神經(jīng)外科腦血管性疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科腦血管性疾病治療技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

第二節(jié)眶上眉弓入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

第三節(jié)縱裂入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

第四節(jié)題下入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

第五節(jié)遠(yuǎn)外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

第六節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎術(shù)

第七節(jié)腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形

第八節(jié)腦深部動(dòng)靜脈畸形

第九節(jié)硬腦膜動(dòng)靜脈畸形

第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形

第十一節(jié)高血壓腦出血

一、微骨窗開顱血腫清除術(shù)（顆葉入路為例）

二、骨瓣開顱血腫清除術(shù)（側(cè)裂入路為例）

第十二節(jié)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

第一節(jié)翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

【適應(yīng)證】

1.首選頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（Ml段及分叉處動(dòng)脈瘤）、前交通

動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤。

2.基底動(dòng)脈頂端、中、上段動(dòng)脈瘤。

【禁忌證】

1.翼點(diǎn)入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。

2.病人身體狀況差，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.全腦DSAo

2.剃發(fā)、備皮。

3.全麻、氣管插管。

4.留置導(dǎo)尿。

【操作方法及程序】

1.全麻后側(cè)臥位行腰椎穿刺，將硬腦膜外管置入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙備用（此步驟

可酌情選，必要時(shí)可開放此管以在術(shù)中降低顱內(nèi)壓，減輕對(duì)腦組織的牽拉）。

2.體位。

⑴仰臥，手術(shù)側(cè)肩部墊高。

⑵頭架固定頭部，使頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°~60°,頸部微后仰10°。保持手

術(shù)側(cè)額弓位于最高點(diǎn)，保持頸靜脈回流楊通。

3.頭皮切口起自手術(shù)側(cè)外耳道前1cm、戳弓上1cm,于發(fā)跡內(nèi)向上延伸，止

于中線上方發(fā)跡前緣，注意切開頭皮時(shí)勿損傷潁淺動(dòng)脈主干和后支。

4.沿潁淺筋膜平面鈍性分離皮下組織，直至暴露帽狀腱膜脂肪墊。

5.沿切口外緣切開潁淺筋膜，連同脂肪墊一起向前方翻起（使面神經(jīng)額支得

到保護(hù)）。

6.于潁肌后部電凝切開，以骨膜剝離器從顆骨鱗部分離潁肌，于顆肌附著點(diǎn)

下0.5cm處切斷（保留潁肌附著點(diǎn)），將顆肌向下方推離，暴露翼點(diǎn)正前方壓跡

（關(guān)鍵孔）及額弓根部。

7.顱骨關(guān)鍵鉆孔位置在蝶骨崎下方潁骨鱗處。

8.以硬腦膜剝離器分離骨孔周圍粘連的硬腦膜，以咬骨剪咬除骨孔緣內(nèi)板。

9.用銃刀弧形銃開骨瓣，蝶骨崎末端不易直接銃開，可用高速磨鉆沿兩骨孔

磨開，取下骨瓣時(shí)用硬腦膜剝離器分離開粘連的硬腦膜，同時(shí)電凝腦膜中動(dòng)脈并

剪斷之。骨瓣中部鉆兩微孔（用于關(guān)顱時(shí)懸吊硬腦膜）。骨蠟封閉骨緣的板障滲

血。

10.磨除蝶骨崎。用小雙關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除蝶骨崎，用高速磨鉆磨平蝶骨崎。

骨蠟封閉蝶骨崎殘面以免滲血。盡量避免眼眶開放。

11.懸吊硬腦膜。用小圓針懸吊硬腦膜，或用小號(hào)微鉆于骨緣鉆孔3~4個(gè),

以1號(hào)線懸吊硬腦膜于此微骨孔。

12.跨過外側(cè)裂弧形剪開硬腦膜，翻向蝶骨崎。

13.開放腰部脊髓蛛網(wǎng)膜下隙引流管。根據(jù)顱內(nèi)壓力，緩慢引流腦脊液，或

打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，進(jìn)一步打開交叉池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，以降低顱

內(nèi)壓，使動(dòng)脈瘤易于暴露。如果腦壓高，可以同時(shí)快速靜滴20%甘露醇250ml

或過度換氣。

14.動(dòng)脈瘤夾閉原則。

（1）于側(cè)裂的額側(cè)分離開側(cè)裂至側(cè)裂底部，暴露第二間隙（視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)

脈間隙），打開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端。由此入路夾閉基底動(dòng)

脈頂端動(dòng)脈時(shí)，術(shù)野應(yīng)繼續(xù)向外側(cè)擴(kuò)展，暴露第三間隙，即頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)間

隙。

（2）向遠(yuǎn)端探查各段血管，直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤（注：眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤可能被

前床突遮擋，可在硬腦膜外或硬腦膜內(nèi)磨除前床突，必要時(shí)開放視神經(jīng)管，以充

分暴露動(dòng)脈瘤瘤蒂）。分離動(dòng)脈瘤應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。

充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂兩側(cè)后根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)

脈瘤蒂部。

（3）根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。

（4）建議有條件的醫(yī)院用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤

動(dòng)脈有無(wú)狹窄。

（5）罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。

15.關(guān)顱步驟。

(1)充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人工

硬腦。

(2)4-0線在硬腦膜中央縫吊于骨瓣中央微孔，進(jìn)一步防止硬腦膜塌陷導(dǎo)致硬

腦膜外出血或積液，

⑶骨瓣復(fù)位，以鈦夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定。

⑷將顆肌縫合于附著點(diǎn)殘留處。

⑸分層縫合顆肌筋膜及帽狀腱膜?？p合頭皮。

【注意事項(xiàng)】

L開顱過程中注意保護(hù)面神經(jīng)額支。

2.處理動(dòng)脈瘤前盡可能顯露載瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端，以便阻斷血流。

3.夾閉動(dòng)脈瘤頸部時(shí)避免夾閉不全，或夾閉穿動(dòng)脈。

【手術(shù)后并發(fā)癥】

1.面神經(jīng)額支損傷。

2.顆肌萎縮。

3.血管損傷，包括側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支等。

4.腦神經(jīng)損傷，包括視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等。

5.動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。

6.腦梗死。

7.術(shù)后血腫。

8.腦血管痙攣。

9.動(dòng)脈瘤夾移位，動(dòng)脈瘤夾閉不全。

第二節(jié)眶上眉弓入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

【適應(yīng)證】

前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤。

【禁忌證】

1.眶上入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。

2.身體狀況差，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

復(fù)習(xí)影像學(xué)資料（、）

DSACT0

【操作方法及程序】

1.動(dòng)脈瘤夾閉原則

⑴抬起額葉，先沿額底向側(cè)裂方向探查，用蛛網(wǎng)膜刀切開側(cè)裂池，釋放腦

脊液，降低顱內(nèi)壓。

⑵進(jìn)一步抬起額葉，沿前顱底垂直向下方探杳至視神經(jīng)，剪開蛛網(wǎng)膜，較

充分顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、第一間隙（視交叉前間隙）、第二間隙（視神經(jīng)、頸內(nèi)

動(dòng)脈間隙）。

⑶由近端向遠(yuǎn)端探查各段血管，直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤（注：眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤可能

被前床突遮擋，可在硬腦膜外或硬腦膜內(nèi)磨除前床突，必要時(shí)開放視神經(jīng)管，以

充分暴露動(dòng)脈瘤瘤蒂）。分離動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤

頂。充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂兩側(cè)后根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉

動(dòng)脈瘤蒂部。

⑷根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。

⑸建議用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。

⑹罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。

2.關(guān)顱步驟

⑴充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人工硬

腦膜修補(bǔ)。

⑵骨瓣復(fù)位，以鈦夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定（建議使用2枚鈦夾，同時(shí)可封

閉骨孔）。

⑶分層縫合肌肉、筋膜及帽狀腱膜?？p合頭皮。

【注意事項(xiàng)】

L抬起額葉時(shí)盡可能避免額葉挫傷。

2.處理動(dòng)脈瘤前應(yīng)顯露載瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端，以便于阻斷血流。

3.夾閉動(dòng)脈瘤頸部時(shí)盡可能避免夾閉不全或夾閉穿動(dòng)脈。

【手術(shù)后并發(fā)癥】

1.血管損傷，包括頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支等。

2.視神經(jīng)損傷。

3.動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血、

4.腦梗死.

5.術(shù)后血腫。

6.血管痙攣。

7.動(dòng)脈瘤夾移位，動(dòng)脈瘤夾閉不全。

第三節(jié)縱裂入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

【適應(yīng)證】

大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤（大腦前動(dòng)脈A2段、腫周動(dòng)脈、腳緣動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）。

【禁忌證】

1.縱裂入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。

2.身體狀況差，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

復(fù)習(xí)影像學(xué)資料、）

（DSACTO

【操作方法及程序】

L全麻后側(cè)臥位行腰椎穿刺，將硬腦膜外管置入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙備用（此步

驟可酌情選。為降低術(shù)中顱內(nèi)壓，減小對(duì)腦組織的牽拉，建議行此步驟）。

2.體位：仰臥，頭中間位，

3.頭架固定頭部，頸部后仰約10度，頭部抬高約10度。

4.頭皮切口：多采用冠狀單額切口。起自患側(cè)額弓上1.5cm.外耳道前1cm,

于發(fā)跡內(nèi)弧形走向中線，丁冠狀縫前2-3cm跨過中線（也可于發(fā)跡內(nèi)1cm跨

過中線），止于對(duì)側(cè)額弓上方4cm、外耳道前1cm處，向前翻起皮瓣。

5.根據(jù)動(dòng)脈瘤位置確定骨瓣位置（注意：此入路骨瓣不需要低至顱前窩底,

因此一般不會(huì)開放額竇），于中線縱向鉆兩孔（兩孔間距離為3?5cm）,以兩孔

連線為基底，銃刀銃開半圓形骨瓣，中線側(cè)盡量接近上矢狀竇緣。

6.弧形剪開硬腦膜，翻向中線，暴露縱裂。

7.動(dòng)脈瘤夾閉原則。

（1）輕輕牽拉一側(cè)半球，逐漸擴(kuò)大暴露縱裂間隙，旋轉(zhuǎn)手術(shù)床獲得良好視

野（注意；術(shù)野額葉有27支粗大靜脈引流至上矢狀竇，應(yīng)盡量保護(hù)）。

（2）先沿縱裂間隙垂直向下方探查，銳性分離雙側(cè)半球間蛛網(wǎng)膜，可電凝

切斷少量細(xì)小橋靜脈擴(kuò)大間隙，直至朧軾體，沿肌緣動(dòng)脈探查找到動(dòng)脈瘤。

（3）分離動(dòng)脈瘤應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)

脈瘤瘤蒂兩側(cè)后，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。

（4）根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈.

（5）建議用多普勒超聲監(jiān)瀾載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。

（6）罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。

8.關(guān)顱步驟。

⑴充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人工硬

腦膜修補(bǔ)。

⑵骨瓣復(fù)位，以鉞夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定〈建議使用2枚鈦夾，同時(shí)可

封閉骨孔）。

⑶分層縫合筋膜及帽狀腱膜?？p合頭皮。

【注意事項(xiàng)】

基本同“翼點(diǎn)入路”。

【手術(shù)后并發(fā)癥】

同“腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。

第四節(jié)顛下入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

【適應(yīng)證】

大腦后動(dòng)脈P2段動(dòng)脈瘤，

【禁忌證】

1.顆下入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。

2.身體狀況差，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。

【操作方法及程序】

1.動(dòng)脈瘤失閉原則

⑴弧形剪開硬腦膜，翻向潁底。

⑵輕柔、緩慢抬起潁葉，平行于小腦幕向下探查至小腦幕緣，可電凝并剪

斷細(xì)小的橋靜脈以擴(kuò)大間隙，但必須保護(hù)Labbe靜脈。

⑶繼續(xù)牽開潁底即可暴露部分大腦后動(dòng)目未，此時(shí)注意保護(hù)滑車神經(jīng)及腦干。

⑷沿大腦后動(dòng)脈探查動(dòng)脈瘤，可輕推小腦幕或電灼剪開部分小腦幕緣，從

而擴(kuò)大大腦后動(dòng)脈暴露范圍，直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。

⑸分離動(dòng)脈瘤應(yīng)分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)脈

瘤瘤蒂兩側(cè)后，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。

⑹根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。

⑺建議用多普勒超聲監(jiān)瀾載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。

⑻罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，預(yù)防手術(shù)操作造成的血管痙攣。

2.關(guān)顱步驟

⑴充分止血，嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時(shí)可以取筋膜、肌肉或以人

工硬腦膜修補(bǔ)。

⑵骨瓣復(fù)位，以鈦夾、鋼絲或10號(hào)絲線固定（建議使用2s3枚鈦夾，同時(shí)

可封閉骨孔）。

⑶分層縫合筋膜及帽狀腱膜，縫合頭皮。

【注意事項(xiàng)】

同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈癇夾閉術(shù)”。

【手術(shù)后井發(fā)癥】

同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。

第五節(jié)遠(yuǎn)外側(cè)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

【適應(yīng)證】

小腦后下動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

【禁忌證】

1.遠(yuǎn)外側(cè)入路不能顯露部位的動(dòng)脈瘤。

2.身體狀況差，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.常規(guī)開顱。

2.動(dòng)脈瘤夾閉原則

⑴弧瑕剪開硬腦膜，向下外側(cè)翻起，充分暴露小腦外側(cè)緣。

⑵剪開枕大池蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓。

⑶緩緩向中線側(cè)牽拉小腦半球，垂直向下方探查。

⑷暴露舌咽、迷走、副神經(jīng)，并可見小腦后下動(dòng)脈起始段匍匐于神經(jīng)下方，

并向小腦腹側(cè)中線方向走行，沿動(dòng)脈探查直至發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。

⑸小腦后下動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤多被后組腦神經(jīng)遮擋，可用神經(jīng)剝離器輕輕

分開神經(jīng)，然后分離動(dòng)脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動(dòng)脈瘤頂。充分分離動(dòng)脈瘤瘤蒂

兩側(cè)后，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤蒂部。

⑹根據(jù)手術(shù)中情況，必要時(shí)臨時(shí)陌斷載瘤動(dòng)脈。

⑺建議應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈的血流指數(shù)，了解載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄。

(8)罌粟堿溶液浸泡術(shù)野，對(duì)抗手術(shù)操作造成的血管痙攣。

【注意事項(xiàng)】

同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。

【手術(shù)后并發(fā)癥】

同“翼點(diǎn)入路腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。

第六節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈分期結(jié)扎術(shù)

【適應(yīng)證】

無(wú)法手術(shù)夾閉的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)

脈巖骨段動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈巨大或?qū)捔龅俚膭?dòng)脈瘤。

【禁忌證】

術(shù)前不能耐受頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)(Matas試驗(yàn))者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.復(fù)習(xí)全腦DSA影像資料。

2.頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：耐受頸動(dòng)脈血流阻斷20min以上方可考慮手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.體位：仰臥，頭偏向?qū)?cè)，頸部充分后仰伸展。

2.皮膚切口：沿胸鎖乳突肌前緣，長(zhǎng)5s6cm,其中點(diǎn)平甲狀軟骨平面。

3.皮下充分止血，將胸鎖乳突肌整體向后方牽拉，鈍性分離深筋膜，暴露頸

部血管。

4.先確認(rèn)頸總動(dòng)脈，打開動(dòng)脈鞘膜，向遠(yuǎn)端繼續(xù)暴露頸總動(dòng)脈分叉，外側(cè)為

頸內(nèi)動(dòng)脈。

5.確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)誤，完全剝離動(dòng)脈鞘膜，上分期結(jié)扎夾之前應(yīng)記住完全夾

閉所需的轉(zhuǎn)數(shù)。

S.逐層縫合皮下組織及皮膚。

7.術(shù)后5?7d,每日均勻旋轉(zhuǎn)結(jié)扎夾，直至完全夾閉。

8.觀察2?3d,待病情平穩(wěn)，沿原切口切開，暴露已經(jīng)完全夾閉的頸內(nèi)動(dòng)脈。

9.于結(jié)扎夾血管近端及遠(yuǎn)端各穿過兩道絲線，并輕打第一結(jié)。取下結(jié)扎夾,

完全打緊遠(yuǎn)近端結(jié)扎線。

10.嚴(yán)密縫合各層組織。

【注意事項(xiàng)】

術(shù)后應(yīng)逐漸夾緊頸內(nèi)動(dòng)脈，如病人出現(xiàn)缺血表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)松解。

【手術(shù)后井發(fā)癥】

1.局部感染。

2.腦梗死。

第七節(jié)腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形

【適應(yīng)證】

1.中、小型或部分大型腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形。

2.血管內(nèi)栓塞或放射外科治療后閉塞不全的腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形。

3.腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形合并腦內(nèi)血腫。

【禁忌證】

1.位于語(yǔ)言區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)等重要區(qū)域的腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形應(yīng)慎重考慮。

2.全身情況差，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料，

⑴CT掃描：判斷顱內(nèi)出血的位置、大小、腦室大小及有無(wú)腦水腫、腦積水。

⑵MRI掃描：提供三維解剖關(guān)系及神經(jīng)導(dǎo)航資料，了解病灶本身及其周圍組

織情況，測(cè)量病變體積大小，設(shè)計(jì)頭皮切口、骨瓣位置及判斷病變與腦室關(guān)系。

⑶腦血管造影，判斷動(dòng)靜脈畸形血管巢位置及供血?jiǎng)用}、引流靜脈的走行、

數(shù)目、位置、血液流速。三維血管造影能更準(zhǔn)確、全面地評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈畸形。對(duì)于

栓塞后的動(dòng)靜脈畸形，可確認(rèn)殘留的主要供血?jiǎng)用}及側(cè)支血管，判斷血流情況,

為切除動(dòng)靜脈畸形提供幫助。

2.對(duì)于采取聯(lián)合治療的病例行術(shù)時(shí)血管內(nèi)栓塞。

3.相關(guān)危險(xiǎn)因索評(píng)估。

4.維持抗癲癇藥物治療。

5.術(shù)前30min靜脈滴注抗生素。

6.術(shù)前30min靜脈滴注地塞米松10mg或甲潑尼龍。

7.顱骨鉆孔時(shí)靜脈滴注20%甘露醇（lg/kg）。

【操作方法及程序】

1.根據(jù)病變部位及體積確定相應(yīng)手術(shù)入路，病人體位及頭皮切口。

2,骨瓣設(shè)計(jì)必須大于相應(yīng)動(dòng)靜脈畸形所需。因皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形所有供血?jiǎng)?/p>

脈須切除至正常為止，畸形血管巢不宜牽拉，引流靜脈常較粗大異常，不宜損傷

且須保留至動(dòng)靜脈畸形主要供血?jiǎng)用}切除完畢后切斷。

3.避免損傷硬腦膜及其上靜脈，因動(dòng)靜脈畸形引流靜脈常與硬腦膜粘連或引

流至硬腦膜形成異常靜脈竇。剪開硬腦膜時(shí)，銳性分離與硬腦膜粘連的靜脈。

4.根據(jù)動(dòng)靜脈畸形的大小確定皮質(zhì)切開的范圍，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航或超聲波幫助

確定皮質(zhì)動(dòng)靜脈畸形的位置。手術(shù)中應(yīng)能充分暴露主要供血?jiǎng)用}并電凝，必要時(shí)

可用銀夾或動(dòng)脈瘤夾。保護(hù)引流靜脈。對(duì)粗大的供血?jiǎng)用}宜在阻斷血流后電凝。

盡量游離一段血管校度后，再電凝-分離動(dòng)靜脈畸形時(shí),應(yīng)盡可能沿其邊緣游離，

避免進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形內(nèi)。棉條保護(hù)分離界面正常側(cè)腦組織，腦壓板牽拉病變側(cè)，

盡量少用腦壓板，多以棉條替代。分離深部的動(dòng)靜脈畸形時(shí)，一處止血徹底后,

再分離另一處。

5.對(duì)于巨大腦動(dòng)靜脈畸形（直徑＞6cm）,可行術(shù)前或術(shù)中栓塞。術(shù)中栓塞時(shí)

應(yīng)臨時(shí)阻斷主要供血?jiǎng)用}+于動(dòng)脈遠(yuǎn)端（畸形巢側(cè)）注射栓塞劑1?2ml,觀察

畸形血管巢是否固化。

6.腦動(dòng)靜脈畸形多累及腦室，當(dāng)腦室開放后，及時(shí)于開口處放置棉片，防止

血液流入腦室。仔細(xì)辨認(rèn)脈絡(luò)膜或室管膜供血?jiǎng)用}和深部引流靜脈，勿早期切斷

引流靜脈。

7.當(dāng)供血?jiǎng)用}切斷，動(dòng)靜脈畸形分離完整后，再處理引流靜脈。先臨時(shí)阻斷

引流靜脈，確認(rèn)動(dòng)靜脈畸形無(wú)供血后，再電凝切斷。對(duì)于異常粗大引流靜脈，電

凝效果不滿意時(shí)，可用動(dòng)脈瘤夾夾閉。

8.動(dòng)靜脈畸形切除后，手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，乳貼覆止血紗布或止血纖維，腦

室開口處放置相對(duì)較大面積明膠海綿或止血紗布，但不要置于腦室內(nèi)，防止造成

梗阻性腦積水。如出血流入腦室較多或腦室創(chuàng)面較大，腦室置管外引流。

9.將病人血壓升至略高于病人人室血壓，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血。如有，可能仍

有殘存畸形血管，特征為靜脈由藍(lán)色變?yōu)榧t色，擴(kuò)大切除范圍，直至徹底切除為

止。

10.對(duì)于分布范圍較大或散在的動(dòng)靜脈畸形，如有條件，可行術(shù)中腦血管造

影?？p合硬腋膜前，創(chuàng)面覆蓋紗布，確保保護(hù)好傷口，行術(shù)中腦血管造影檢查，

閱片后，辨認(rèn)有無(wú)畸形血管殘存，如有再?gòu)氐浊谐?/p>

11.有條件時(shí)可用術(shù)中血液回收裝置，減少異體血輸入。

12.術(shù)后24-48h要將收縮壓控制在16.OkPa(120mmHg)以下，預(yù)防灌注

壓突破綜合征的發(fā)生、術(shù)后24h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后可用糖皮質(zhì)激素緩解

腦水腫、地塞米松10~20mg/d或甲潑尼龍80-120mg，每12小時(shí)1次，

應(yīng)用1周，如腦水腫嚴(yán)重，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間?？拱d癇藥物應(yīng)用3—6個(gè)月，

如有癲癇病史須延長(zhǎng)。

【注意事項(xiàng)】

1.骨窗設(shè)計(jì)要大于腦動(dòng)靜脈畸形范圍。

2.勿過早切斷引流靜脈。

3.應(yīng)盡可能沿動(dòng)靜脈畸形邊緣分離，避免進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形內(nèi)部。

4.注意深部脈絡(luò)膜及室管膜供血?jiǎng)用}。

5.切除動(dòng)靜脈畸形后升高血壓，幫助判斷止血是否徹底或有無(wú)畸形血管殘留。

6.發(fā)現(xiàn)有畸形血管殘留，適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，直至切除徹底。

7.術(shù)后24s48h控制血壓。

【手術(shù)后并發(fā)癥】

1.術(shù)中切人動(dòng)靜脈畸形巢內(nèi)或過早切斷引流靜脈，造成大出血。

2.術(shù)后發(fā)生正常灌注壓突破綜合征。

3.腦動(dòng)靜脈畸形殘留。

4.功能區(qū)損傷。

5.腦內(nèi)血腫。

6.腦水腫。

7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

8.傷口感染。

第八節(jié)腦深部動(dòng)靜脈畸形

【適應(yīng)證】

1.腦動(dòng)靜脈畸形部位深，累及腦室（如尾狀核頭部、三角區(qū)等）。

2.小腦或腦干動(dòng)靜脈畸形。

【禁忌證】

全身情況差，不能耐受手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料（同腦動(dòng)靜脈畸形）。

2.神經(jīng)導(dǎo)航或超聲波掃描，幫助設(shè)計(jì)手術(shù)入路及術(shù)中定位。

3.其他同腦動(dòng)靜脈畸形術(shù)前準(zhǔn)備。

【操作方法及程序】設(shè)計(jì)手術(shù)入路原則：

⑴盡可能利用腦溝、腦裂等自然間隙，減少腦損傷。

⑵盡可能選擇可優(yōu)先處理供血?jiǎng)用}入路。

⑶到達(dá)病灶的路徑最短。

1.眶額入路切除額葉底面動(dòng)靜脈畸形

⑴體位：平臥位，頭架固定顱骨。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°,下垂10°。

⑵切口、開顱及硬腦膜剪開：同翼點(diǎn)入路。

⑶皮質(zhì)切口：明確動(dòng)靜脈畸形邊界。因動(dòng)靜脈畸形多局限在腦回，因此應(yīng)

確定腦溝邊界。

⑷分離、切除動(dòng)靜脈畸形：確定引流靜脈（通常引流至蝶頂竇和側(cè)裂）。切開

皮質(zhì)暴露畸形血管團(tuán)，將其腦組織分離。小心電凝切斷和A2豆紋穿支未進(jìn)入

深部核團(tuán)的分支。若動(dòng)靜脈畸形緊鄰Ai和Heubner回返動(dòng)脈，慎用電凝，可

用微動(dòng)脈瘤夾。切除動(dòng)靜脈畸形后，升高血壓，觀察有無(wú)創(chuàng)面出血。

2.經(jīng)胖月氐體入路切除尾狀核和丘腦動(dòng)靜脈畸形

⑴體位：仰臥位，頭中間位，頭架固定，頸部后仰10",手術(shù)床的頭部輕微

抬高。

⑵骨瓣設(shè)計(jì)及硬腦膜剪開：要求骨瓣2/3在冠狀縫前，1/3在冠狀縫后，骨

瓣后緣不超過冠狀縫后2cm,左側(cè)宜暴露矢狀竇，右側(cè)暴露中線右側(cè)3cm。以矢

狀竇為基底，弧形剪開硬腦膜。

⑶腦室內(nèi)操作，打開腦室，神經(jīng)異航結(jié)合直接觀察受累結(jié)構(gòu)表面（尾狀核或

丘腦）。沿邊界阻斷所有來(lái)自脈絡(luò)叢或室管膜的供應(yīng)支。分離動(dòng)靜脈畸形時(shí)，注

意保護(hù)腦室表面和正常腦組織。通常這些動(dòng)靜脈畸形向上向腦室引流，偶爾可通

過髓內(nèi)靜脈向額下部引流（尾狀核病變），并由此向側(cè)裂或海綿竇系統(tǒng)引流。切除

動(dòng)靜脈畸形后，打通透明隔（防止單側(cè)引流不暢），放置腦室引流管。

3.經(jīng)縱裂后方切除側(cè)腦室三角區(qū)動(dòng)靜脈畸形

⑴體位：仰臥，頭部抬高，略屈。該入路同樣適用于丘腦枕部動(dòng)靜脈畸形

或位于頂枕葉內(nèi)側(cè)面的病灶。

⑵切口：旁正中直切口，向額部和枕部延長(zhǎng)數(shù)厘米。暴露充分。

⑶皮質(zhì)切開：必須首先切開月并月氐體壓部，才能到達(dá)丘腦后部?？捎昧Ⅲw定

向引導(dǎo)達(dá)枕角內(nèi)側(cè)病灶。分離和切除技巧同上。

⑷術(shù)后處理：術(shù)后24~48h,收縮壓維持在16.0kPa（120mmHg）以下。

如腦室打開范圍較大或有損傷，激素應(yīng)緩慢減量至停用。如腦室積血多，適當(dāng)腦

室外引流。

【注意事項(xiàng)】

同“腦動(dòng)靜脈畸形”

【手術(shù)后并發(fā)癥】

1.腦梗死。

2.無(wú)菌性腦膜炎。

3.腦積水。

4.切口感染。

5.腦內(nèi)血腫。

第九節(jié)硬腦膜動(dòng)靜脈畸形

【適應(yīng)證】

1.頑固性疼痛或雜音使患者喪失工作、生活能力。

2.反向皮質(zhì)靜脈回流。

3.顱內(nèi)出血表現(xiàn)。

4.栓寒后仍有病灶殘留者。

5.根據(jù)部位確定手術(shù)指征的強(qiáng)弱順序依次為：前顱底、小腦幕游離緣、橫竇。

【禁忌證】

1.腦膜動(dòng)靜脈疹(海綿竇型)首選非手術(shù)治療。

2.單純表現(xiàn)為雜音?？赏ㄟ^非手術(shù)方法緩解。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料。

⑴CT掃描：如有血腫，有助于定位出血部位。

⑵MRI掃描：T2像可確認(rèn)與靜脈高壓有關(guān)的水腫。磁共振動(dòng)脈成像(MRA)

或磁共振靜脈成像(MRV)可顯示血管巢，評(píng)價(jià)相關(guān)靜脈竇阻塞情況。

⑶腦血管造影：頸外動(dòng)脈造影對(duì)確定屢口很重要，但對(duì)由天幕內(nèi)側(cè)分支供

應(yīng)者無(wú)效(通常由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血)。頸內(nèi)動(dòng)脈造影可評(píng)價(jià)血流通過時(shí)間，尋找

其他病灶，其靜脈期有助于判斷靜脈竇通暢情況。超選擇造影通常作為栓塞治療

的一部分，可了解血管巢情況，同時(shí)作為輔助治療方法，可減少供血。

2.評(píng)價(jià)病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

【操作方法及程序】

L體位、切口根據(jù)病變位置確定。

⑴病變?cè)跈M竇，U形皮瓣，以病灶為中心。

⑵病變?cè)谛∧X幕切跡：潁下區(qū)弧形切口，切口范圍根據(jù)病灶位置，可在Labbe

靜脈之前或之后。

⑶病變?cè)陬~底：翼點(diǎn)入路，額潁骨瓣。

2.剪開硬腦膜，結(jié)扎皮質(zhì)引流靜脈。

⑴病變?cè)跈M竇：懸吊硬腦膜以防止硬腦膜外血腫。以靜脈竇為底做兩個(gè)弧

形切口。電凝切斷進(jìn)入病變區(qū)的所有硬腦膜動(dòng)脈。邊電凝邊從小腦幕上切除病變

的靜脈竇。

⑵病變?cè)谛∧X幕切跡和額底：確認(rèn)并夾閉畸形血管皮質(zhì)引流靜脈，單純夾

閉可使患者達(dá)到功能治愈。如有可能，電灼周圍硬腦膜。

3..切除和電凝殘留硬腦膜腦膜動(dòng)靜脈疹的瘦口完全閉塞后腦膜上側(cè)支是

靜脈回流的惟一途徑。分離側(cè)支并電灼累及的硬腦膜，完全閉塞的靜脈竇有時(shí)可

切除。

【注意事項(xiàng)】

1術(shù)后24s48h,收縮壓維持在16.0kPa(120mmHg)以下。

2預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。

【手術(shù)并發(fā)癥】

L手術(shù)中

(1)出血性休克。

⑵靜脈梗死：只切斷逆向回流皮質(zhì)的橋靜脈，并確認(rèn)這些靜脈與病變硬腦

膜有關(guān)。若有腦疝可能，應(yīng)去骨瓣減壓。

2.手術(shù)后

①癲癇：應(yīng)緩慢停用抗癲癇藥物。

⑵切口感染：表淺者用抗生素，深部可開放清創(chuàng)。

⑶腦內(nèi)血腫：急診清除腦內(nèi)血腫。

第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形

【適應(yīng)證】

有顱內(nèi)出血或反復(fù)癲癇史者。

【禁忌證】

無(wú)癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)者，建議觀察。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.復(fù)習(xí)影像學(xué)資料同“腦動(dòng)靜脈畸形。

2.對(duì)功能區(qū)和深部病灶，建議應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，有利于精確定位。

3.其他術(shù)前準(zhǔn)備同“腦動(dòng)靜脈畸形”。

【操作方法及程序】

1.手術(shù)切口、入路原則。盡可能利用腦溝、腦裂等自然間隙。距病灶距離盡

量短。

2.通過神經(jīng)導(dǎo)航的精確定位設(shè)計(jì)頭皮切口及骨瓣，使到達(dá)病灶皮質(zhì)距離最

短。如需術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)，骨瓣要擴(kuò)大。

3.循導(dǎo)航探針定位皮質(zhì)或小腦及腦干的切口部位，切門可小f病灶直徑，切

開皮質(zhì)，暴露病灶，術(shù)中盡量減少對(duì)腦組織的牽拉.以低功率雙極電凝刀沿病灶

周邊含鐵血黃素帶分離，其間以小棉片間隔，最后分離靠近功能區(qū)一側(cè)。對(duì)腦干

病灶應(yīng)保留病灶周圍膠質(zhì)增生層，以i成少對(duì)腦干的損傷。

4.海綿狀血管畸形切除后，可貼覆止血紗布或止血纖維，以達(dá)到手術(shù)創(chuàng)面

徹底止血。

5.術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，如腦水腫嚴(yán)重，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

抗癲癇藥物應(yīng)用3s6個(gè)月，如有癲癇病史須延長(zhǎng)。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航精確定位。

2.盡量減少功能區(qū)及腦干的損傷。

3.完整切除病灶，避免殘留復(fù)發(fā)。

4.應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，應(yīng)避免腦組織移位，盡可能減少導(dǎo)航漂移。

【手術(shù)后并發(fā)癥】

1.腦干神經(jīng)核團(tuán)損傷。

2.功能區(qū)損傷。

3.血管瘤殘留。

4.腦內(nèi)血腫。

5.腦水腫。

6.傷口感染。

第十一節(jié)高血壓腦出血

一、微骨窗開顱血腫清除術(shù)（穎葉入路為例）

【適應(yīng)證】

1.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無(wú)手術(shù)禁忌的情況

下，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫。

2.幕上血腫量〉30ml,中線結(jié)構(gòu)移位〉1cm者。幕下血腫量〉10m

L有腦十或第四腦室受壓者。

3.GCS評(píng)分＜13分，病人呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝

早期。

4.年齡V50歲者，其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡病人差.而手術(shù)

耐受能力較強(qiáng)，多主張手術(shù)治療。

5.血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴(kuò)展。

6.手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，但經(jīng)過一段時(shí)間后癥狀逐漸加重，CT掃描確定有血

腫形成應(yīng)再次手術(shù)。

【禁忌證】

1.有嚴(yán)重心臟病或顯著肝、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者。

2.腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。

3.病人和家屬拒絕手術(shù)者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.復(fù)習(xí)CT或MRI資料，如手術(shù)時(shí)間距檢查時(shí)間較長(zhǎng)或考慮血腫增大者可復(fù)

查。

2.血壓嚴(yán)重升高的病人應(yīng)適當(dāng)降低血壓。

3.出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大時(shí)可立即給予20%甘露醇靜脈滴注。

【操作方法及程序】

L麻醉一般為氣管內(nèi)插管全身麻醉。

2.體位、切口與入路取側(cè)臥位或仰臥位，病變側(cè)肩部墊高，病變側(cè)朝上。

以血腫量最大層面為中心，在患者最直骨上做1個(gè)平行于外側(cè)裂投影線的長(zhǎng)4?

5cm的切口，達(dá)骨膜，用乳突牽開器牽開，潁骨鉆孔后擴(kuò)大成直徑為2.5-3cm

的小骨窗，硬腦膜呈“十”字形切開。

3.血腫定位與清除在顆上問或顆中回先用腦針穿刺證實(shí)血腫部位后，做皮

質(zhì)切口，鐵l~2cm,向深部分離。在直視下輕輕吸除固體和液體狀的血腫，并

用雙極電凝鑲凝固出血點(diǎn)。手術(shù)操作應(yīng)在直視下進(jìn)行，利用手術(shù)顯微鏡的放大

及良好的照明作用，注意隨時(shí)調(diào)整顯微鏡的角度，可提高手術(shù)效果。此時(shí)如腦組

織塌陷良好，生理鹽水反復(fù)沖洗，確定無(wú)出血后，可在血腫腔內(nèi)留置一根硅膠引

流管。術(shù)后可注入纖溶藥物促使血塊溶解并引流。

4.切口關(guān)閉硬腦膜嚴(yán)密縫合，硬腦膜外貼敷明膠海綿，分層縫合各層頭皮。

【注意事項(xiàng)】

1.清除血腫過程中一定要仔細(xì)辨認(rèn)出血的豆?fàn)詈?紋狀體的分支血管并進(jìn)行

電凝處理。注意保護(hù)未出血的豆紋動(dòng)脈，避免電凝或阻斷其主干，以免造成更廣

泛的醫(yī)域缺血，

2.血塊與血腫腔粘連緊密時(shí)，無(wú)須勉強(qiáng)清除。血腫腔內(nèi)側(cè)壁臨近丘腦等重要

結(jié)構(gòu)，應(yīng)注意保護(hù)。對(duì)于小的滲血，宜用明膠海綿及棉片壓迫止血。

3.切開皮層時(shí)盡量沿腦溝分離，減少腦功能損傷。

4.如果腦組織水腫明顯，需要行減壓時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍，硬腦膜呈放

射狀剪開至骨窗邊緣。

5.血腫破人腦室可以放置腦室引流管。

【手術(shù)后井發(fā)癥】

1.再出血。腦出血病人多有長(zhǎng)期高血旺動(dòng)脈硬化史。術(shù)后血壓升高控制困

難，易發(fā)生再出血。對(duì)血壓過高的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物控制血壓，但要避免

降壓過低、過快導(dǎo)致腦缺血，加重腦功能損害。一般認(rèn)為當(dāng)血壓持續(xù)高于24.0

/12.7kPa(180/95mmHg)時(shí)可以采取降租措施，降壓藥的便用宜個(gè)體化，根據(jù)

有無(wú)其他臟器手術(shù)后并發(fā)癥選擇用藥，使血扭逐漸降至病人平時(shí)的基礎(chǔ)血壓或臨

界高血壓。

2.腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)壓增高、腦疝。

3.下丘腦等重要神經(jīng)組織損傷。

4.切口或顱內(nèi)感染。

5.腦脊液漏。

6.肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。

7.消化道出血。

8.心臟手術(shù)后并發(fā)癥，

9.多系統(tǒng)器官功能不全（MSOF）。

10.壓瘡。

二、骨瓣開顱血腫清除術(shù)（側(cè)裂入路為例）

【適應(yīng)證】

參考“微骨窗開顱血腫清除術(shù)”。

【禁忌證】

參考“微骨窗開顱血腫清除術(shù)二

【術(shù)前準(zhǔn)備】

參考“微骨窗開顱血腫清除術(shù)”。

【操作方法及程序】

L麻醉一般為氣管內(nèi)插管全身麻醉。

2.體位、切口與入路取側(cè)臥位或仰臥位，病變側(cè)肩部墊高，病變側(cè)朝上，

可以用頭架固定頭部。頭皮切口可以選用額潁弧形切門（同翼點(diǎn)入路），或沿外

側(cè)裂投影線的長(zhǎng)約6cm的斜切口，或顛前部“U”形切口。顱骨一般鉆4孔，骨

瓣可連同潁肌翻向下或游離骨瓣，蝶骨崎盡量向前下咬除，硬腦膜呈弧形或“十”

字形切開。

3.血腫定位與清除剪開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，用腦壓板或剝離子將額葉和潁葉輕輕

分開，顯露出島葉。在島葉表面避開大腦中動(dòng)脈分支，在無(wú)血管區(qū)用腦針穿刺，

刺入0.5-1cm即可到達(dá)血腫腔。證實(shí)為陳舊性血液后將島葉切開0.5?1cm,

用腦壓板向下分開即可進(jìn)入血腫腔。清除血腫要以吸引器輕柔地抽吸血腫，最好

在顯微鏡下進(jìn)行，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，確定無(wú)出血后，可在血腫腔內(nèi)留置硅

膠引流管。

4.切口關(guān)閉如血腫清除后腦搏動(dòng)恢復(fù)，腦張力不高，可將硬腦膜嚴(yán)密縫合，

再分層縫合頭皮各層。如腦組織水腫明顯，顱內(nèi)壓高，特別是術(shù)前出現(xiàn)腦疝者,

可行去骨瓣減壓.

【注意事項(xiàng)】

1.經(jīng)側(cè)裂入路時(shí)要特別注意保護(hù)側(cè)裂靜脈。在切開島葉皮質(zhì)時(shí)要注意保護(hù)大

腦中動(dòng)脈的分支。

2.行去骨瓣減壓時(shí)可將潁肌筋膜與硬腦膜瓣做減張縫合，以防腦組織從骨窗

過度膨出形成切口疝，去骨瓣減壓的骨窗要足夠大