臨床各管道護(hù)理常規(guī)及臨床技術(shù)操作規(guī)范

第九篇臨床常見各種管道的護(hù)理常規(guī)第一節(jié)氣管插管的護(hù)理1．病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每1-2h轉(zhuǎn)動變換頭部位置，避免導(dǎo)管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。2．妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動上、下滑動而損傷氣管粘膜；標(biāo)明導(dǎo)管插入深度，隨時(shí)檢查導(dǎo)管位置，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無滑入一側(cè)支氣管或滑出。3．選擇合適的牙墊，應(yīng)比導(dǎo)管略粗，避免病人咬扁導(dǎo)管，影響氣道通暢。4．保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)吸出導(dǎo)管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；定時(shí)霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。5．保持口腔清潔，定時(shí)做好口腔護(hù)理，用3%雙氧水和清水沖洗口腔，防止口腔潰瘍。6．氣管套囊每隔3-4h放氣3-5min，防止套囊對氣管粘膜的長時(shí)間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸出。重新充氣時(shí)應(yīng)避免壓力過高。7．若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導(dǎo)管剪掉。8．拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應(yīng)，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導(dǎo)管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。第二節(jié)氣管切開的護(hù)理1．固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜。2．支撐與呼吸機(jī)管道相連處的管道，以免重力作用于導(dǎo)管，引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。3．導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應(yīng)。4．切口周圍的紗布每日2次定時(shí)更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日取出、消毒2次。5．套囊充氣放氣同氣管插管。6．拔出氣管導(dǎo)管后，及時(shí)清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合。

第三節(jié)腦室引的護(hù)理是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1．部位:常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。2．目的：（1）搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)病人，如枕骨大孔疝。（2）自引流管注入人造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；（3）腦室內(nèi)手術(shù)后按放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預(yù)防腦膜粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可以起到控制顱內(nèi)壓的作用。3．護(hù)理要點(diǎn)：（1）引流管的位置:待病人回病室后，立即在嚴(yán)格的無菌條件下連接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側(cè)腦室平面10—15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。（2）引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流瓶（袋）掛高，以減低流速，待顱內(nèi)壓力平衡后再次放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400—500ml，故每日引流量不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，以避免電介質(zhì)失衡。（3）保持引流通暢；引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病人頭部活動范圍，活動及翻身應(yīng)避免牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動多表明引流液通暢；若引流管內(nèi)無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。可能的原因有:a．顱內(nèi)壓力低于0．98—1．47kPa(10—15cmH2O)，證實(shí)的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出；b引流管放入腦室過長，在腦室內(nèi)盤曲成角，可提請醫(yī)師對照X線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定；c管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁；d若疑引流管被小凝血塊活挫碎的腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)受阻。經(jīng)上述處理后，仍無腦脊液流出，必要時(shí)換管。（4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1—2日腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不宜超過5—7日，時(shí)間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。（5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流瓶時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查細(xì)菌培養(yǎng)。（6）拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3—4日，此時(shí)腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶或夾閉引流管24h。以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫(yī)師。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室內(nèi)引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。第四節(jié)顱內(nèi)創(chuàng)腔引流的護(hù)理顱內(nèi)占位性病變，入顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除后，在殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物的稱創(chuàng)腔引流。目的是引流手術(shù)殘腔內(nèi)的血性液體和氣體，使殘腔逐漸閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會。1．位置：術(shù)后早期，創(chuàng)腔引流瓶位置放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。尤其是位于頂后枕部的創(chuàng)腔，術(shù)后48h內(nèi)，不可隨意放低引流瓶，否則可因創(chuàng)腔內(nèi)液體被引出致腦組織迅速移位，有可能撕破大腦上靜脈，引起顱內(nèi)血腫。另外，創(chuàng)腔內(nèi)暫時(shí)積聚的液體可以稀釋滲血，防止?jié)B血形成血腫。創(chuàng)腔內(nèi)壓力升高時(shí)，血性液仍可自行流出。2．速度：術(shù)后48h后，可將引流瓶略放低，以其較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，使腦組織膨出，以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓升高。3．量：若術(shù)后早期引流量多，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶，引流放置3—4日，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即拔除引流管，以免形成腦脊液漏。第五節(jié)硬腦膜下引流的護(hù)理慢性硬腦膜下積液或硬腦膜下血腫，因已形成完整的包膜和液化，臨床可采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術(shù)，術(shù)后于包膜內(nèi)放置引流管繼續(xù)引流，以排空其內(nèi)血性液或血凝塊，以利于腦組織膨出，消滅死腔，必要時(shí)可沖洗。術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，注意體位引流。引流管應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水劑，亦不嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，以免顱壓過低影響腦膨出。通常于術(shù)后第3日拔除引流管。第六節(jié)胸腔閉式引流的目的與適應(yīng)癥1．目的:（1）引流胸腔內(nèi)滲液、血液及氣體；（2）重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置；（3）促進(jìn)肺的膨出。2．適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等。3．胸腔閉式引流管的安置部位于方法：胸膜腔閉式引流的置入位置可依據(jù)體征和胸部X線檢查結(jié)果確定。積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第6—8肋間插管引流；積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜選用質(zhì)地較硬、管徑1．5—2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選擇質(zhì)地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達(dá)到因溜的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。4．胸膜腔引流管的護(hù)理：（1）保持管道的密閉①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3—4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；④搬動病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。（2）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。（3）保持引流管通暢

閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。（4）觀察和記錄：①注意觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。因?yàn)樗▌拥姆确从乘狼坏拇笮∨c胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動4-6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏注或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理。②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。（5）拔管：一般置引流48-72h后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時(shí)應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡是林紗布8厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。第七節(jié)各種導(dǎo)尿管的護(hù)理1．妥善固定：固定好各種導(dǎo)尿管及集尿袋，防止?fàn)坷突?。尿道?nèi)置氣囊導(dǎo)尿管者，氣囊注水10-20ml可起到固定作用；腎、膀胱造瘺管于術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)防脫落，否則尿液外滲到周圍組織間隙而引起感染，造成手術(shù)失敗。2．定時(shí)觀察：根據(jù)病情定時(shí)觀察尿的顏色、性狀，分別記錄經(jīng)造瘺管及尿道排出的尿量，24h總尿量，以判斷雙側(cè)腎功能。3．保持引流通暢：引流管長度適中，勿使導(dǎo)管扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，應(yīng)緩慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時(shí)用生理鹽水沖洗；腎造瘺管沖洗必須在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作。4．防止逆行感染：（1）無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位，防止尿液倒流。（2）保持造瘺口周圍清潔干燥，及時(shí)更換滲濕敷料。尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管者，每日消毒尿道口及外陰2次，除去分泌物及血痂。（3）定時(shí)放出集尿袋中的尿液，每周更換1-2次連接管及集尿袋。（4）長期置管者定時(shí)更換。腎、膀胱造瘺管，首次更換時(shí)間為術(shù)后3-4周，此后每2-3周更換1次。尿道內(nèi)導(dǎo)尿管每周更換1次，拔管后間隔4h再安置。（5）盡量不拆卸接口處，以減少感染機(jī)會，沖洗及更換管時(shí)嚴(yán)格無菌操作。（6）每周作尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。（7）鼓勵病人多飲水，每日2000-3000ml，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。5．根據(jù)病情拔管：（1）腎造瘺管需在手術(shù)12日以后拔除，拔管前先閉管2-3日，若病人無患側(cè)腰痛，漏尿，發(fā)熱等不良反應(yīng)，或經(jīng)腎造瘺管注入造影劑，證明腎盂至膀胱排出通暢，即可拔除腎造瘺管。（2）膀胱造瘺管應(yīng)在手術(shù)10日以后拔出，拔管前應(yīng)先行夾管試驗(yàn)，待試行排尿通常2-3日后，才可拔除，長期留置膀胱造瘺管的病人，可采取適時(shí)夾管，間歇引流方式，以訓(xùn)練膀胱排尿，儲尿功能，避免發(fā)生膀胱肌無力。（3）留置導(dǎo)尿管拔除時(shí)間根據(jù)病種而定，腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除，恢復(fù)自行排尿；膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)后8-10日拔除；前尿道吻合術(shù)后2-3周，后尿道會陰復(fù)位術(shù)后3-4周拔除。第八節(jié)胃腸減壓術(shù)護(hù)理

目的：利用負(fù)壓作用，將胃腸道中積聚的氣體、液體吸出，減輕胃腸道內(nèi)壓力。用于消化道及腹部手術(shù)，減輕胃腸脹氣，增加手術(shù)安全性；通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化協(xié)助診斷。操作方法：1．核對醫(yī)囑，評估病人。

2．根據(jù)病情、年齡選擇合適的胃管。

3．按要求正確安置鼻胃管，并妥善固定。

4．調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管。

5．胃腸減壓期間，每日給予病人口腔護(hù)理。

6．胃管不通暢時(shí)，遵醫(yī)囑用20ml的生理鹽水沖洗胃管，反復(fù)沖洗直至通暢。但食管、胃手術(shù)后要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

7．注意觀察和記錄胃腸引流液的顏色、性質(zhì)、量。

注意事項(xiàng)：

1．插管動作要輕穩(wěn)，以免損傷黏膜。

2．插管過程中發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

3．胃腸減壓期間，觀察病人水、電解質(zhì)情況及胃腸功能恢復(fù)情況。

插胃管失敗原因：1．胃管選擇影響鼻胃管置管的準(zhǔn)確性。鼻胃管為一次性透明硅膠管，鼻胃管過細(xì)往往因鼻甲肥厚、鼻道狹窄、喉頭水腫、惡心、痰液多等食管阻力而彎曲反折或角度偏小而盤入口中導(dǎo)致置管失敗；鼻胃管過粗又增加咽喉部刺激和食管阻力導(dǎo)致置管失敗。2．病情和體位影響置管成功率。腦卒中急性期，特別是昏迷病人，咳嗽、吞咽反應(yīng)遲鈍或消失，食道阻力增加，同時(shí)呼吸循環(huán)功能受累，機(jī)體缺氧，置管過程中由于刺激痰液增加，加大氣道阻力，加重缺氧而導(dǎo)致誤插，出現(xiàn)危象或死亡；腦卒中急性期顱內(nèi)壓高，頭頸部過度后仰和前屈都會增加顱內(nèi)壓而危及生命；側(cè)臥位常常會引起心率加快、頻發(fā)早搏、呼吸困難等癥狀；對于肥胖體質(zhì)的患者由于重力原因側(cè)臥時(shí)舌和氣管移位，操作時(shí)手法不熟練導(dǎo)致置管失敗。

3．患者或家屬的行為反應(yīng)干預(yù)置管成功率。清醒的患者對治療和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差，過分焦躁、恐懼而增加喉上神經(jīng)的反應(yīng)，加惡心、嘔吐等食管阻力；病情危重、昏迷的患者由于家屬過分關(guān)心，對操作過分干涉，影響護(hù)士正常操作導(dǎo)致置管失敗。

4．護(hù)士操作時(shí)的心理狀態(tài)和技巧決定置管成功率。近年來，由于人們生活水平的提高和對健康的認(rèn)識，對醫(yī)療和護(hù)理的期望較高，因此對護(hù)士操作過于苛求，特別是新的醫(yī)療形勢強(qiáng)調(diào)責(zé)任和賠償，致使護(hù)士在進(jìn)行鼻胃管置管時(shí)過于謹(jǐn)慎小心，影響操作質(zhì)量；同時(shí)，護(hù)士的常規(guī)操作，缺乏創(chuàng)新，僵化了護(hù)理操作范圍，無法使操作體現(xiàn)個(gè)性化和多樣化，導(dǎo)致腦卒中患者急性期屢次出現(xiàn)置管失敗。

護(hù)理對策：

1．胃管的選擇。依患者的條件選擇胃管的粗細(xì)、軟硬度、型號，盡量使用能長時(shí)間放置材料，以延長更換時(shí)間。據(jù)觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質(zhì)地較硬的胃管；鼻部畸形、炎癥患者宜用稍細(xì)的胃管，同時(shí)胃管內(nèi)用不銹鋼絲螺管增加硬度，以提高置管成功率。

2．做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康教育?；颊呷朐汉螅o(hù)士應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，了解患者及家屬的感受，病情出現(xiàn)變化時(shí)，及時(shí)安慰患者及家屬，取得他們的理解和配合。在放置胃管之前先深入病區(qū)，講解放置的目的、方法、時(shí)間，在放置胃管后的護(hù)理，使患者及家屬對鼻胃管有一個(gè)全面的了解，以減少緊張、恐懼和不安，提高患者及家屬的合作意識。

3．加強(qiáng)新知識、新技術(shù)在職培訓(xùn)。實(shí)際工作中，許多操作失敗，往往是由于護(hù)士對專業(yè)理論技能的傳統(tǒng)化繼承，沒有創(chuàng)新意識，操作墨守成規(guī)，不能真正體現(xiàn)解決患者痛苦、滿足需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，常常引起家屬和患者的不滿甚至糾紛。針對目前置管過程中患者的特殊需求及護(hù)士在操作中存在的問題，舉辦各種形式的學(xué)習(xí)班和講座，促使他們接受新知識、新技能，以適應(yīng)臨床護(hù)理工作的需要。

4．完善工作的嚴(yán)密性和科學(xué)性。鼻胃管置入法屬于有創(chuàng)的危險(xiǎn)操作，本組患者中有1例因病情危重，置管時(shí)呼吸突然停止而死亡，無疑加重了護(hù)士的心理壓力，影響正常的護(hù)理操作。對此我們采取嚴(yán)密的工作方法，在現(xiàn)有的醫(yī)院醫(yī)療文件或病歷記錄中，對所有有創(chuàng)的危險(xiǎn)性操作都要簽署患者或家屬操作同意書或同意字樣，同時(shí)護(hù)士操作時(shí)責(zé)任醫(yī)生參與過程，增加了護(hù)士的信心，降低了安全感，增加了鼻胃管置管成功率。第九節(jié)管道的分類供給性管道，排出性管道，監(jiān)測性管道，綜合性管道。1．供給性管道特指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。例:創(chuàng)傷性失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要臟器缺血缺氧，通過通暢的管道及時(shí)補(bǔ)充液體進(jìn)行擴(kuò)充血容量和供給氧氣，搶救傷員生命。

2．排出性管道指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。例:留置導(dǎo)尿管，它不僅排出尿液，消除代謝的產(chǎn)物，而且通過尿量測定，計(jì)算液體平衡，量出為入，指導(dǎo)輸液，同時(shí)還可借助尿量來評估抗休克的效果。

3．監(jiān)測性管道指放置在體內(nèi)的觀察和監(jiān)護(hù)，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。例:上腔靜脈導(dǎo)管，既可快速大量補(bǔ)液，也可測中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對指導(dǎo)補(bǔ)液有意義。

4．合性管道具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作用:1）在昏迷或下頜骨折時(shí)，可通過胃管進(jìn)食。2）在胃腸大手術(shù)后，腸脹氣、胃液滯留可通過胃管減壓，減輕腹部壓力和不適。3）當(dāng)上消化道出血時(shí)，胃管可監(jiān)測出血的速度和量，了解治療的效果。

護(hù)理對策：1．保持通暢必須保證進(jìn)出通暢，經(jīng)常檢查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓。不通暢不僅起不到應(yīng)有的作用，而且易誤導(dǎo)觀察結(jié)果。經(jīng)常觀察記錄引流物的性質(zhì)和量。如無物流出應(yīng)檢查可能管道被堵塞。

2．標(biāo)志分明各種管道應(yīng)標(biāo)志分清，分別記錄，不可混淆。

3．準(zhǔn)確留置有的管子要做到準(zhǔn)確留置，如鼻導(dǎo)管吸氧，對立即給氧病人以9．5cm為固定插入長度;對定時(shí)給氧及按時(shí)更換鼻導(dǎo)管的病人測鼻尖至耳垂長度的2/3插入較為適宜。鼻飼管插入長度男性為42-43cm，女性40-41cm為宜，注入食物后，其食道蠕動及括約肌功能仍存在，不會發(fā)生食物返流及嘔吐。

4．固定牢靠維持其良好的固定，妥善安全放置。嚴(yán)防脫出或誤拔，病人翻身、排便、下床時(shí)應(yīng)防止引流管脫出，防止污染。病人搬移，因臥位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或受污染。

5．保持清潔經(jīng)常觀察管道有無松離，有無液體外滲，有無被血液污染。特別是侵入性的管道的護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。皮管置時(shí)過久或被污染、腐蝕應(yīng)調(diào)換皮管，保持清潔。

注意要點(diǎn)：

1．在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止逆行感染。侵入性管道處的敷料應(yīng)每日更換1次。

2．嚴(yán)密檢查各引流管各銜接處，以免漏氣及脫出，局部皮膚的變化，有無液體外溢。

3．有效地防治各種留置導(dǎo)管可能引起的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，并積極預(yù)防與處理。

4．嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)并記錄出入液量，輸液輸血滴數(shù)要控制，從而保持輸入量和引出量平衡。

5．如需負(fù)壓引流者，應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并注意持負(fù)壓狀態(tài)。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院北院區(qū)（腫瘤醫(yī)院）臨床技術(shù)操作規(guī)范成人基礎(chǔ)生命支持操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.任何原因造成的心臟停搏應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。2.對心臟停搏的判斷包括病人意識喪失，沒有運(yùn)動或?qū)Υ碳o反應(yīng)。【禁忌癥】1.相對禁忌證有嚴(yán)重的胸廓畸形，張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂。2.凡是明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，如晚期癌癥等?！静僮鞣椒俺绦颉?.評估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識：拍肩、呼喚患者，確認(rèn)意識喪失，啟動急救反應(yīng)程序，請助手準(zhǔn)備除顫監(jiān)護(hù)儀和簡易呼吸器、面罩。3.檢查頸動脈搏動，無頸動脈搏動4.擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，雙膝與肩同寬，頭側(cè)膝部外緣與患者肩頭平齊。5.建立人工循環(huán)：立即進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓時(shí)觀察患者面部反應(yīng)。胸外心臟按壓方法：(1)雙手扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直(肩肘腕關(guān)節(jié)呈一直線)；(2)以身體重量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量；(3)按壓部位胸骨中下1/3交界處；(4)按壓頻率100次/分；(5)按壓深度至少為5厘米，每次按壓后胸廓完全彈回，盡可能減少胸外按壓的中斷，保證按壓與松開時(shí)間比為1:1。6.開放氣道：觀察口腔有無異物，壓額抬頦，胸外按壓過程中由助手完成。7.胸外按壓與人工呼吸比率：不論單人或雙人均為30:2。8.首輪做5個(gè)30:2，歷時(shí)約2分鐘，復(fù)檢呼吸、頸動脈搏動，如沒有呼吸、脈搏，立即指示助手開啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至P導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)位置，選手安放除顫電極板顯示心律為“室顫”。9.迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時(shí)不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電膠，并均勻分布于兩塊電極板上。10.確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上胸部、右側(cè)鎖骨下方；外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭左側(cè)，電極板中心在腋中線上。11.選手指示助手充電200焦耳，助手按動除顫器充電按鈕，使除顫器充電（除顫能量選擇：單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截?cái)嗖ㄓ?50～200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J）。12.確定周圍無人員直接或間接與患者接觸（觀察自己、觀察助手、觀察周圍人，大聲說：“旁人離開”）。13.除顫儀顯示充電完成，除顫電極板緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力，并觀察心電波型，確定仍為室顫心律時(shí)，雙手拇指同時(shí)按壓手控電極板上的兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊。14.放電結(jié)束，移開電極板，指示助手關(guān)機(jī)，選手清潔電極板，歸位。15.擦干胸壁皮膚，口述：繼續(xù)按壓、人工呼吸2分鐘后復(fù)檢呼吸、脈搏出現(xiàn)，心肺復(fù)蘇成功。16.判斷心肺復(fù)蘇的有效指征：(1)可捫及大動脈搏動(2)患者面色、口唇、指甲、皮膚色澤再度轉(zhuǎn)紅(3)擴(kuò)大的瞳孔再度縮小(4)出現(xiàn)自主呼吸胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.抽取胸腔積液、積氣、積血或積膿檢查，需要進(jìn)行診斷或治療的患者。2.胸腔內(nèi)給藥物治療?！窘勺C】1.有出血性疾病或正在抗凝治療者慎做。2.心肺功能嚴(yán)重衰竭的患者慎做。3.不合作者，暫不宜進(jìn)行?！緶?zhǔn)備】1.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前體檢，胸透或攝X線片或B超檢查，并告知患者操作過程，以減少顧慮，取得合作，術(shù)中感覺不適時(shí)及時(shí)示意。2.器械準(zhǔn)備胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包?！静僮鞣椒俺绦颉慷ㄎ怀Ｒ?guī)排氣者，在鎖骨中線第2肋間。常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6-8肋間。包裹性積液、積膿者，需行胸部X線正側(cè)位攝片或超聲定位穿刺。穿刺方法檢查胸穿針是否通暢，三通開關(guān)的方向機(jī)關(guān)閉情況。戴無菌手套，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局麻后試穿定位，用胸穿針沿肋骨上緣進(jìn)針2.5-3cm，進(jìn)胸腔后抽液。穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無菌紗布?！咀⒁馐马?xiàng)】1.抽液不可過多過快，首次抽液一般不超過800ml，以后常規(guī)方法每次抽液不超過1000ml。如抽出液體為新鮮血液，停止抽液。2.心臟、大血管旁的局限性積液，或有心臟擴(kuò)大、肝大、脾大及嚴(yán)重肺氣腫者，要十分慎重決定穿刺。3.穿刺時(shí)應(yīng)防止空氣進(jìn)入胸腔。4.穿刺過程中，患者不可變動體位、咳嗽或深呼吸。5.穿刺過程中，應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、面色蒼白、出冷汗、心慌、胸悶、胸部劇痛或暈厥等胸膜過敏現(xiàn)象或連續(xù)咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困難等情況時(shí)，應(yīng)立即停止操作并進(jìn)行急救。6.每次抽液均應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者情況、抽液量、液體性質(zhì)、色澤，并根據(jù)情況留取標(biāo)本。腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】。1.診斷性穿刺(1)腹腔感染(如膈下膿腫及積液，闌尾周圍膿腫、腸間膿腫等)。(2)腹部創(chuàng)傷時(shí)進(jìn)行抽液協(xié)助診斷(如腹腔內(nèi)出血、空腔臟器穿孔等)。(3)晚期腫瘤病人腹穿以明確腹腔轉(zhuǎn)移診斷(如穿刺抽腹水行脫落細(xì)胞學(xué)檢查等)。2.治療性穿刺(1)腹腔灌洗或行人工氣腹作為治療手段。(2)腹腔內(nèi)注射藥物(如化療藥物)。(3)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液可緩解癥狀。【禁忌證】1.嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣。2.大月份妊娠。3.因既往手術(shù)或炎癥(如結(jié)核性腹膜炎)引起腹腔內(nèi)廣乏粘連者。4.躁動不能合作者。5.有出血傾向者?！静僮鞣椒俺绦颉?.穿刺前準(zhǔn)備（1）穿刺前導(dǎo)尿或排空尿液使膀胱空虛。（2）體位一般采用平臥位或半臥位。2.穿刺點(diǎn)選擇一般常用的穿刺部位為臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或臍與恥骨聯(lián)合之間。3.穿刺用品準(zhǔn)備（1）皮膚消毒用品：碘伏，彎盤，消毒棉塊和無菌紗布，醫(yī)用鑷子與止血鉗，無菌注射器。（2）10ml無菌注射器，穿刺針，如大量抽取腹腔積液時(shí)可備穿刺包。（3）無菌試管或小瓶。（4）局麻藥物。4.術(shù)者戴口罩、帽子，無菌手套等。5.腹腔穿刺術(shù)（1）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層以2%利多卡因局部麻醉。（2）術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直穿刺腹壁，當(dāng)針尖抵抗感突然消失時(shí)，提示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹腔積液，并留標(biāo)本送檢。（3）診斷性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）進(jìn)行。（4）大量放液時(shí)，可用8號或9號針頭，并于針頭后端連接一橡皮管，助手用消毒止血鉗固定針頭，并協(xié)助夾閉膠管。亦可通過穿刺針置入導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入細(xì)管連接引流袋。（5）將抽的腹腔液體注入容器中，記錄并送檢。（6）術(shù)畢拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒紗布覆蓋并膠布固定。（7）大量放液后，需束以腹帶并收緊，以防腹壓驟減、引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降或休克?！咀⒁馐马?xiàng)】1.診斷性穿刺，針頭不可過細(xì)，否則易得假陰性結(jié)果。2.放腹水時(shí)速度不宜過快，初次放液量以1500～2000ml為宜。如在放腹水過程中病人出現(xiàn)脈搏快、血壓下降等癥狀時(shí)應(yīng)立即終止操作。3.穿刺得到全血樣液體時(shí)，應(yīng)將血性液置于玻片上觀察能否凝固，以鑒別是腹腔內(nèi)出血抑或穿刺本身所造成的出血。4.穿刺得到陰性結(jié)果或與臨床診斷不符合，有必要時(shí)可重復(fù)穿刺。5.腫瘤病人灌注化療藥物后仍應(yīng)注意藥物的毒性反應(yīng)。6.在穿刺時(shí)勿使皮膚至壁層腹膜針眼位于同一條直線上。表淺淋巴結(jié)穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.用于淺淋巴結(jié)腫大的病因診斷與鑒別診斷。2.腫大淋巴結(jié)抽膿及治療。【禁忌證】1.高度懷疑或已確診的原發(fā)性惡性腫瘤。2.靠近大動脈或神經(jīng)的相對較小的淋巴結(jié)?！緶?zhǔn)備】清潔盤，20ml注射器、7號或8號針頭及無菌包1件，無菌生理鹽水一小瓶，1%～2%利多卡因2～5ml，清潔玻片數(shù)張?！痉椒ā?.選擇腫大明顯可疑性較大的淋巴結(jié)作為穿刺目標(biāo)。2.患者常規(guī)局部皮膚消毒，操作者左手示指和拇指消毒。3.左手示指和拇指固定腫大淋巴結(jié)，右手持一次性注射器(10ml或20ml)，自淋巴結(jié)頂部將針垂直刺入淋巴結(jié)中心，用左手固定注射器，右手將針?biāo)ǔ槌韶?fù)壓，如無內(nèi)容物吸出，可改變針頭在淋巴結(jié)內(nèi)的方向，抽出內(nèi)容物即可。此時(shí)左手用紗布按壓針眼，在保持針管負(fù)壓狀態(tài)下將注射器連同針頭迅速拔出，局部覆蓋無菌紗布，膠布固定。4.將注射器內(nèi)的抽吸物推于玻片上，均勻涂片、染色，進(jìn)行細(xì)菌和細(xì)胞學(xué)檢查，如吸出液量少，則可將針頭內(nèi)液體推出，制成涂片。5.如系淋巴結(jié)抽膿給藥，要在淋巴結(jié)上方高位進(jìn)針，如系淋巴結(jié)結(jié)核液化抽膿，則從上方高位的健康皮膚處進(jìn)針?！咀⒁馐马?xiàng)】1.選擇可疑性較大的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺。治療性穿刺應(yīng)選擇波動明顯的淋巴結(jié)。2.穿刺陰性時(shí)可重復(fù)穿刺，也可選擇其他腫大淋巴結(jié)穿刺。3.穿刺針不可刺入太深，以免傷及深部組織，鎖骨上淋巴結(jié)穿刺時(shí)，注意勿傷及肺尖。4.淋巴結(jié)穿刺結(jié)果陽性有診斷價(jià)值；陰性不能排除疾病診斷。5.如系淋巴結(jié)抽膿給藥，注藥量不要太大，要少于吸出的膿液量。骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等?！窘勺C】血友病。有出血傾向者慎用。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。3.器械準(zhǔn)備骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子?！静僮鞣椒ā?.選擇穿刺部位①髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置;④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。2.體位胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位;棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位;髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。3.術(shù)者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30～40角)。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。5.拔出針芯，放在無菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應(yīng)抽吸0.1～0.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送檢)。6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場所，做好穿刺記錄。2.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對照。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。病者禁止做本項(xiàng)檢查。2.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以防折斷。3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。4.若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強(qiáng)行操作，以防斷針。腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。2.用于鞘內(nèi)注射藥物。3.測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等?！窘勺C】1.可疑顱高壓、腦疝。2.可疑顱內(nèi)占位病變。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】l.了解病情，作必要的體格檢查，如意識狀態(tài)、生命征等。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對措施，并簽字。3.器械準(zhǔn)備腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。【操作步驟】1.體位病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍謪f(xié)助使病人軀干呈弓形。2.確定穿刺點(diǎn)雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點(diǎn)。一般取第3～4腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。3.戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺人。成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。5.測量腦脊液壓力放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O，或40～50滴/分鐘。Queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。方法是在初次測壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。6.撤去測壓管，根據(jù)檢測要求收集腦脊液送檢。7.插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后病人去枕平臥6h，測血壓并觀察病情有無變化。2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3.清潔器械及操作場所。4.做好穿刺記錄。【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格掌握禁忌證疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者;病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài);局部皮膚有炎癥;顱后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。2.穿刺時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。3.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。經(jīng)口氣管插管術(shù)【適應(yīng)證】1.上呼吸道梗阻。2.氣道保護(hù)性機(jī)制受損。3.氣道分泌物潴留。4.實(shí)施機(jī)械通氣?！窘勺C】經(jīng)口插管無絕對禁忌證，插管可損傷呼吸道粘膜損傷或脊髓嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)謹(jǐn)慎?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.擺放體位：病人取仰臥位，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部盡量后仰，以便使鏡片和氣管在一條直線上。2.加壓去氮給氧：使用簡易呼吸器面罩加壓給氧，交予助手給病人吸100%純氧2～3分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，插管時(shí)暫停通氣。3.準(zhǔn)備導(dǎo)管：選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用注射器檢查充氣套囊是否漏氣，在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型，在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤滑油。4.準(zhǔn)備喉鏡：氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡鏡片，檢查光源后關(guān)閉，放置備用。5.準(zhǔn)備牙墊、固定膠布和聽診器。6.暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會厭，鏡片可在會厭和舌根之間，挑起會厭，暴露聲門。7.插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手從病人右口角將氣管導(dǎo)管沿著鏡片插入口腔，并對準(zhǔn)聲門送入氣管內(nèi)，請助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入一定深度，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離常在21～23cm。注意氣管導(dǎo)管不可送入過深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。操作過程中如聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。8.確認(rèn)導(dǎo)管位置：給導(dǎo)管氣囊充氣后，立即請助手用簡易呼吸器通氣，在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無對稱起伏，并用聽診器聽診胃區(qū)、雙肺底、雙肺尖，以雙肺呼吸音對稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無誤。9.固定導(dǎo)管：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊與氣管導(dǎo)管固定于面頰?！咀⒁馐马?xiàng)】１、行氣管插管前要充分給氧，以防插管時(shí)突然呼吸停止，加重缺氧。２、使用喉鉗用力不能太猛，插入不能太深，否則會厭頂端可損傷會厭及聲帶，導(dǎo)致喉頭水腫及并發(fā)生。３、插入導(dǎo)管粗細(xì)合適，過細(xì)使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻力增加，致使氧氣蓄積過多。４、經(jīng)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，隨時(shí)吸盡口腔分泌物，防止導(dǎo)管滑脫。５、氣管內(nèi)插管時(shí)間不宜過長，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)癥，不超過48-72h，如需繼續(xù)使用呼吸器者，應(yīng)行氣管切開。６、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應(yīng)先用肥皂水刷洗，清水沖凈，然后浸泡于消毒溶液內(nèi)，經(jīng)消毒處理后取出擦于備用。外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）護(hù)理技術(shù)【適應(yīng)征】

1.缺乏外周靜脈通道或條件不好。

2.需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療）。

3.需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN）。

4.需要反復(fù)輸入血液制品。

5.需要每日多次采血。

6.需要長期輸液治療。

【禁忌癥】

1.已知或懷疑有與插管相關(guān)的感染，菌血癥或敗血癥的跡象。

2.病人身體條件不能承受插管操作。

3.已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成份過敏者。

4.既往在預(yù)定插管部位有放射治療、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。

5.凝血功能障礙和正在使用免疫抑制者慎用。【準(zhǔn)備】1.評估患者(1)詢問、了解患者的身體狀況、出凝血情況。(2)評估患者局部皮膚組織及血管情況。(3)由醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者簽署知情同意書。2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前準(zhǔn)備：無菌物品準(zhǔn)備：PICC管1套、0.9%生理鹽水250ml、20ml注射器3支、無菌手套2對、無菌剪刀1把、無菌治療巾5條、消毒紗布、（可來福接頭）外用生理鹽水1瓶。(2)其他物品準(zhǔn)備：軟尺、止血帶、治療盤、膠布、透明敷料貼膜、彈力繃帶。(3)消毒物品和環(huán)境準(zhǔn)備：安爾碘、棉枝。保證嚴(yán)格的無菌操作環(huán)境。【方法】1、選擇合適的靜脈：①在預(yù)期穿刺部位以上10cm扎止血帶。②評估病人的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管（貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少，次選肘正中靜脈、末選頭靜脈）。③松開止血帶。2、測量定位①測量導(dǎo)管尖端所在的位置，測量時(shí)手臂外展90o。②上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。③上腔靜脈測量法2：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再加2cm④鎖骨下靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米⑤測量上臂（肘橫紋上10cm）3、消毒穿刺點(diǎn)：（貴要靜脈穿刺點(diǎn)在肘窩下2橫指，處進(jìn)針）。①將第一塊治療巾墊在患者手臂下②按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍在穿刺點(diǎn)上下10cm（直徑為20cm）兩側(cè)至臂緣。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。4、建立無菌區(qū)①穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。②加墊無菌巾在臂下，鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)③打開PICC無菌包。④應(yīng)用無菌技術(shù)，抽吸生理鹽水，放無菌紗塊。5、預(yù)沖：沖手套滑石粉，用無均紗布檫干。預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、肝素帽（可來福接頭）。6、扎止血帶，實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。7、從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：①松開止血帶。②左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位。③中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。④從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。8、置入PICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢，送至15厘米時(shí)（腋靜脈位置）囑患者頭部轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。9、退出導(dǎo)引套管：①當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長度時(shí)，即可退出導(dǎo)入鞘。②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。10、撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，動作要輕柔。修剪導(dǎo)管長度，保留體外5~7cm長導(dǎo)管，以便安裝連接器，其余導(dǎo)管使用無菌剪刀剪斷。注意剪管時(shí)應(yīng)保持剪刀與管成90℃11、確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。②連接肝素帽或者正壓接頭。③用肝素鹽水正壓封管（巴德PICC管不需肝素用鹽水正壓封管）。12、清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：①將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲。②在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)。③覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標(biāo)明穿刺的日期、長度/臂圍。⑤登記患者長期護(hù)理手冊。13、通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置?！咀⒁馐马?xiàng)】1.穿刺時(shí)注意事項(xiàng)(1)穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2)注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動脈,避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。(3)對有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。2.穿刺后護(hù)理注意事項(xiàng)(1)輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體或20%甘露醇、脂肪乳后，應(yīng)當(dāng)以0.9%NS沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無菌生理鹽水沖管。(2)可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。(3)嚴(yán)禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。(4)護(hù)士為PICC置管患者進(jìn)行操作時(shí),應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。(5)盡量避免在置管側(cè)肢體測量血壓。3、護(hù)理觀察及記錄（1）在護(hù)理記錄單上記錄穿刺的日期、時(shí)間、部位、插入導(dǎo)管深度。（2）記錄每天導(dǎo)管留置情況、有無紅腫熱痛現(xiàn)象及病人主訴。（3）記錄藥物的名稱。4、PICC長期使用維護(hù)（1）更換敷貼：目的：預(yù)防感染。(a)敷貼更換頻率：導(dǎo)管置入24小時(shí)后需要做一次敷貼更換；此后每周1次定期更換敷貼，同時(shí)更換肝素帽或可來福接頭；若發(fā)現(xiàn)傷口有滲血、敷貼潮濕或松動也應(yīng)立即更換敷貼，此時(shí)的肝素帽或可來福接頭就視情況而定。(b)物品準(zhǔn)備：透明敷貼、無菌肝素帽或可來福接頭、無菌手套、安爾碘、消毒棉枝、20ml注射器、無菌生理鹽水、無菌治療盤、無菌治療巾。(c)操作步驟：①清潔雙手，戴口罩，嚴(yán)格遵循無菌操作原則；②在帖外層用手加壓穿刺點(diǎn)，自下而上仔細(xì)地拆除舊的敷貼，（若在操作過程中不小心把導(dǎo)管帶出體外一部分，嚴(yán)禁將導(dǎo)管送回血管內(nèi)，避免感染）要注意核對膜外標(biāo)注刻度與PICC管體內(nèi)長度是否相符。③消毒液消毒雙手。④仔細(xì)觀察導(dǎo)管的出口部位和周圍的皮膚，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫脹、滲血及滲液等現(xiàn)象，導(dǎo)管有無移位，外露部分的長度等。⑤戴無菌手套，用安爾碘棉枝消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，范圍是：以穿刺點(diǎn)為中心直徑20厘米⑥用安爾碘棉枝消毒導(dǎo)管、連接器、肝素帽或可來福接頭各3次。⑦將體外導(dǎo)管擺放成“S”，貼好敷貼。并將固定翼用無菌膠布固定好。⑧用無菌膠布固定好連接器⑨若穿刺點(diǎn)仍有滲血，可在穿刺點(diǎn)覆蓋小塊紗布，然后直接用透明敷貼加壓覆蓋2.沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管的通暢。(1)沖洗頻率：①在每次靜脈輸液、給藥前、后沖洗導(dǎo)管。②每次輸血、血制品、IPN、白蛋白等高粘滯性藥物或抽血后，必須立即用20ml生理鹽水以脈沖式進(jìn)行沖管，然后才可再接其他液體。③治療間歇期，每隔7天沖洗一次管道(本方法只適用于留置巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管的病人,留置其他類型PICC導(dǎo)管者按產(chǎn)品說明書要求進(jìn)行)。(2)沖洗時(shí)的物品準(zhǔn)備：消毒安爾碘、棉枝、20ml注射器、無菌生理鹽水(留置其他類型PICC導(dǎo)管者按產(chǎn)品說明書要求進(jìn)行)(3)沖洗步驟輸液前：①清潔雙手。②用20ml注射器吸10ml~20ml生理鹽水備用。③輸液前，用安爾碘棉枝消毒肝素帽或可來福接頭3遍后，用備好的20ml注射器生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再進(jìn)行輸液。輸液后：①輸液后，用已預(yù)備的20ml生理鹽水注射器以脈沖方式進(jìn)行沖管，當(dāng)推到注射器剩0.5~1ml的生理鹽水時(shí)，以邊推邊后撤注射器的方法，保證注射器乳頭或頭皮針為出水狀態(tài)（即保證是正壓封管）不要靠重力輸注生理鹽水方式?jīng)_洗管道。②封管后，再用安爾碘棉枝消毒肝素帽或可來福接頭。③向患者交待注意事項(xiàng)。3.更換肝素帽或可來福接頭目的：把由于過度使用肝素帽或可來福接頭引發(fā)的潛在感染的可能性降到最低。(1)更換頻率：①除每7天更換敷料時(shí)更換肝素帽或可來福接頭外，在以下情況也需要及時(shí)更換肝素帽或可來福接頭。②不管什么原因取下肝素帽或可來福接頭后。③肝素帽或可來福接頭經(jīng)多次穿刺已經(jīng)損害。④每次經(jīng)肝素帽或可來福接頭取血或輸血后不能將殘存血液清除時(shí)。(2)更換時(shí)物品準(zhǔn)備：無菌肝素帽或可來福接頭、安爾碘、棉枝、20ml注射器、無菌生理鹽水、膠布。(3)操作步驟：①清潔雙手。②使用無菌技術(shù)打開新的肝素帽或可來福接頭包裝盒，根據(jù)需要預(yù)沖肝素帽或可來福接頭并排氣。③輕柔撕開舊肝素帽或可來福接頭周圍的膠布，取下肝素帽或可來福接頭，注意導(dǎo)管連接器保持低于心臟水平位置，并嚴(yán)禁使用剪刀剪開膠布。④用安爾碘棉枝清潔連接器的路厄接頭部位2次。⑤連接新的肝素帽或可來福接頭并