三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）

三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有

醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照

年度定期評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中

醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮

中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

第二章隊(duì)伍建設(shè)

一、醫(yī)院人員配備合理，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與

培訓(xùn)。

第三章肛腸?？平ㄔO(shè)

一、肛腸專科建設(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，?？拼参?、

設(shè)備、人員、技術(shù)等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施肛腸?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中

醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種

應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,

?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握常用的中醫(yī)肛腸疾病診療技術(shù)。

四、肛腸?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主，充

分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況

進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、?？凭C合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展肛腸?？瞥Ｒ娕R床技

術(shù)，具有肛腸?？萍蔽Ｖ匕Y及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技

術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。

七、開展肛腸?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)

經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

八、有肛腸?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯?/p>

工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。

第四章臨床科室建設(shè)

一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，

醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求

加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和

思維，得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展肛腸急危重癥和疑難病例會(huì)診、救治，體現(xiàn)對(duì)肛腸

?？朴行У募夹g(shù)支撐。

六、開展臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行

分析，不斷完善和改進(jìn)。

七、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。

八、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥

使用達(dá)到要求。

第五章中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)

和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)

劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度，

并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法

和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)

理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特

色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。

第七章文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特

色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形

象體系建設(shè)。

第八章治未病服務(wù)

一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分綜合服務(wù)功能

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)

的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)

均三300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施

符合《三級(jí)中醫(yī)肛腸醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)

系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，

支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年

起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共

衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、

報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)

分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜?/p>

染病播散。

（二）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急

預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)

揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共

衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)

伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的

應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素

質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教

育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)。

（三）承擔(dān)基層中醫(yī)肛腸臨床人員培訓(xùn)。制定相關(guān)的制度、

培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方

案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供

適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨

床療效為核心的中醫(yī)肛腸專業(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高

中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)

范》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求開展臨床試

驗(yàn)。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

第二章患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及

術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、有臨床“危急值”報(bào)告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）

事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療

質(zhì)量安全核心制度，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理

等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與

重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和

評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療

指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技

術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)

責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管

理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人?？剖?/p>

質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)I,具有相關(guān)質(zhì)量管理

技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合

法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，

技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未

批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，

并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等

情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)

療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；

建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等

高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)

行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（-）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨

床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小

時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照

實(shí)施并記錄。

3.由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),

解釋檢查結(jié)果。

4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨

詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服

務(wù)。

6.開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行

嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1.病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理

指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科

建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施

并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

4.及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度并落實(shí)。

5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活

動(dòng)，并有記錄。

6.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解

釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。

（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1.醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布

局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診

療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

2.有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供

規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)

價(jià)。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病

例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防

護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（-）手術(shù)治療管理

1.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，

建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定

診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、

高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施,

保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

6.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷

中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

7.有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與

安全因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理

評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范、定期能力評(píng)

價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其

他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、

麻醉單中。

5.有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè),

記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。

6.建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

7.建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自

體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

8.定期分析麻醉管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確

?；颊呗樽戆踩?。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，

健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織

實(shí)施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)

定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提

供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

處理廢物。

4.開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)

責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)1;向公

眾開展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血

管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。

2.設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足

臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3.加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨

床安全、合理、科學(xué)用血。

4.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害

(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，

嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5.開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度,

履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存

和發(fā)放管理。

6.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)

質(zhì)量管理，確保輸血安全。

(五)醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感

染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹

配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)

節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)

院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活

動(dòng)。

5.有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)

院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中

心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒

及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率

及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患

病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

9.醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量

管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、

診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)

外會(huì)診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等

重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、

出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（-）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的

要求，設(shè)置病案科，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)

改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)

告。

（四）采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類

與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行

分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系

統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)

格的安全保護(hù)措施。

第四章藥事管理

一、加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用

藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告