工傷報(bào)銷(xiāo)流程

匯報(bào)人：XX2024-01-24工傷報(bào)銷(xiāo)流程目錄CONTENTS工傷認(rèn)定與申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用審核與支付傷殘等級(jí)評(píng)定及待遇核定工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)放與管理爭(zhēng)議處理與法律援助總結(jié)回顧與展望01工傷認(rèn)定與申報(bào)工傷是指在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病。工傷范圍包括：在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。工傷定義及范圍申報(bào)時(shí)限與途徑010203用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交相關(guān)材料。所需材料清單工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。由用人單位、職工或者直系親屬申請(qǐng)的，需提供有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明；由工傷職工申請(qǐng)的，還需提供有效的勞動(dòng)關(guān)系證明和用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；02醫(yī)療費(fèi)用審核與支付工傷醫(yī)療費(fèi)用審核主要依據(jù)《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以及《工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。審核過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的合理性、必要性和相關(guān)性，確保費(fèi)用與工傷治療直接相關(guān)。對(duì)于超出目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，需經(jīng)過(guò)特殊審批程序進(jìn)行審核。醫(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)VS工傷醫(yī)療費(fèi)用支付方式一般分為直接結(jié)算和事后報(bào)銷(xiāo)兩種。直接結(jié)算由工傷保險(xiǎn)基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，事后報(bào)銷(xiāo)則需要工傷職工先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后再進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)根據(jù)具體情況而定。對(duì)于直接結(jié)算方式，一般在治療結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)完成費(fèi)用結(jié)算；對(duì)于事后報(bào)銷(xiāo)方式，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交相關(guān)材料，經(jīng)審核后及時(shí)進(jìn)行費(fèi)用支付。支付方式與時(shí)間節(jié)點(diǎn)01工傷職工在異地就醫(yī)時(shí)，需先向參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案。02在異地就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需保留好相關(guān)票據(jù)和病歷資料。03治療結(jié)束后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將相關(guān)材料提交至參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和報(bào)銷(xiāo)。04經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付。異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程03傷殘等級(jí)評(píng)定及待遇核定傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)01根據(jù)受傷部位、功能障礙程度、對(duì)日常生活和工作能力的影響等因素綜合評(píng)定傷殘等級(jí)。02傷殘等級(jí)一般分為十級(jí)，從一級(jí)到十級(jí)，一級(jí)最重，十級(jí)最輕。具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可參考《勞動(dòng)能力鑒定傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定。03根據(jù)傷殘等級(jí)、本人工資、統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資等因素核定工傷保險(xiǎn)待遇。工傷保險(xiǎn)待遇包括一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等。具體計(jì)算方法可參考《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定。待遇核定依據(jù)及計(jì)算方法123工傷職工或用人單位對(duì)初次鑒定結(jié)論不服的，可以在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向上一級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)復(fù)查鑒定。對(duì)復(fù)查鑒定結(jié)論不服的，可以在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。復(fù)查鑒定和再次鑒定的程序和要求與初次鑒定相同，但時(shí)限和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可能有所不同。復(fù)查鑒定和再次鑒定流程04工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)放與管理待遇發(fā)放途徑和周期發(fā)放途徑工傷保險(xiǎn)待遇通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金方式發(fā)放，具體方式由當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)規(guī)定。發(fā)放周期工傷保險(xiǎn)待遇的發(fā)放周期一般為每月一次，具體時(shí)間和頻率根據(jù)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的規(guī)定而定。停發(fā)情形當(dāng)工傷人員出現(xiàn)死亡、喪失享受待遇資格、拒不接受勞動(dòng)能力鑒定等情形時(shí)，將停發(fā)工傷保險(xiǎn)待遇。調(diào)整情形工傷保險(xiǎn)待遇根據(jù)工傷人員的傷殘等級(jí)、生活自理障礙程度等因素進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)工傷人員傷殘等級(jí)發(fā)生變化或生活自理能力有所改善時(shí)，將相應(yīng)調(diào)整其工傷保險(xiǎn)待遇。停發(fā)或調(diào)整待遇情形社保機(jī)構(gòu)對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇的發(fā)放和管理進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，確保資金的安全和合規(guī)使用。同時(shí)，接受審計(jì)、財(cái)政等部門(mén)的監(jiān)督和檢查。監(jiān)督管理對(duì)于騙取工傷保險(xiǎn)待遇、違規(guī)使用資金等行為，將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任，并追回違規(guī)所得。同時(shí)，對(duì)于管理不善、玩忽職守等行為，也將依法依規(guī)進(jìn)行處理。違規(guī)處理監(jiān)督管理和違規(guī)處理05爭(zhēng)議處理與法律援助訴訟勞動(dòng)者對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。人民法院在受理案件后，會(huì)依法進(jìn)行審理，并作出判決。協(xié)商勞動(dòng)者與用人單位在自愿、平等的基礎(chǔ)上，就工傷賠償?shù)葼?zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商，并達(dá)成和解協(xié)議。調(diào)解在協(xié)商無(wú)果的情況下，勞動(dòng)者可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。調(diào)解委員會(huì)在受理申請(qǐng)后，會(huì)組織雙方進(jìn)行調(diào)解，并制作調(diào)解協(xié)議書(shū)。仲裁如果調(diào)解無(wú)果或調(diào)解協(xié)議不履行，勞動(dòng)者可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。仲裁委員會(huì)在受理申請(qǐng)后，會(huì)組成仲裁庭進(jìn)行審理，并作出裁決。爭(zhēng)議處理途徑和程序勞動(dòng)者因經(jīng)濟(jì)困難沒(méi)有委托代理人的，可以向法律援助機(jī)構(gòu)申請(qǐng)法律援助。同時(shí)，勞動(dòng)者需要提供相關(guān)證明材料，如工傷認(rèn)定書(shū)、身份證明、經(jīng)濟(jì)困難證明等。勞動(dòng)者向法律援助機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。法律援助機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)后，會(huì)進(jìn)行審查，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出是否給予法律援助的決定。如果決定給予法律援助，法律援助機(jī)構(gòu)會(huì)為勞動(dòng)者指派律師或其他法律服務(wù)人員提供法律援助。申請(qǐng)條件申請(qǐng)流程法律援助申請(qǐng)條件及流程案例一某勞動(dòng)者在工作中受傷，經(jīng)認(rèn)定為工傷。然而，用人單位拒絕支付工傷賠償金。勞動(dòng)者通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁等程序，最終成功獲得工傷賠償金。案例二某勞動(dòng)者在工作中受傷后，因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法承擔(dān)律師費(fèi)用。他向法律援助機(jī)構(gòu)申請(qǐng)法律援助，并獲得批準(zhǔn)。在法律援助律師的幫助下，他成功獲得了工傷賠償金和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。案例三某勞動(dòng)者在工作中受傷后，與用人單位就工傷賠償問(wèn)題產(chǎn)生爭(zhēng)議。雙方經(jīng)過(guò)多次協(xié)商和調(diào)解均無(wú)果。最終，勞動(dòng)者通過(guò)仲裁程序成功獲得了工傷賠償金和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，用人單位也受到了相應(yīng)的法律制裁。典型案例分析06總結(jié)回顧與展望工傷定義工傷是指在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到的事故傷害和職業(yè)病。報(bào)銷(xiāo)范圍包括醫(yī)療費(fèi)用、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金等。申報(bào)流程發(fā)生工傷后，應(yīng)及時(shí)向所在單位報(bào)告，并由單位向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。認(rèn)定為工傷后，再進(jìn)行相關(guān)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)總結(jié)及時(shí)報(bào)告發(fā)生工傷后，應(yīng)立即報(bào)告所在單位，確保事故現(xiàn)場(chǎng)得以保留，以便后續(xù)調(diào)查取證。準(zhǔn)備相關(guān)材料在申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，需準(zhǔn)備勞動(dòng)合同、醫(yī)療證明、證人證言等相關(guān)材料。注意報(bào)銷(xiāo)時(shí)限不同項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)時(shí)限不同，應(yīng)留意相關(guān)規(guī)定，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。實(shí)際操作注意事項(xiàng)030201