的藥物，保證藥物

濃度。

2、精神異常的護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)清楚精神癥狀的出現(xiàn)與額

葉、潁葉等部位腦組織的損害有關(guān)，教育病人家屬及其守護(hù)者，使

他們知道病人的行為是一種病理狀態(tài)，以獲得更多的社會(huì)支持；如

出現(xiàn)潁葉癲癇的發(fā)作，應(yīng)保證抗癲癇藥物的正確使用，保證用藥

濃度，控制發(fā)作以減少病人的沖動(dòng)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為先兆

，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，如對(duì)病人的行為適當(dāng)給予限制，必要時(shí)

專人守護(hù)，采取隔離或約束性保護(hù)；轉(zhuǎn)移環(huán)境中的危險(xiǎn)物品，減

少環(huán)境中的各種刺激因素等；幫助病人保持個(gè)人衛(wèi)生、做好飲食

等生活護(hù)理；加強(qiáng)護(hù)患之間的交流，達(dá)到有效的溝通。無論哪種

病理性行為，護(hù)理人員都應(yīng)給予高度重視，發(fā)現(xiàn)有加重情況，應(yīng)

及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，必要時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診處置。

3、顱內(nèi)高壓的護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)清楚顱內(nèi)壓增高可能出現(xiàn)

的后果，能準(zhǔn)確判斷并能采取相應(yīng)的急救措施；密切觀察有無顱

內(nèi)壓增高的表現(xiàn)及腦疝形成的征象；遵醫(yī)囑用藥；教會(huì)病人調(diào)整

鈉的攝入量，如低鹽飲食；通過護(hù)理病人使腦組織灌注量能保持

最佳狀態(tài)，不發(fā)生腦疝。

4、運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理要維持病人的皮膚完整性，不出

現(xiàn)破損、燒傷或壓瘡，測(cè)定危險(xiǎn)因素和皮膚完整性的變化，視病

人的具體情況制定翻身計(jì)劃并具體落實(shí)。

5、失語、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)的護(hù)理向病人詳細(xì)介紹住院

的環(huán)境，解釋呼叫系統(tǒng)并評(píng)估病人的運(yùn)用能力；移去危險(xiǎn)物品，將病

人安置在可水平升降的床位，夜間保持床在最低水平并支起護(hù)

欄防護(hù)；失語病人應(yīng)評(píng)估病人的失語類型，建立交流方式達(dá)到

?7?

有效溝通。

（七）心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向病人家屬介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，特別是對(duì)有精

神癥狀的病人家屬，并能獲得更多的社會(huì)支持；定時(shí)探視病人，態(tài)

度和藹，語言親切；對(duì)木僵病人多給予鼓勵(lì)，避免言語的不良刺

激加重木僵狀態(tài)；不在病人面前談?wù)摬∏榧捌渌焕诓∪说?/p>

事情。

（八）健康指導(dǎo)

1、活動(dòng)指導(dǎo)如在住院期間出現(xiàn)的癥狀已基本恢復(fù)，在醫(yī)囑休

息結(jié)束后，要合理安排好作息時(shí)間，生活有規(guī)律，保持良好的心

理狀態(tài)。如病人出院時(shí)系有不同程度的活動(dòng)障礙，教會(huì)病人如何

更換體位，保持床鋪平整、清潔、干燥，在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行

肢體功能鍛煉，配合針炙、理療；有精神癥狀者，外出活動(dòng)必須

有家人陪同，并佩帶注明姓名、疾病名稱、家庭住址及電話號(hào)碼

的卡片。

2、個(gè)人衛(wèi)生養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，無沐浴的禁忌，教會(huì)

病人如何保持個(gè)人衛(wèi)生。

3、語言訓(xùn)練在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行閱讀、叫物體名稱等訓(xùn)練，從

單音節(jié)開始，逐漸增加詞匯。

4、用藥和就診遵醫(yī)囑服藥，定期隨診以指導(dǎo)和觀察維持用藥

的調(diào)整。

第四節(jié)偏頭痛

偏頭痛是頭痛的一種常見類型，反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛、間

歇期完全正常為臨床特征。

-8■

一、主要護(hù)理問題

1.疼痛：偏頭痛與發(fā)作性神經(jīng)一血管功能障礙有關(guān)。2.

焦慮與偏頭痛長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

3.睡眠型態(tài)紊亂與頭痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和（或焦慮）等情緒改

變有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光、強(qiáng)烈氣味等刺激。

（二）體位

發(fā)作時(shí)臥床休息

（三）飲食護(hù)理

給予清淡飲食，多食蔬菜水果；禁食一些誘發(fā)頭痛的食物與

飲品，如高脂肪食物、紅酒、巧克力、奶酪、熏魚等。

（四）用藥護(hù)理

1.避免鎮(zhèn)痛藥物的長(zhǎng)期使用。作用強(qiáng)的藥物大部分有副作用，慢

性頭痛長(zhǎng)期給藥易引起藥物的依賴性，應(yīng)耐心解釋，嚴(yán)密觀察。

2阿司匹林、布洛芬等最常見的副作用為胃腸道反應(yīng)，因口服可

直接刺激胃黏膜，引起上腹部不適、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生

胃潰瘍和胃出血。為減少對(duì)胃的刺激，該藥宜飯后服用。

（五）病情觀察

觀察患者頭痛發(fā)作的間隔時(shí)間及疼痛的劇烈程度。

（六）癥狀護(hù)理

對(duì)于疼痛劇烈的病人應(yīng)改善環(huán)境，減少聲、光刺激；同時(shí)還應(yīng)

采取緩解頭痛的措施，如頭部冷敷、按壓止痛以及指導(dǎo)各種放松

技術(shù)等。

?9?

（七）心理護(hù)理

1.幫助病人解決問題，鼓勵(lì)病人將焦慮告訴醫(yī)護(hù)人員，協(xié)助病人

認(rèn)識(shí)其焦慮以便進(jìn)行行為調(diào)整，以消除精神緊張，減輕心理壓力

，保持心情舒暢。

2.指導(dǎo)病人身心放松，分散對(duì)疼痛的注意力。

3.使病人明白焦慮會(huì)使病情加重，應(yīng)該積極地加以控制。

4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。

（八）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)病人盡量保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢;注意勞逸結(jié)合，避免

過重的體力勞動(dòng)；飲食要有節(jié)制，不宜過飽或過饑，戒煙酒；青

春期和月經(jīng)期前后消除各種緊張因素，注意先兆癥狀；合并高血

壓及其他疾病者應(yīng)按醫(yī)囑正確服藥，并定期去醫(yī)院復(fù)診。

第五節(jié)周期性癱瘓

周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一

組疾病，發(fā)作時(shí)多數(shù)與血清鉀代謝異常有關(guān)。

一、主要護(hù)理問題

1.活動(dòng)無耐力與鉀代謝紊亂致肢體癱瘓有關(guān)

2.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作和知識(shí)缺乏有關(guān)

3,知識(shí)缺乏缺乏與疾病發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)的知識(shí)

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持室內(nèi)光線柔和，周圍環(huán)境安靜、清潔、整齊和安全。

（二）體位、休息與活動(dòng)

發(fā)作期應(yīng)臥床休息，取病人舒適體位，癱瘓癥狀較重時(shí)協(xié)助

?10?

病人翻身和保持肢體功能位置。

（三）飲食護(hù)理

給予低鈉高鉀飲食，少食多餐，多食蔬菜、水果，避免高糖

飲食，忌飲酒。

（四）用藥護(hù)理

1、補(bǔ)鉀治療常用10%氯化鉀或10%枸椽酸鉀30~40mL頓

服，3~4次/d,總量為10go應(yīng)觀察病人有無惡心、嘔吐、腹瀉等藥

物反應(yīng)，并及時(shí)通知醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整用藥。

2、對(duì)于不能口服或病情較重者，可予10%的氯化鉀注射

液10~15mL加入500mL輸液中靜脈滴注，3~6g/d。根據(jù)病人對(duì)藥

物的反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察，及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、尿鉀，并認(rèn)

真做好記錄；隨時(shí)調(diào)整滴注速度，滴速不宜過快，并注意心、

腎功能情況，記錄24h出入水量。

3、對(duì)于伴有嚴(yán)重心律失?；蚝粑щy者，應(yīng)在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下

補(bǔ)鉀。除針對(duì)心律失常進(jìn)行監(jiān)護(hù)外，必要時(shí)給予吸氧及輔助呼吸

□在治療前后均應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀及心電圖，以便為治療提供依據(jù)。

（五）病情觀察

密切觀察病人運(yùn)動(dòng)障礙的程度、范圍；注意呼吸頻率、節(jié)律

和深度的變化；觀察有無呼吸肌麻痹和心律失常的表現(xiàn)；定時(shí)檢

測(cè)血清鉀和評(píng)估肢體肌力改善情況。

（六）癥狀護(hù)理

1、對(duì)于肢體麻木無力的病人應(yīng)協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)和督促功能

鍛煉，并預(yù)防受傷。

2、對(duì)于可能發(fā)生呼吸肌麻痹的病人應(yīng)密切觀察病情變化，注意

有無煩躁不安、呼吸費(fèi)力、發(fā)綃等缺氧癥狀，鼓勵(lì)咳嗽和深呼

■11■

吸，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心

電監(jiān)護(hù)、氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸。

(七)心理護(hù)理

本病多為遺傳性疾病，且部分病人發(fā)作頻繁，影響正常工作

和生活，病人心理上壓力較大，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知本病的病因、誘

發(fā)及預(yù)后，給病人及家屬宣傳和講解有關(guān)疾病的治療方法和自我

防護(hù)的有關(guān)知識(shí)，幫助病人解除思想顧慮。

(八)健康指導(dǎo)

平時(shí)應(yīng)少食多餐，忌高糖飲食或高糖類飲食，多進(jìn)高鉀飲食

和飲料，限制鈉鹽；避免過飽、受寒、飲酒、過勞等誘發(fā)因素；發(fā)

作頻繁者可口服乙酰哩胺預(yù)防發(fā)作。

第六節(jié)血管性癡呆

血管性癡呆是指腦血管疾病所致的認(rèn)知功能障礙臨床綜合征。

-問題

1.生活自理缺陷與記憶力、計(jì)算力降低或喪失有關(guān)

2.情感障礙抑郁/焦慮

3.語言溝通障礙與思維障礙有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥肺部感染、壓瘡、肢體攣縮、畸形、關(guān)節(jié)僵

硬、外傷

二、

(-)環(huán)境要求

保持室內(nèi)光線柔和，周圍環(huán)境安靜、清潔、整齊和安全。

(-)體位、休息與活動(dòng)

鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人參加諸如朋友聚會(huì)等社交活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行散

?12?

步等體育鍛煉，有意識(shí)的進(jìn)行下棋、游戲等文娛活動(dòng)以及盡可能

的日常生活活動(dòng)；晚期精神智能障礙明顯時(shí)，應(yīng)專人看護(hù)，照顧

其生活起居，盡量避免單獨(dú)外出。

（三）飲食護(hù)理

給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富且病人喜歡的食物。進(jìn)食時(shí)盡量保持

環(huán)境安靜，以免病人分心造成嗆咳、窒息；病人不能自行進(jìn)食時(shí)，注

意喂飯速度不宜過快，應(yīng)給予病人足夠的咀嚼時(shí)間；若病人拒絕

進(jìn)食不要勉強(qiáng)或強(qiáng)行喂食，可設(shè)法轉(zhuǎn)移其注意力，使其平靜后再

緩慢進(jìn)食；必要時(shí)可酌情鼻飼流質(zhì)，并按鼻飼病人護(hù)理。

（四）用藥護(hù)理

1.告知藥物的作用、用法和注意事項(xiàng)，觀察藥物的不良反應(yīng)。

2他克林能抑制老年斑形成，改善病人認(rèn)知功能，一腕睡半年

左右才有效，且有惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道反應(yīng)以及嚴(yán)重

的肝毒性作用，應(yīng)注意觀察有無上述不適，并每2周檢測(cè)肝功能

1次，以觀察有無肝功能受損。

3.安理申可選擇性與乙酰膽堿脂酶結(jié)合抑制其活性，一般服藥3

個(gè)月以后起效，對(duì)肝臟毒副作用小，應(yīng)督促病人堅(jiān)持每日服藥。

（五）癥狀護(hù)理

1.有記憶力障礙的病人，日常生活自理能力下降，不要說有損病人

自尊的話，避免大聲訓(xùn)斥病人，耐心傾聽和解釋病人的疑問，細(xì)心協(xié)

助病人完成洗臉、個(gè)人修飾、洗澡、如廁等生活護(hù)理。

2對(duì)有語言障礙的病人，應(yīng)同情和理解患者的痛苦，增加他們的

信心，注意交談內(nèi)容要正面、直接、簡(jiǎn)單、說話聲音要溫和、語

速緩慢，一次只說一件事，必要時(shí)可借用手勢(shì)或圖片，文字等其

他方式進(jìn)行有效溝通。

-13?

3.對(duì)有精神、智能障礙的病人，應(yīng)注意病人安全，防止自傷和傷

人。當(dāng)病人有被害妄想時(shí)，千萬不要與病人爭(zhēng)論，可先轉(zhuǎn)移其注

意力，安慰病人使其保持情緒穩(wěn)定，然后再進(jìn)行解釋。認(rèn)知障礙

的病人生活自理能力差，注意盡量按病人過去的生活習(xí)慣安排

生活，盡可能多做些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)（如疊被、洗碗、掃

地等）和日常生活自理能力的訓(xùn)練（如自行穿衣、洗漱、修飾

、如廁、淋浴等），并注意防止病人因倒開水燙傷、走路跌倒等意

外發(fā)生。

4對(duì)有情感障礙的病人，應(yīng)安慰同情病人，避免因傷害病人自尊

的言行激怒病人。取得病人信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系?？梢蚤_

展一些適宜的有趣的游藝活動(dòng)，如閱讀圖書報(bào)刊，下棋、玩牌，以轉(zhuǎn)

移其注意力，消除憂郁、焦慮情緒和孤獨(dú)感。

（六）心理護(hù)理

愛護(hù)關(guān)心病人，使病人避免焦慮、抑郁、絕望等不良心理，

保持平和安靜心態(tài)，減少情緒變化，樹立信心，積極配合治療，

爭(zhēng)取達(dá)到最佳康復(fù)水平。

（七）健康指導(dǎo)

1.給予高蛋白、高維生素易消化的食物，多吃新鮮水果蔬菜和補(bǔ)

腦益智的食物，保持均衡營(yíng)養(yǎng)。

2.多參力殖宜的社交活動(dòng)，弓I導(dǎo)或協(xié)助其保持生活自理維持現(xiàn)有

功能，延緩功能衰退。

3.按醫(yī)囑正確服藥。

4.定期門診復(fù)查血壓、血糖、血脂及檢測(cè)肝、腎功能等。

5.可充分利用社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、臨時(shí)托老站、老人福利院等社會(huì)支

持系統(tǒng)更好地照顧病人，提高病人的生活質(zhì)量。

?14?

6.平時(shí)隨身攜帶病人卡片或系病情手圈（有病人姓名、住址、

聯(lián)系電話等），外出時(shí)有人陪伴，防止意外。

第七節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理

短暫性腦缺血發(fā)作CHA）是腦血管病變引起的短暫性、局限性

腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。

一、主要護(hù)理問題

1.有受傷的危險(xiǎn)與TIA不定時(shí)發(fā)作有關(guān)。2.

潛在并發(fā)癥腦卒中。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持環(huán)境清潔、安靜、安全，病室空氣新鮮，溫濕度適宜。

（二）體位、休息與活動(dòng)

發(fā)作時(shí)臥床休息，注意頭部不宜太高，以15°~20°為宜。

（三）飲食護(hù)理

給予低鹽、低脂飲食，每天食鹽以不超過6g為宜。多食含鉀豐

富、充足蛋白質(zhì)和維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、大豆制品

、魚類等。忌甜食、動(dòng)物內(nèi)臟、辛辣油炸食物和暴飲暴食。避免

過分饑餓，避免晚餐后及睡前加餐，睡前可適當(dāng)飲水。

（四）用藥護(hù)理

囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確服藥，不能隨意更改、終止或自行購(gòu)

藥服用。抗凝治療時(shí)觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑及牙齦出血

等出血傾向。使用抗血小板聚集劑治療時(shí)，注意有無食欲減退、皮

疹或白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。

（五）病情觀察

?15?

注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀，

觀察患者肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭暈、頭痛等表

現(xiàn)。

（六）心理護(hù)理

幫助患者調(diào)整心態(tài)，穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼心理，樹立

戰(zhàn)勝疾病的信心。

（七）健康指導(dǎo)

1.保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。

2.生活起居規(guī)律，改變不良生活方式，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和運(yùn)

動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。扭頭或仰頭動(dòng)作不宜過急，幅度不要太大，防止

誘發(fā)TIA或跌傷。

3.宜進(jìn)低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和維生素的飲食，限制動(dòng)物油脂

的攝入，注意粗細(xì)搭配，葷素搭配，控制體重，戒煙、限酒。

4.按醫(yī)囑正確服藥，積極治療高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂

血癥和肥胖癥，服藥期間注意有無肝、腎功能的異常。

5.發(fā)現(xiàn)肢體麻木、無力、頭暈、頭痛、復(fù)視或突然跌倒時(shí)應(yīng)引起

重視，及時(shí)就醫(yī)。

第八節(jié)腦梗死護(hù)理

腦梗死（CI）又稱為缺血性腦卒中，是指各種原因所致的腦部

血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，繼而出現(xiàn)相應(yīng)神

經(jīng)功能缺損。

一、主要護(hù)理問題

1.潛在并發(fā)癥出血。

2.生活自理能力缺陷與肢體偏癱有關(guān)。

?16?

3.軀體移動(dòng)障礙與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。

4.語言溝通障礙與腦缺血導(dǎo)致語言功能障礙有關(guān)。

5.有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽困難有關(guān)。

5.有受傷的危險(xiǎn)與肢體偏癱有關(guān)。

6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與偏癱、感覺障礙有關(guān)。

7.有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

8.便秘與長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持環(huán)境清潔、安靜、安全，病室空氣新鮮，溫濕度適宜。

（二）體位、休息與活動(dòng)

急性期絕對(duì)臥床休息，頭位不宜過高，以利于腦部血液供應(yīng)。

（三）飲食護(hù)理

給予低鹽、彳郵旨飲食，多食含粗纖維食物，以保證大便通暢；有

吞咽困難、嗆咳的患者給予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，要小口慢食,

必要時(shí)鼻飼。

（四）用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確服藥，不能隨意更改、終止或自行購(gòu)藥服用?？?/p>

凝治療時(shí)密切觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑及牙齦出血等出血

傾向。靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，控制滴速，觀察血壓變化。

（五）病情觀察

密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，防止腦疝發(fā)生，如有

異常及時(shí)通知醫(yī)師。

（六）癥狀護(hù)理

1.你和搬道通暢，意識(shí)障礙者頭偏向一狽！J,取下義齒，清除

?17?

嘔吐物和分泌物，必要時(shí)給予氧氣吸入。

2長(zhǎng)期臥床患者，要抬高、活動(dòng)下肢，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形

成，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用彈力襪；癱瘓者保持肢體功能位，早期開

展康復(fù)鍛煉。做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

3.僦大便通暢，養(yǎng)成良好的排?習(xí)慣，定神腹，每日做腹部按

摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便困難時(shí)可使用開塞露等緩瀉藥物。

（七）心理護(hù)理

囑患者積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼心理，樹立

戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療。

（八）健康指導(dǎo)

1.保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。

2.生活規(guī)律，改變不良生活方式，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和運(yùn)動(dòng)，注

意勞逸結(jié)合；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。指導(dǎo)家屬協(xié)

助患者進(jìn)行癱瘓肢體的功能鍛煉。

3.進(jìn)低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和維生素的飲食，限制動(dòng)物油脂的

攝入，注意粗細(xì)搭配，葷素搭配，控制體重，戒煙、限酒。

4.按醫(yī)囑正確服藥，積極治療高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂

血癥和肥胖癥，服藥期間注意有無肝腎功能的異常。

5.出現(xiàn)肢體麻木、無力、頭暈、頭痛、視物模糊、語言表達(dá)困難

等癥狀時(shí)應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)。

（九）靜脈溶栓術(shù)的護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理

⑴消除恐懼，穩(wěn)定情緒，使患者做好溶栓前的準(zhǔn)備，配合治療。

⑵備好物品及藥品。

-18?

⑶準(zhǔn)備床單位、監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置。

⑷建立兩條靜脈通道，防藥物外滲。

2.術(shù)中護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑正確用藥。

⑵每10分鐘測(cè)量血壓一次，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師。⑶

密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，做好搶救準(zhǔn)備。⑷病

情變化及時(shí)通知醫(yī)師。

⑸詳細(xì)記錄給藥時(shí)間及劑量。

3.術(shù)后護(hù)理

⑴密切觀察意識(shí)、生命體征，尤其是血壓變化。注意患者肌力

、語言的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

⑵認(rèn)真聽取患者主訴，觀察尿液顏色、有無顱內(nèi)出血、消化道

出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血等情況，做好護(hù)理記錄。

第九節(jié)腦出血護(hù)理

腦出血(ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

一、主要護(hù)理問題

1.疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

2.生活自理能力缺陷與限制活動(dòng)、臥床有關(guān)。

3.軀體移動(dòng)障礙與偏癱有關(guān)。

4.語言溝通障礙與失語有關(guān)。

5.便秘與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。

6.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與偏癱、感覺障礙、尿失禁有關(guān)。

7.清理呼吸道無效與肺部感染、長(zhǎng)期臥床、昏迷有關(guān)。

8.有誤吸危險(xiǎn)與昏迷有關(guān)。

?19?

9.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與吞咽困難、昏迷有關(guān)。

10.有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持安靜、舒適和暗光，限制探視。

（二）體位、休息與活動(dòng)

急性期絕對(duì)臥床休息2~4周，抬高床頭15°~30°,以減

輕腦水腫，盡量頭部制動(dòng)，減少不必要的移動(dòng)。

（三）飲食護(hù)理

給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的清淡食物，戒煙酒；昏

迷患者24-48小時(shí)內(nèi)禁食，以防嘔吐物反流至氣管造成窒息或吸

入性肺炎；不能經(jīng)口進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予鼻飼。

（四）用藥護(hù)理

顱內(nèi)壓增高或血壓升高者遵醫(yī)囑給予脫水藥或降壓藥，并觀

察用藥后效果。

（五）病情觀察

密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征；觀察肢體運(yùn)動(dòng)、感覺變化；觀

察有無再出血征象，如劇烈頭痛、意識(shí)障礙出現(xiàn)或加深；觀察有

無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝和消化道出血

,立即報(bào)告醫(yī)生并積極做好相應(yīng)處理。

（六）癥狀護(hù)理

1.保持呼吸道通暢，頭偏向T則，防止口腔分泌物及嘔吐物誤吸

引起吸入性肺炎或窒息，重癥者常規(guī)給予吸氧；有呼吸道梗阻者

，盡早做好氣管切開準(zhǔn)備，并備呼吸機(jī)。

2保持大便通暢，便秘者遵醫(yī)囑給予緩瀉齊域開塞露，避免用

?20?

力排便。

3.保持肢體功能位，指導(dǎo)和協(xié)助患者肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵

硬和肢體攣縮畸形。

4.作好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

5.躁動(dòng)者使用床檔保護(hù)，必要時(shí)使用保護(hù)性約束。

（七）心理護(hù)理

囑患者積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼心理，樹立

戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療。

（八）健康指導(dǎo)

1.保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。

2.生活起居規(guī)律，改變不良生活方式，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，

保持大便通暢；堅(jiān)持功能鍛煉，活動(dòng)量不宜過大，循序漸進(jìn)。

3.進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素、低脂肪、低

膽固醇飲食，少食動(dòng)物內(nèi)臟、腌制品，戒煙酒。

4.按醫(yī)囑正確月魁，積極治療高血壓、動(dòng)脈硬化等，服藥期間

注意有無肝、腎功能的異常。

5.恢復(fù)期不宜從事體力勞動(dòng)，女性患者1~2年內(nèi)避免妊娠。

第十節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常為腦底部或腦表面病變血管破裂，

血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。

一、主要護(hù)理問題

1.疼痛頭痛與腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.

潛在并發(fā)癥腦疝。

3.生活自理能力缺陷與絕對(duì)臥床有關(guān)。

?21?

4.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)改變引起的躁動(dòng)有關(guān)。

5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、食欲減退有關(guān)。

6.便秘與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。

7.恐懼與擔(dān)心再出血、害怕DSA檢查、害怕開顱手術(shù)以及

擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持安靜、安全、舒適和暗光，限制探視。

（二）體位、休息與活動(dòng)

絕對(duì)臥床休息4~6周，避免搬動(dòng)和過早離床，床頭抬高15°

~30。o

（三）飲食護(hù)理

給予低鹽、低脂、易消化、富含纖維素的食物，多食蔬菜水

果，少食辛辣刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。

（四）用藥護(hù)理

1.顱內(nèi)壓增高或血壓升高者遵醫(yī)囑給予脫水藥或降壓藥，并觀察

用藥后效果。

2.使用尼莫地平注射劑時(shí)，應(yīng)注意避光和根據(jù)醫(yī)囑控制輸液速度

，觀察有無皮膚發(fā)紅及疼痛、心動(dòng)過速和過緩等不良反應(yīng)，同時(shí)

嚴(yán)密觀察血壓變化，如果收縮壓小于90nmiHg,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處

理。

（五）病情觀察

嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔變化，如出現(xiàn)劇

烈夫病、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷等，應(yīng)警惕再出血，應(yīng)立即通知醫(yī)

師，給予及時(shí)搶救處理。

?22?

（六）癥狀護(hù)理

1.頭痛護(hù)理保魏室安靜，避免聲、光潮躡，減少探視，必要時(shí)

遵醫(yī)囑予止痛藥。

2保持大便通暢，便秘者遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露，避免用力

排便。

3.躁動(dòng)者使用床檔保護(hù)，必要時(shí)使用保護(hù)性約束。

4.協(xié)助做好腦血管造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準(zhǔn)備。

5.保持肢體功能位，定時(shí)被動(dòng)按摩。

6.做好防壓瘡護(hù)理。

（七）心理護(hù)理

耐心了解患者的心理活動(dòng)，給病人多講解與疾病相關(guān)的知識(shí)，指

導(dǎo)病人消除緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合

治療及檢查。

（八）健康指導(dǎo)

1.告知患者再次出血的危害性，囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈

活動(dòng)、重體力勞動(dòng)、過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良

刺激，預(yù)防再出血。

2.女性患者1~2年內(nèi)避免妊娠及分娩。

3定期復(fù)查如出現(xiàn)周原!頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即就醫(yī)。

第H^一■節(jié)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病護(hù)

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）又稱吉蘭―巴雷綜

合征（GBS）,是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘病變，以及小血管周圍

淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)為主的自身免疫病。

一、主要護(hù)理問題

?23?

1.呼吸困難與病變侵犯呼吸肌，引起呼吸肌麻痹有關(guān)。

2.有誤吸的危險(xiǎn)與病變侵犯腦神經(jīng)，使得吞咽肌群無力有

關(guān)。

3.生活自理能力缺陷與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘改變引起的四肢

癱瘓有關(guān)。

4.有失用綜合征的危險(xiǎn)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘改變引起的四

肢癱瘓有關(guān)。

5.皮膚完整性受損與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘改變引起的四肢癱

瘓有關(guān)。

6.便秘與自主神經(jīng)功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

7.恐懼與運(yùn)動(dòng)障礙引起的快速進(jìn)展性四肢癱，或呼吸肌麻痹引

起呼吸困難帶來的瀕死感有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持病室安靜、舒適，避免空氣干燥，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)

空氣新鮮。

（二）體位、休息與活動(dòng)

注意休息，讓病人取主動(dòng)體位，以不感到疲勞為原則；若病

情加重并出現(xiàn)呼吸困難，需絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)抬高床頭，以利于

呼吸道通暢。

（三）飲食護(hù)理

予高熱量、高蛋白、高維生素?zé)o刺激性易消化的食物，如出

現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)遵醫(yī)囑予鼻飼飲食。

（四）用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，了解藥物的作用與不良反應(yīng)，并觀察其副

■24-

作用，一旦出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生并處理。

（五）病情觀察

密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及情緒、運(yùn)動(dòng)及感覺

障礙情況，詢問病人有無胸悶、氣短、呼吸費(fèi)力等癥狀，注意呼

吸困難的程度，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生并處理。

（六）癥狀護(hù)理

1.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、翻身、拍背，以促曲唳，必要

時(shí)進(jìn)行霧化吸入并吸痰，如仍不能緩解，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管切

開并備好呼吸機(jī)，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。

2.排尿障礙者，作好留置導(dǎo)尿和會(huì)陰部護(hù)理，保持大便通暢。

3保的闡遵潔，勤翻身，預(yù)防壓I磁生，注意保暖，但禁用熱

水袋，每日用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，穿彈力襪預(yù)防深

靜脈血栓形成。

4.及早進(jìn)行康復(fù)治療包括肢體被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體功能位

置防止肌攣縮，防止足下垂，給予按摩、理療和步態(tài)訓(xùn)練等。

（七）心理護(hù)理

介紹疾病有關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信

心。

（八）健康指導(dǎo)

1.加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，每天進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)

的肢體鍛煉，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體懶C力，避免受涼、感冒、疲勞和

創(chuàng)傷，防止復(fù)發(fā)。

3.注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，并定期復(fù)查，不適隨診。

■25-

第十二節(jié)急性脊髓炎護(hù)理

急性脊髓炎或稱非特異性脊髓炎或急性橫貫性脊髓炎（ATM）,

是一組病因不明的脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死性病變，導(dǎo)致急性脊髓

橫貫性損害。

一、主要護(hù)理問題

1.低效性呼吸型態(tài)與高位脊髓病變引起呼吸肌麻痹有關(guān)。

2.生活自理能力缺陷與雙下肢癱瘓有關(guān)。

3.失用綜合征與神經(jīng)損傷、脊髓休克引起的四肢癱有關(guān)。

4.便秘與長(zhǎng)期臥床，自主功能紊亂有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥壓瘡、肺炎、尿路感染。

6.恐懼與呼吸肌麻痹引起的呼吸困難帶來的瀕死感有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

室內(nèi)光線柔和周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激，床單位整潔、干

燥，被褥宜輕軟。

（二）體位、休息與活動(dòng)

臥床休息，指導(dǎo)舒適的床上臥位，保持肢體功能位。

（三）飲食護(hù)理

予豐富維生素、高蛋白易消化的飲食，多吃蔬菜和水果，以

刺激腸蠕動(dòng)，減輕便秘和腸脹氣；進(jìn)食時(shí)，采取坐位或半臥位，出

現(xiàn)吞咽困難或嗆咳時(shí)，給予鼻飼。

（四）用藥護(hù)理

1.使用免疫球蛋白時(shí)，將其放置在室溫下30分鐘，以不冰手為

直開始滴速稍慢，15分鐘后若無不息反應(yīng)，可調(diào)至正常滴速,

,26,

輸注前后用生理鹽水沖管。觀察患者，如有藥物不良反應(yīng)，立即

停藥并報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

2.使用皮質(zhì)類固醇激素時(shí)，如出現(xiàn)面色潮紅、情緒激動(dòng)、入睡困

難、心率增快等不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（五）病情觀察

密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血氧飽和度的變化，觀察病人的

運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的平面是否上升，觀察病人是否存在呼吸費(fèi)力、

吞咽困難和發(fā)音障礙等。

（六）癥狀護(hù)理

1.維持呼吸道通暢協(xié)助排鹿，有呼吸困難者，遵醫(yī)囑給予氧氣

吸入，備好氣管插管或氣管切開的物品。

2.預(yù)防壓瘡使用氣墊床，保持床單位整潔干燥，每2/J?身1

次，每日用溫水擦洗感覺障礙的肢體。

3.維持正常排M鼓勵(lì)病人多飲水，期大小便通暢；留置導(dǎo)尿

及大小便失禁者，要做好會(huì)陰護(hù)理。

4.注意保暖，避免受涼，損傷平面以下忌用熱水袋和其他暖具，以

免燙傷。

5.康復(fù)護(hù)理保持肢體功能位，早期介入肢體康復(fù)訓(xùn)練和膀胱功

能訓(xùn)練。

（七）心理護(hù)理

鼓勵(lì)病人保持良好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（八）健康指導(dǎo)

1.規(guī)律生活，注意休息，避免感冒。

2.預(yù)防壓瘡、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥。

3.每天進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的肢體鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)。

?27?

4.遵醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查。

第十三節(jié)多發(fā)性硬化護(hù)理

多發(fā)性硬化（MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎癥脫髓鞘病變?yōu)?/p>

主要特點(diǎn)的自身免疫病。

一、主要護(hù)理問題

1.生活自理能力缺陷與肢體無力有關(guān)。

2.身體移動(dòng)障礙與脊髓受損有關(guān)。

3.有受傷的危險(xiǎn)與視神經(jīng)受損有關(guān)。

4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與癱瘓及大小便失禁有關(guān)。

5.便秘與脊髓受累有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥感染。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持室內(nèi)光線良好，環(huán)境簡(jiǎn)潔整齊。呼叫器、水杯等必需品

放在患者視力范圍內(nèi)，暖瓶等危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)離患者。

（二）體位、休息與活動(dòng)

急性期臥床休息;肢體功能障礙的患者，保持肢體功能位，指

導(dǎo)進(jìn)行肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；能行走的患者，鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)鍛

煉。

（三）飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂、低糖、高維生素、易消化、

易吸收的清淡飲食，少食多餐，多吃新鮮蔬菜和水果；出現(xiàn)吞咽

困難等癥狀時(shí)，進(jìn)食應(yīng)抬高床頭，速度宜慢，并觀察進(jìn)食情況，避

免嗆咳；必要時(shí)遵醫(yī)囑留置胃管。

?28?

（四）用藥護(hù)理

1.注射干擾素時(shí)，避免重復(fù)注射同TP位，選擇注射部位輪流注

射，應(yīng)注意觀察患者有無注射部位紅腫、疼痛、肝損害及過敏反

應(yīng)等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.使用激素時(shí)要注意觀察生命體征、電解質(zhì)及血糖變化；保護(hù)胃

黏膜，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、有刺激性的食物；長(zhǎng)期應(yīng)用者，要注意避

免感染。

（五）病情觀察

密切觀察血壓、脈搏、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度及情緒、運(yùn)動(dòng)及

感覺、視覺障礙情況，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑做出相應(yīng)

的處理。

（六）癥狀護(hù)理

1.視力下降、視野缺損的患者要注意用眼衛(wèi)生，不用手揉眼，復(fù)

視患者活動(dòng)時(shí)建議患者戴眼罩遮擋一側(cè)眼部，以減輕頭暈癥狀。

2.感覺異常的患者，指導(dǎo)其選擇寬松，棉質(zhì)衣褲，以雌束帶感；

洗漱時(shí)，以溫水為宜，可以緩解疲勞；禁止給患者使用熱水袋，

避免泡熱水澡，避免因過熱而導(dǎo)致癥狀波動(dòng)。

3.臥床患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單清潔、干燥，定時(shí)翻身、拍

背、吸痰，保持呼吸道通暢，保持皮膚完好。

4抖目世異常的患者囑其養(yǎng)成良好的排泄習(xí)慣，定時(shí)排便，保持大小

便通暢。留置尿管的患者，予會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

（七）心理護(hù)理

加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾