聲帶息肉診斷及治療標準流程

聲帶息肉臨床（2016年版）一、聲帶息肉標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：）行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3：（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.病史：聲音嘶啞，多發(fā)生于教師、歌唱者和兒童等過度用聲者。2.體征：單側(cè)或雙側(cè)聲帶前中1/3交界處對稱性結(jié)節(jié)狀隆起。聲帶息肉可呈局限性小突起，也可呈廣基梭型增厚。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：（1）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)，或顯微（激光）手術(shù)等；（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)。（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：聲帶息肉疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)術(shù)前準備≤3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）喉鏡檢查。2.有條件者行發(fā)音功能檢測。3.年齡≥60歲者行頭顱MRI、心肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：見治療方案的選擇。3.標本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療≤3天。1.根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項目。2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素。3.適當聲休。（十）出院標準。1.一般情況良好，咽喉部無明顯感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。二、聲帶息肉臨床表單適用對象：第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：）行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3:患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備與術(shù)前評估根據(jù)檢查結(jié)果等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書等向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護理常規(guī)二級或三級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖內(nèi)鏡檢查有條件行發(fā)音功能檢測年齡≥60歲行頭顱MRI、心肺功能檢查長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護理常規(guī)二級或三級護理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下支撐下喉鏡結(jié)節(jié)切除術(shù)*術(shù)前8小時禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準備其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻術(shù)后護理常規(guī)支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)*術(shù)后護理常規(guī)一級護理半流飲食全麻清醒后6小時自主體位適當休聲抗菌藥物霧化吸入臨時醫(yī)囑：標本送病理檢查酌情心電監(jiān)護酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑漱口液主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教等術(shù)前準備提醒患者明晨禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術(shù)式時間住院第3-5天（術(shù)后第1天）住院第4-7天（術(shù)后第2-3天，出院日）主要診療工作上級醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征了解患者咽喉部狀況上級醫(yī)生查房，進行手術(shù)及傷口評估完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理半流食或普食注意休聲抗菌藥物營養(yǎng)支持藥物（必要時）臨時醫(yī)囑：□其他