癌痛患者的護(hù)理課件

王守慧

江蘇省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部副主任，副主任護(hù)師，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)護(hù)理分會(huì)委員，江蘇省老年學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委，江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)基層護(hù)理專業(yè)委員會(huì)副主任委員，江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌痛規(guī)范化治療專家組成員；三級公共營養(yǎng)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理管理EMBA研修，首屆姑息治療與臨終關(guān)懷社會(huì)工作者資格培訓(xùn)證書；聘為CPAI疼痛管理學(xué)院護(hù)理學(xué)院講師。從事腫瘤護(hù)理32年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長靜脈通路護(hù)理、腫瘤內(nèi)科化療護(hù)理、癌痛護(hù)理等江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓(xùn)材料護(hù)理部分江蘇省腫瘤醫(yī)院王守慧內(nèi)容提要癌痛規(guī)范化治療病房護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)癌痛患者護(hù)理操作流程癌痛患者宣教癌痛患者隨訪

“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢，而每換個(gè)姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動(dòng)來讓我的身體感覺更舒服一點(diǎn)”

《死亡日記》陸幼青疼痛！??！“我是痛死的！”

一個(gè)癌癥患者的臨終遺言“那種疼痛無語言狀，一會(huì)兒像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一會(huì)兒又像有千萬條蟲子鉆進(jìn)了身體，又麻又酸。死亡只是一瞬間，而疼痛卻是沒完沒了。說實(shí)在的，我真的不怕死，但我卻受不了疼。”在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……疼痛是第五生命體征，需要持續(xù)關(guān)注！癌痛是一定能夠控制的！癌痛需要盡早控制！癌痛需要“全人、全家、全程、全隊(duì)”照顧！護(hù)理人員全程參與癌痛管理全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高（即：就是希望患者在一個(gè)合理的時(shí)機(jī)選擇一個(gè)合理的手段）從診斷－治療－副作用處理－隨訪－生命終結(jié)，制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪全程管理的概念9慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對患者的影響

癌痛全程管理是必要的護(hù)士在癌痛管理中的作用癌痛狀態(tài)評估者權(quán)益維護(hù)者教育者指導(dǎo)者專業(yè)人員協(xié)作者鎮(zhèn)痛措施落實(shí)者癌痛現(xiàn)狀、鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)遵醫(yī)囑給藥、非藥物鎮(zhèn)痛技巧溝通癌痛評估結(jié)果、護(hù)理配合、建議會(huì)診、醫(yī)患橋梁疼痛及治療方面的教育、解除顧慮、提高依從性保證和促進(jìn)疼痛控制的質(zhì)量及安全江蘇省“癌痛規(guī)范化治療病房”質(zhì)控督導(dǎo)表（三級醫(yī)院）

延續(xù)性護(hù)理

評估

實(shí)施鎮(zhèn)痛

觀察記錄

健康教育

癌痛患者護(hù)理操作流程貫穿治療全過程和療效判斷癌痛篩查作標(biāo)識評估內(nèi)容

年齡、性別、基本病情、治療史用藥史、過敏史、不良反應(yīng)史疼痛發(fā)作強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間疼痛病因、部位及范圍、性質(zhì)對生活質(zhì)量影響、對疼痛認(rèn)識、合作能力心理、精神、家庭及社會(huì)支持癌痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評估的原則常規(guī)評估主動(dòng)詢問（就診/入院）列入護(hù)理常規(guī)鑒別爆發(fā)痛的原因病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染或腸梗阻等發(fā)生爆發(fā)痛隨時(shí)評估鎮(zhèn)痛治療過程疼痛評分≥4分至少每天或4—8小時(shí)評估一次（清醒狀態(tài)）鎮(zhèn)痛措施后：靜脈注射鎮(zhèn)痛藥后15分鐘再評估肌肉/皮下注射鎮(zhèn)痛藥后30分鐘再評估口服鎮(zhèn)痛藥/非藥物鎮(zhèn)痛措施后60分鐘疼痛評分≤3分每天評估一次18量化評估根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉評分法采用量化評分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實(shí)現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司評估工具全面評估既往史家庭及社會(huì)支持心理精神重要器官功能止痛治療情況疼痛發(fā)作情況疼痛病因及類型患者于2011年12月開始出現(xiàn)無明顯誘因的持續(xù)性腹部脹痛，放射到背部，無伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等，在外院未得到明確診斷，服用奧施康定10mg、Q12h，疼痛得到較好緩解；2012年8月，患者出現(xiàn)疼痛加重，外院8月23日CT示肝占位性病變伴腹腔淋巴結(jié)腫大；2012年9月10日在我院B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺活檢，病理示：低分化腺癌；現(xiàn)為進(jìn)一步治療入住我科，起病以來，精神稍疲倦，食欲尚可，小便正常，偶有便秘，體重下降約7kg

既往史：DM史8年，長期口服拜糖平；有“乙肝”病史個(gè)人史：原籍生長，嗜煙40Y，約1包/天，不嗜酒婚育史：已婚，育有2子2女，配偶及子女體健

護(hù)理評估：（基本信息略）自訴：上腹痛，牽連到背部，NRS評分為5，長期服用奧施康定10mg、Q12h，過去24小時(shí)最痛評分為8，坐著、躺著、用暖水袋敷著、按摩都不緩解，昨晚11點(diǎn)自行加服了奧施康定10mg后睡到今早4點(diǎn)，4天無解大便。疼痛的感覺腹部是脹痛，背部是酸痛，無針刺樣、麻木樣、燒灼感，過電的感覺血生化 ：轉(zhuǎn)氨酶高，A/G比例失調(diào)，血糖高 該患者的疼痛病因主要是腫瘤的直接侵犯引起的，包括軀體性和內(nèi)臟性疼痛，暫且沒有神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)

主訴疼痛是酸脹性，沒有其他加重或緩解的因素（藥物除外），中重度疼痛主訴長期口服奧施康定10mgQ12h，曾經(jīng)最痛評分為8分，自行加服奧施康定10mg有所緩解，服用止痛藥物之后有較明顯的疲倦感，并出現(xiàn)便秘，飲用腸清茶緩解便秘。通過對患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果的分析：目前主要存在肝臟功能的受損，血糖控制不好，需要進(jìn)一步的關(guān)注通過與患者交談、觀察、使用（SAS）（SDS）量表評定顯示患者目前無焦慮；有輕度的抑郁，對治療抱有較大希望，但缺少對自己的健康狀況的正確理解，詳細(xì)情況略患者入院前仍堅(jiān)持做司機(jī)的工作，四個(gè)子女已出來工作，家里沒有其他的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者個(gè)性較強(qiáng)，在家里占據(jù)主導(dǎo)地位。評估結(jié)果：顯示患者有較好的家庭及社會(huì)支持，但仍較擔(dān)心治療疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)問題既往有“乙肝”病史；DM史8年，長期口服拜糖平；吸煙史較長，未戒煙實(shí)施鎮(zhèn)痛告知：患者及家屬疼痛是可以緩解、疼痛治療的重要性及治療期間注意事項(xiàng)和心理護(hù)理；疼痛時(shí)需告知護(hù)士、評分≥4分及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理，醫(yī)、護(hù)、患共同使用的評估工具核對：醫(yī)囑、患者、止痛藥物用法及劑量實(shí)施

藥物：運(yùn)用“三階梯止痛原則”，按時(shí)正確給藥，如未緩解則再重新評估告知醫(yī)生調(diào)整非藥物：安慰解釋、分散注意力、休息、物理療法如冷、熱、理療、針灸、按摩等三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非甾體類抗炎藥物（NSAID）弱阿片類藥物

±非甾體類抗炎藥物強(qiáng)阿片類藥物

±非甾體類抗炎藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度如能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑，是治療癌痛的優(yōu)勢簡單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長期服藥按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否有疼痛發(fā)作而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解個(gè)體化給藥對麻醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量注意具體細(xì)節(jié)密切觀察患者用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果從小劑量開始最適藥物最適劑量觀察與記錄嚴(yán)密觀察藥物療效、不良反應(yīng)等，出現(xiàn)呼吸抑制則暫停此藥，通知醫(yī)生處理，并做好記錄癌痛干預(yù)后再次評估疼痛情況出現(xiàn)不良反應(yīng)，告知醫(yī)生、協(xié)助處理，做好記錄使用藥物后疼痛未緩解，告知醫(yī)生及時(shí)處理記錄疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、評分、疼痛時(shí)伴隨的癥狀與體征、活動(dòng)情況（使用疼痛護(hù)理單）健康宣教鼓勵(lì)患者主動(dòng)描述疼痛的程度止痛治療重要，忍痛對患者有害無益嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，成癮現(xiàn)象極為罕見。安全放置密切觀察療效和藥物不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整藥物劑量、方案健康教育

疼痛時(shí)安慰患者，解釋病情，予通俗易懂的語言向患者解釋引起癌痛的原因，告知疼痛是可以緩解，不要忍痛，主動(dòng)描述疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)鎮(zhèn)痛的重要性，常用的鎮(zhèn)痛方法，介紹鎮(zhèn)痛藥物用法、不良反應(yīng)，如何使藥物達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果疼痛緩解時(shí)鎮(zhèn)痛藥要按時(shí)使用，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻次，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，嗎啡類及其同類藥物是常用鎮(zhèn)痛藥，成癮罕見，妥善保管鎮(zhèn)痛藥隨訪時(shí)介紹癌痛患者居家護(hù)理注意事項(xiàng)，介紹爆發(fā)痛的自我應(yīng)對，確保藥物安全放置，按時(shí)復(fù)診健康教育

鼓勵(lì)患者和家屬參與鎮(zhèn)痛患者/家屬掌握使用疼痛評估工具知曉目前的疼痛強(qiáng)度及預(yù)期的舒適目標(biāo)相信疼痛可以通過恰當(dāng)?shù)拇胧┛刂婆浜厢t(yī)務(wù)人員評估疼痛情況接受醫(yī)務(wù)人員推薦的止痛方法要點(diǎn)說明

1、教會(huì)患者使用評估量表，在病房擺放癌痛知識資料

2、定期播放癌痛知識教育宣傳片3、制定癌痛知識教育計(jì)劃4、每月專題講座，講課互動(dòng)、有獎(jiǎng)競猜，鼓勵(lì)患者積極參與5、發(fā)放教育手冊，建立癌痛知識角體現(xiàn)?？铺厣?/p>

6.癌痛患者納入晨交班、護(hù)士長查房重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容之一延續(xù)護(hù)理

做好出院前準(zhǔn)備做好患者及家屬的指導(dǎo)工作跟蹤癌痛患者院外用藥情況心理護(hù)理建立隨訪信息與社區(qū)護(hù)士做好對接工作發(fā)放院外指導(dǎo)卡講解藥物相關(guān)知識建立腫瘤內(nèi)科醫(yī)患交流群，便于及時(shí)