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認(rèn)證信息

認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：趙**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2024-02-16 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：7 大?。?65.79KB 積分：20 舉報(bào) 版權(quán)申訴

頜面外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日一例腮腺區(qū)腫物病例分析專(zhuān)題報(bào)告1臨床資料患者，女，9歲，主訴“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺區(qū)腫物2月余”。專(zhuān)科檢查：雙側(cè)頜面部基本對(duì)稱(chēng)，開(kāi)口度及開(kāi)口型正常。右側(cè)耳后區(qū)腫脹，可捫及一卵圓形腫物，大小約5.0cm×4.0cm，質(zhì)地中等，邊界清楚，表面光滑，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，皮溫不高，皮色正常，無(wú)面癱癥狀。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；口內(nèi)檢查未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)頜下腺導(dǎo)管口及腮腺導(dǎo)管口未見(jiàn)紅腫，分泌液清亮。輔助檢查：彩色多普勒超聲提示，右側(cè)耳下腮腺深部可見(jiàn)一范圍約4.9cm×2.9cm×3.6cm低回聲包塊，上界不清，其它邊界清晰，與腮腺緊鄰。穿刺活檢見(jiàn)少許細(xì)小顆粒狀物，可見(jiàn)角化物，考慮為表皮樣囊腫。CT檢查報(bào)告：右側(cè)腮腺內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)橢圓形低密度影，大小約4.5cm×3.0cm，邊界尚可，病灶向上達(dá)外耳廓，向下達(dá)樞椎下緣層面，向內(nèi)突入咽旁間隙內(nèi)（圖1）。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。全麻下行“右腮腺部分切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)+右咽旁腫物切除術(shù)”，沿右側(cè)耳屏前至耳垂向后繞下頜角向前行常規(guī)S形切口（圖2），切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，達(dá)腮腺咬肌筋膜，沿著頸闊肌深面和腮腺咬肌筋膜淺面向前翻瓣，顯露腮腺前緣。鈍銳性分離胸鎖乳突肌前緣和腮腺后下極。在耳屏前方銳性分離達(dá)外耳道軟骨前間隙，向下分離至外耳道軟骨三角尖，見(jiàn)腫物位于面神經(jīng)總干位置，總干受擠壓向外下移位。腫物質(zhì)薄且脆，內(nèi)含白色豆渣樣物溢出。尋找面神經(jīng)下頜緣支，逆其方向向總干分離，尋找總干及其他分支，見(jiàn)腫物與總干黏連緊密。沿腫物邊界仔細(xì)將其分離，術(shù)中可見(jiàn)腫物上至外耳道，向下、向內(nèi)突入咽旁間隙內(nèi)，周?chē)∪饧爸窘M織受壓、推移，術(shù)中為暴露腫物，切除部分腮腺后部淺葉和深葉的腺體，將腫物完整切除后可見(jiàn)腫物呈囊性，囊內(nèi)容物呈黃白色豆渣樣。面神經(jīng)總干約有2cm與周?chē)M織完全游離（圖3～4），皮瓣復(fù)位，間斷縫合，置負(fù)壓引流，術(shù)畢。術(shù)后給予抗炎及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后7d拆線(xiàn)，患者一般情況良好，未見(jiàn)面癱癥狀。術(shù)后病理：表皮樣囊腫（圖5）。2討論表皮樣囊腫發(fā)生在口腔頜面部以皮下多見(jiàn)，還可發(fā)生于舌下區(qū)、頜下區(qū)或口底，以及一些相對(duì)突出或易受磨擦的部位，發(fā)生在腮腺深部且凸出向咽旁間隙的尚少見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)表皮樣囊腫為頭頸部發(fā)病率最高的皮膚囊腫，國(guó)外報(bào)道表皮樣囊腫發(fā)生在頭頸部的幾率為1.6%～6.9%。表皮樣囊腫源自胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上皮細(xì)胞，也可由于創(chuàng)傷使上皮細(xì)胞植入而形成。表皮樣囊腫肉眼可見(jiàn)囊壁較薄，囊腔內(nèi)有灰白色豆渣樣物質(zhì)。顯微鏡下可看到囊壁為角化的復(fù)層鱗狀上皮襯里，結(jié)締組織囊壁內(nèi)沒(méi)有皮膚附屬器。囊腔內(nèi)為排列成層的角化物質(zhì)，偶爾可見(jiàn)鈣化物。在聲像圖上可表現(xiàn)為有包膜、境界清晰、形態(tài)多呈橢圓形或類(lèi)圓形。本例患者無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，排除了后天獲得的可能。該患者的臨床表現(xiàn)并無(wú)特殊性，卵圓形腫物，質(zhì)地中等，因其位于腮腺深部及咽旁間隙，位置較深臨床觸診特征不明顯，易于與第一鰓裂囊腫相混淆。合理的臨床輔助檢查手段，可以為正確作出判斷提供有效依據(jù)。CT、核磁共振可為表皮樣囊腫的診斷提供重要參考，CT平掃時(shí)表皮樣囊腫多呈圓形或卵圓形，邊緣光滑。在核磁共振圖像上囊腫一般在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)表現(xiàn)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)表現(xiàn)。包膜一般在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為略高信號(hào)。發(fā)生在咽旁間隙及腮腺深部的表皮樣囊腫，需要與第一鰓裂囊腫相鑒別。一般認(rèn)為鰓裂囊腫來(lái)源于鰓裂或咽囊的上皮剩余，發(fā)生于下頜角以上和腮腺者常為第一鰓裂囊腫，即從外耳道至頜下三角，臨床較為罕見(jiàn)，也易誤診和漏診，第一鰓裂囊腫占所有鰓裂囊腫5%～7%，鰓裂囊腫容易繼發(fā)感染，自發(fā)破潰或者切開(kāi)后形成經(jīng)久不愈的瘺。瘺管外口可在耳垂到下頜角之間的任何位置，即胚胎第一鰓裂所在的位置，經(jīng)常從瘺口溢出黃白色豆渣樣物或黃褐色液體，有時(shí)伴有外耳、下頜骨畸形以及咀嚼肌群發(fā)育不足，稱(chēng)為第一鰓弓綜合癥。對(duì)臨床應(yīng)用抗炎藥物和外科引流效果不理想，通常鰓裂囊腫的頸部CT一般表現(xiàn)為與胸鎖乳突肌前緣密切相鄰的低密度腫塊，邊緣清楚，密度均勻，CT值20～30HU，囊壁有時(shí)可強(qiáng)化。同其他囊腫一樣，感染可使其表現(xiàn)復(fù)雜。另外，鰓裂囊腫還應(yīng)與發(fā)生在腮腺深葉區(qū)的囊性淋巴管瘤相鑒別，囊性淋巴管瘤又稱(chēng)為囊性水瘤，多為沿間隙蔓延生長(zhǎng)的多發(fā)病變，主要發(fā)生于頸部鎖骨上區(qū)，也可發(fā)生于下頜下區(qū)及上頸部。一般為多房性囊腔，彼此間隔，內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體，病損大小不一，表面皮膚色澤正常，呈充盈狀態(tài)，捫診柔軟，有波動(dòng)感，體位移動(dòng)試驗(yàn)陰性，但有時(shí)透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。表皮樣囊腫少數(shù)具有惡變的可能性，治療方法首選以手術(shù)完整切除，手術(shù)中應(yīng)完整剝離囊壁，防止囊壁破裂，造成囊壁殘留而復(fù)發(fā)。表皮樣囊腫多見(jiàn)于兒童及青年，本病例提示，對(duì)于兒童及青年患者腮腺區(qū)域的無(wú)痛性腫塊，除了第一鰓裂囊腫，應(yīng)考慮到表皮樣囊腫病變的可能。由于青少年所處的特殊時(shí)期，手術(shù)切口應(yīng)盡量隱蔽，既能充分暴露腫物，方便操作，又考慮到術(shù)后美觀(guān)