第48期升陷湯治療頭暈案思路及總結(jié) - 副本

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

10月20日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第48期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

升陷湯治療頭暈的思路及總結(jié)周某女42歲現(xiàn)因胸悶氣短3天來診，刻診：胸悶、氣短，怕風，善太息，咽喉異物感，口干口苦，易疲勞，月經(jīng)提前，量少，行經(jīng)2-3天，色暗，夾雜少許血塊，下肢冰冷感，大便成型2-3一次，飲食可，舌淡胖、水潤、齒痕，苔白膩，脈沉細。黃芪30g,知母10g,桔梗10g,升麻6g,北柴胡6g,黨參20g,茯苓30g,白術(shù)15g,炒白芍15g,枳殼15g,炙甘草10g,仙鶴草60g,酒川芎10g:中藥5付,每天一劑,水煎,口服。09.22上癥，無明顯胸悶、氣短，偶有怕風，善太息，咽喉異物感，無明顯口干口苦，易疲勞，月經(jīng)提前，量少，行經(jīng)2-3天，色暗，夾雜少許血塊，下肢冰冷感，大便成型2-3一次，飲食可，舌淡胖、齒痕，苔白膩，脈沉細。黃芪30g,知母10g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡15g,黨參15g,茯苓30g,白術(shù)15g,炒白芍15g,枳殼15g,炙甘草6g,仙鶴草60g,酒川芎10g,桂枝10g,牡丹皮10g,燀桃仁10g:中藥5付,每天一劑,水煎,口服10.06，藥后氣短明顯改善，口干口苦，怕熱，不怕冷，無胸悶，無咽喉異物感，納可，夢多，大便硬，2-3天一次。舌淡胖、齒痕，苔白膩，脈沉細。lmp：9-12。黃芪30g,知母10g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡10g,黨參15g,茯苓30g,白術(shù)15g,炒白芍15g,枳殼15g,炙甘草6g,仙鶴草60g:中藥7付,每天一劑,水煎,口服。10.17上癥，服藥后氣短明顯改善，無口干口苦，怕熱，煩躁，睡眠淺，易醒，納可，大便成型，1-2天一次。舌淡潤、胖大，苔白，脈沉細。黃芪30g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡10g,黨參20g,茯苓75g,白術(shù)20g,炒白芍15g,枳殼15g,炙甘草6g,仙鶴草60g,炒梔子10g,淡豆豉10g:中藥7付,每天一劑,水煎,口服

【主治】：胸中大氣下陷,氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或氣息將停,危在頃刻。其兼證,或寒熱往來,或咽干作渴,或滿悶怔忡,或神昏健忘,種種病狀,誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱,關(guān)前尤甚。其劇者,或六脈不全,或參伍不調(diào)。

【組成】：生箭耆六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢

【加減】：氣分虛極下陷者,酌加人參數(shù)錢,或再加山萸肉(去凈核)數(shù)錢,以收斂氣分之耗散,使升者不至復(fù)陷更佳。若大氣下陷過甚,至少腹下墜,或更作疼者,宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。升陷湯以黃耆為主者,因黃耆既善補氣,又善升氣。且其質(zhì)輕松,中含氧氣,與胸中大氣有同氣相求之妙用。惟其性稍熱,故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥,能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達胸中，故用之為向?qū)б病Ｖ疗錃夥痔摌O者,酌加人參,所以培氣之本也。或更加萸肉，所以防氣之渙也。至若少腹下墜或更作疼,其人之大氣直陷至九淵,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五分或倍作二錢也。方中之用意如此,至隨時活潑加減,尤在臨證者之善變通耳。肺司呼吸,人之所共知也,而謂肺之所以能呼吸者,實賴胸中大氣,不惟不業(yè)醫(yī)者不知，即醫(yī)家知者亦鮮,并方書亦罕言及,所以愚初習(xí)醫(yī)時,亦未知有此氣。迨臨癥細心體驗,始確知于肺氣呼吸之外,別有氣貯于胸中，以司肺臟之呼吸。而此氣且能撐持全身,振作精神,以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣。此氣一虛,呼吸即覺不利,而且肢體酸懶,精神昏憒,腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷,或下陷過甚者,其人即呼吸頓停,昏然罔覺。愚既實驗得胸中有此積氣與全身有至切之關(guān)系,而尚不知此氣當名為何氣。涉獵方書,亦無從考證。惟《金匱》水氣門，桂枝加黃耆湯下,有“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”語之。后又見喻嘉言《醫(yī)門法律》謂:“五臟六腑,大經(jīng)小絡(luò),晝夜循環(huán)不息,必賴胸中大氣,翰旋其間。”始知胸中所積之氣,當名為大氣。因憶向讀《內(nèi)經(jīng).熱論篇》有“大氣皆去病日已矣”之語,王氏注大氣,為大邪之氣也。若胸中之氣,亦名為大氣,仲景與喻氏果何所本?且二書中亦未嘗言及下陷。于是復(fù)取《內(nèi)經(jīng)》挨行逐句細細研究,乃知《內(nèi)經(jīng)》所謂大氣,有指外感之氣言者,有指胸中之氣言者。且知《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣,亦即胸中之大氣。并其下陷之說,《內(nèi)經(jīng)》亦嘗言之?；突褪パ?昭如日星,何數(shù)千年著述諸家,不為之大發(fā)明耶!或問:龍骨、牡蠣為收澀之品,大氣陷者宜升提,不宜收澀。今方中重用二藥皆至六錢,獨不慮其收澀之性,有礙大氣之升乎?

答曰:龍骨、牡蠣最能攝血之本源。此證若但知升其大氣,恐血隨升氣之藥復(fù)妄動,于升陷湯中加此二藥,所以兼顧其血也。且大氣下陷后,慮其耗散,有龍骨、牡蠣以收斂之，轉(zhuǎn)能輔升陷湯之所不逮。況龍骨善化瘀血(《本經(jīng)》主癥瘕),牡蠣善消堅結(jié)(觀其治瘰疬可知),二藥并用,能使血之未離經(jīng)者永安其宅，血之已離經(jīng)者盡化其滯。加于升陷湯中,以治氣陷兼吐血之證,非至穩(wěn)善之妙藥乎!滑精走泄案劉×，男，56歲，北京人。既往有冠心病史，經(jīng)常出現(xiàn)心悸，氣短等癥。最近因打制家具，操勞過度，因而大便溏瀉，每日三、四次，飲食減少，周身疲憊。并自覺兩腿陰股，時有麻簌簌之感，甚則上連前陰，自行走泄，不能控止。失精之后，則頭暈腿軟，無力支持，不能勞作。切其脈軟而無力，舌胖嫩而苔滑。此證為脾氣虛衰，清陽下陷，升舉無力，真元不固。治當補脾升清，提攝真元為法：黃芪30克，紅人參9克，升麻3克，柴胡3克，山英肉10克，桔梗3克，知母3克。連服三劑，氣力有增，又服三劑，陰股發(fā)麻與走泄不發(fā)，接連再服，心悸氣短等癥隨之而減?！景凑Z】滑精多因恣情縱欲，竭傷腎元，使精關(guān)不固所致。而本例則由勞倦過度，使脾氣內(nèi)傷，清陽不升，氣不攝精而成，辨證從大便溏泄之突出癥候與滑泄并見，故用參、芪甘溫以補之；升、柴胡以升之；加英肉以斂精氣，加桔梗之丹楫以載藥上浮；加知母以秘陰而涼肝腎，用藥巧妙有法而耐人尋味?！把a中益氣湯”出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，用于治療中氣下陷，氣虛發(fā)熱證。而升陷湯出自張錫鈍的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，用于治療氣短不足以息，或努力呼吸時或氣息將停危在頃刻……脈沉遲微弱，或參伍不調(diào)之大氣下陷證。兩方皆可升陽氣，然何以其一言補益中氣，而一言升大氣，大氣與中氣又有何異同？東垣獨辟脾胃學(xué)說，主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。人賴天陽以生，地陰以長，奉陰精以壽，營氣以養(yǎng)，此四者皆化于脾胃，故脾胃為生長壽養(yǎng)之本。又脾胃為陰陽升降之樞紐，脾氣升發(fā)方可使元氣充沛，陰火潛藏，生機活潑，故其時時以補脾陽、升脾氣為重。而張錫純遣方用藥雖亦以顧脾胃為先，然更倡導(dǎo)“大氣說”，主張臨證“凡遇氣分不舒之證，宜先存大氣下陷思想，以細心體察”。其言：“大氣即宗氣?！薄鹅`樞》邪客篇曰：“五谷入胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”觀此經(jīng)文，則亦知宗氣即大氣也。且較之于“中氣”者，“大氣”面廣矣，“是大氣者，以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之氣為宅窟者也”，心肺居胸中，大氣為胸中宗氣，故其所謂大氣不僅包括脾胃之中氣，且心肺之氣亦舍其中矣。李氏之補中益氣湯與張氏之升陷湯雖皆可升陽補氣，然不盡相同，補中益氣湯能補益脾土，甘溫除熱，“補其中而升其陽，甘溫以瀉其火”。用以治脾胃氣虛，元氣不足，陰火上沖所致之“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱”等癥。方中用黃芪補中益氣，升陽固表，人參補元氣，白術(shù)補氣健脾，當歸養(yǎng)血和營，陳皮理氣和胃，升麻、柴胡升陽舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥。后世多用于治療中氣下陷所致內(nèi)臟下垂及崩漏等癥，正如陸麗京所言“此為清陽下陷者言之”。而升陷湯以“黃芪補氣、升氣；然其性稍熱，以知母之涼潤者濟之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中?！陛^之補中益氣湯升發(fā)之藥多而補益之力減，可速升大氣以復(fù)其位，且其治證亦多矣?！坝泻粑虤庹?，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神錯健忘者，有聲顫身動者，有寒熱往來者，有胸中滿悶者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢體痿廢者，有食后易饑者，有二便不禁者，有癃閉身腫者，有張口呼氣外出而氣不上達，肛門突出者，有女子下血不止者，更有經(jīng)水逆行者”。多為心肺脾胃之氣陷而欲脫之癥，較之補中益氣湯證不知危重幾倍矣，正如張氏自評曰：“夫中氣誠有下陷之時，然不若大氣下陷之尤屬危險也?！鄙栆嫖笢?、升陷湯、舉元煎與補中益氣湯立意有相同之處，即重用補脾益氣藥物，配伍舉陷升提之品。其中升陽益胃湯重用黃芪，并配伍人參、白術(shù)、甘草補氣養(yǎng)胃；柴胡、防風、羌活、獨活升舉清陽，祛風除濕；半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連除濕清熱；白芍養(yǎng)血和營。適用于脾胃氣虛，清陽不升，濕郁生熱之證。升陷湯重用黃芪配伍升麻、柴胡以升陽舉陷；并以知母之涼潤，以制黃芪之溫；桔梗載藥上行，用為向?qū)?，主治胸中大氣下陷之證。對脾肺虛極者，可酌加人參以加強益氣之力，或更加山茱萸以收斂氣分之耗散。舉元煎用參、芪、術(shù)、草益氣補中，攝血固脫，輔以升麻升陽舉陷，適用于中氣下陷，血失統(tǒng)攝之血崩、血脫證。辯證要點：本方為補氣升陽，甘溫除熱的代表方。臨床應(yīng)用以體倦乏力，少氣懶言，面色萎黃，脈虛軟無力為辨證要點。張錫純之升陷湯和李東垣之補中益氣湯，雖均為升補之劑，但前者偏急，后者偏緩；前者性平，后者性溫；前者量大功專，后者量小緩圖；前者以上焦心、肺癥狀為主，后者以中焦脾胃癥狀為多。

經(jīng)過循證中就會發(fā)現(xiàn)，李東垣的“補中益氣湯”是補中益氣的，而“升陷湯”是升陷補大氣。那么中氣不足是在中焦，大氣不足是在上中下三焦的氣不足。所以有些時候必須仔細去體會，這些方劑的名字、用途都不同。所以要不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，方能提高。總之，雖云補中益氣湯與升陷湯皆可補氣升提，但不能等同視之，臨證當詳加審別。學(xué)習(xí)此方應(yīng)該注意以下三點。1.注意氣機升降與五臟的關(guān)系，內(nèi)容見前。

2.注意與降氣法對比。通過比較分析，明白降上焦之氣宜用麻黃、杏仁，降中焦之氣宜用陳皮、厚樸，納氣歸腎宜用沉香，潛鎮(zhèn)肝陽宜用赭石，恰與本方用藥相反，才能深人理解氣機升降的道理。

3.注意本方證與補中益氣的異同點，二方均為氣陷不升而設(shè)，均屬升陽舉陷法則，但在證象、病機、立法、組方上都有差異。本方以氣短為主證，病在上焦胸中，屬于胸中大氣下陷，氣虛不是主要矛盾，治法偏于升陽；由于胸中氣陷關(guān)乎上焦，故