耳鼻喉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（咽部異物感?。?/h1>

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耳鼻喉科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日咽部異物感病例分析病例分析專題報(bào)告典型病例患者男，63歲，因咽部異物感于202*年12月就診：患者2周前因進(jìn)食時(shí)自覺咽部有異物感，并出現(xiàn)灼痛而就診。入院體格檢查：張閉口及咬合無異常，咽喉部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽腭弓及腭舌弓無水腫，懸雍垂被一菜花狀新生物侵犯，腫物直徑約1.0cm，界限清晰，質(zhì)地中等（圖1）。周緣軟腭正常?？谇?、鼻咽及喉咽部等部位未見異常。雙側(cè)頜下及頸部未捫及淋巴結(jié)腫大。圖1懸雍垂鱗癌患者術(shù)前所見胸部X線平片及頸、腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常?；颊咴谌砺樽硐滦惺中g(shù)，術(shù)中病理冰凍提示懸雍垂鱗狀細(xì)胞癌，遂距腫瘤邊緣1.0～1.5cm，以針式電刀全層整體切除懸雍垂腫瘤及鄰近軟腭組織（圖2），將軟腭兩側(cè)的腭咽弓在其基底部切斷，分離腭咽弓肌層組織，形成兩側(cè)腭咽肌瓣，向中線轉(zhuǎn)移靠攏縫合，重建形成新的懸雍垂形態(tài)（圖3）。圖2

懸雍垂鱗癌患者局部切除術(shù)后所見；圖3兩側(cè)腭咽肌瓣修復(fù)后情況術(shù)后給予鼻飼及抗生素預(yù)防感染。術(shù)后病理：懸雍垂鱗狀細(xì)胞癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無進(jìn)食鼻腔反流，嗆咳。語音清晰度良好，無明顯改變。隨訪兩年半，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。討論口咽部惡性腫瘤較少見，多數(shù)來源于扁桃體及軟腭組織。原發(fā)于懸雍垂的惡性腫瘤甚為少見。早期因腫瘤較小，癥狀輕，不一定引起患者重視，腫瘤增大引起異物感時(shí)才就診。臨床上懸雍垂癌診斷及切除較為容易，腫瘤切除后遺留組織缺損由于兩側(cè)軟腭肌組織的牽拉，故缺損顯得愈發(fā)明顯，若不加以修復(fù)，則明顯影響患者的語音和吞咽功能。有作者報(bào)道采用直接拉攏縫合的方法關(guān)閉缺損，但由于兩側(cè)組織張力大，軟腭不斷顫抖，創(chuàng)口裂開的可能性大。懸雍垂鱗癌患者手術(shù)通常需要足夠的切除范圍，造成的腭咽功能不全影響患者的發(fā)音及吞咽等功能，并增加咽部空氣流通阻力，需要進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)及功能再造，顯得極為棘手。因此有學(xué)者選擇放療作為首要的治療方式，放療后局部控制率令人滿意，T1、T2期患者5年生存率37%，與EspinosaRestrepo手術(shù)治療患者的生存率相近，但放療的并發(fā)癥發(fā)生率高，部分患者有發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的可能。腭咽肌為一對扁圓形肌肉，呈扇形分布于腭帆中線。起于甲狀軟骨后緣及咽側(cè)壁.肌束行向上內(nèi)入軟腭，在腭中線與對側(cè)肌腱相連接，占據(jù)腭帆長度的1/2。臨床上顎咽肌瓣常用于為腭裂患者提高腭咽閉合能力的咽成形術(shù)方面。我們把此肌瓣應(yīng)用在修復(fù)懸雍垂及軟腭缺損上，懸雍垂鱗癌局部擴(kuò)大切除后，以針式電刀將軟腭兩側(cè)的腭咽弓在其基底部切斷，分離腭咽弓肌層組織（圖4），基底部稍顯寬大，形成兩側(cè)腭咽肌瓣，兩側(cè)組織瓣向中線轉(zhuǎn)移靠攏縫合，重建形成新的腭帆及懸雍垂形態(tài)（圖5），臨床效果滿意。圖4

懸雍垂癌切除及制備兩側(cè)腭咽肌瓣切M線示意圖圖5

兩側(cè)腭咽肌瓣修復(fù)后示意圖有學(xué)者認(rèn)為懸雍垂血管、淋巴管相對不太豐富，故早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移的機(jī)會較少。但Espinosa等的研究表明盡管懸雍垂鱗癌處于T1、T2期，但在診斷時(shí)超過半數(shù)的患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)病變超過1

cm時(shí)，超過90%患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在接受頸淋巴清掃術(shù)的患者中，只有25%患者未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。T1期患者5年生存率是53%，T2期為27%，總的5年生存率是39%。因此認(rèn)為懸雍垂鱗癌屬高度侵襲性腫瘤，建議在腫瘤早期階段應(yīng)積極行頸淋巴清掃術(shù)。Har-El等通過多中心的回顧性研究分析，近50%的懸雍垂鱗癌患者有頸部轉(zhuǎn)移灶，也建議懸雍垂和軟腭中線的惡性腫瘤應(yīng)積極行頸淋巴清掃術(shù)。但Overton等通過大樣本回顧性分析了口咽癌，其中原發(fā)于懸雍垂的占1.3%；懸雍垂腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，T1、T2期患者的生存率無明顯差別，認(rèn)為懸