護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告

護(hù)理平安與不良事件報(bào)告廣東省婦幼保健院

阮景整理課件病人平安是醫(yī)療的根本原那么是質(zhì)量管理的核心

整理課件全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn)2004年WHO—患者平安世界聯(lián)盟整理課件患者平安國內(nèi)外現(xiàn)狀近年來關(guān)于患者平安問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者平安是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問題，受到各個(gè)國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。整理課件患者平安國內(nèi)外現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。整理課件患者平安的國際趨勢(shì)—美國據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。整理課件每年約44,000－98,000的美國人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費(fèi):290－380億美元/年

(摘自InstituteofmedicineUS1999)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)〔簡稱JCAHO)于每年六月會(huì)公布下年度病人平安之目標(biāo)，且每年會(huì)針對(duì)前一年所列的目標(biāo)及建議評(píng)值醫(yī)院整體遵循程度?；颊咂桨驳膰H趨勢(shì)—美國整理課件患者平安的國際趨勢(shì)—英國英國衛(wèi)生部在2000年報(bào)告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國國家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(NationalHealthService)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)告〞AnOrganizationwithaMemory〞指出1999年當(dāng)年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時(shí)將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反響或后遺癥。英國政府在2001年7月正式成立國家病患平安機(jī)構(gòu)(NationalPatientSafetyAgency)負(fù)責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動(dòng)來降低醫(yī)療損失。整理課件患者平安的國際趨勢(shì)澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報(bào)告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%?？傊?，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對(duì)于病人平安的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)平安，已成為近年來歐美國家最重視的議題。整理課件患者平安——世界性重要議題醫(yī)療過失、事故發(fā)生率1999年美國相關(guān)調(diào)查說明其他人員〔其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起〕整理課件患者平安——世界性重要議題衛(wèi)生部2007年對(duì)全國696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護(hù)理過失的類別給藥錯(cuò)誤（包括劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）

操作失誤發(fā)生壓瘡管道脫出病人跌倒墜床服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等整理課件患者平安——國內(nèi)關(guān)注2006年國際護(hù)士節(jié)主題

衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全

患者安全目標(biāo)

整理課件護(hù)理不良事件

定義---由于技術(shù)、效勞、管理等方面的失誤所出現(xiàn)的不在方案中的、未預(yù)計(jì)到的或不希望發(fā)生的事件。零缺陷是護(hù)理平安管理的理想追求整理課件構(gòu)建良性平安文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀〞看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)平安隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)整理課件構(gòu)建良性平安文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的防范整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平安性問題傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。

現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的甚至在某些情緒中是不可防止的。整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處分?，F(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不管他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。病人平安是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人平安就是提醒人們更加小心?，F(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。

整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理平安反思“錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為。〞“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。〞美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有——構(gòu)建一個(gè)更平安的保健系統(tǒng)〞孰能無錯(cuò)創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件由于護(hù)理效勞復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理過失的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理過失事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理過失事件進(jìn)行分析和處理。整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果執(zhí)行錯(cuò)誤放置錯(cuò)誤核對(duì)錯(cuò)誤擺藥錯(cuò)誤整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

整理課件不良事件報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建思路如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件整理課件Source:.tw/注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯(cuò)誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報(bào)系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計(jì)及人為誤失的局部認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)療錯(cuò)誤醫(yī)療不良事件無傷害事件跡近錯(cuò)失醫(yī)療過失可預(yù)防性無法避免的

警訊事件醫(yī)療異常事件分類圖整理課件認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)

從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人平安的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立平安醫(yī)療體系的第一步。美國醫(yī)學(xué)研究所整理課件報(bào)告不良事件——世界關(guān)注

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)〔JCAHO〕建立了半強(qiáng)制性醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)由醫(yī)院具名報(bào)告，靠案例收集歸納出多項(xiàng)重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的平安目標(biāo)以及預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的建議和做法報(bào)告警訊事件(SentinelEvent)整理課件報(bào)告不良事件——世界關(guān)注澳大利亞2000年1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療平安環(huán)境的障礙。英國國家病人平安機(jī)構(gòu)〔NPSA〕2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，2001-2002年收集事件28998例，報(bào)告不良事件、無傷害事件〔含隱患〕日本醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)〔JCQHC〕2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊效勞。整理課件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀對(duì)待不良事件SHEL模式對(duì)平安防范作用〔日本〕S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場(chǎng)所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定防止事故發(fā)生的對(duì)策，降低事故發(fā)生。整理課件報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注

政府公布?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?〔2002年〕?中華人民共和國傳染病防治法?〔2004年〕?護(hù)士條例?〔2021年〕衛(wèi)生部公布?重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定?〔2002年〕?藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法?〔2004年〕整理課件報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào)不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主整理課件報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注中國醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)?2007年度病患平安目標(biāo)?提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度提高病房與門診用藥的平安性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值〞報(bào)告制嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理標(biāo)準(zhǔn)防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件整理課件報(bào)告不良事件——國內(nèi)關(guān)注2021年醫(yī)院管理年患者平安目標(biāo)1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員與患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性3、提高用藥平安4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件整理課件目前我國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況

不良事件報(bào)告系強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告系統(tǒng)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度醫(yī)療過失事故報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)區(qū)域性∕全國性不良事件自愿報(bào)告系整理課件護(hù)理平安管理理念的轉(zhuǎn)變2006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主“對(duì)病人平安來說，醫(yī)療過失的報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)〞。JCI高級(jí)參謀海倫·侯森博士整理課件建立不良事件報(bào)告制度第一階段：成立質(zhì)控科，制定不良事件報(bào)告制度，通過不良事件分析改進(jìn)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報(bào)告的好處及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類錯(cuò)誤的再犯在辦公自動(dòng)化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報(bào)告流程，制作網(wǎng)絡(luò)的報(bào)告表格，整理課件建立不良事件報(bào)告制度反思：2007年1-6月份不良事件報(bào)告的例數(shù)較少人犯了過失，誰都想隱瞞。大家還沒有消除思想上的顧慮無論是自愿報(bào)告，還是強(qiáng)迫報(bào)告，報(bào)告了以后會(huì)不會(huì)有什么懲罰報(bào)告系統(tǒng)出問題，在將事件反響當(dāng)時(shí)科室時(shí)沒有隱去報(bào)告人報(bào)別人科室的多，醫(yī)療、護(hù)理不良事件少整理課件建立不良事件報(bào)告制度第二階段修定制度，改進(jìn)報(bào)告流程，簡化不良事件報(bào)告表格填寫時(shí)間建立報(bào)告不良事件獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)報(bào)告人采取保密不是惡意觸犯制度，不追究當(dāng)事人責(zé)任將不良事件報(bào)告納入科室主任、護(hù)士長績效考核工程中整理課件建立不良事件報(bào)告制度大力宣傳，讓院內(nèi)每個(gè)員工都有知曉不良事件報(bào)告制度每兩周一次的中層干部點(diǎn)評(píng)上月發(fā)生的不良事件情況，通過一系列的措施，讓每個(gè)員工理解不良事件報(bào)告的概念，方式和管理文化請(qǐng)香港護(hù)理專家向護(hù)士長、護(hù)理骨干講解不良事件報(bào)告促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，以及香港同行的經(jīng)驗(yàn)，加深理解達(dá)成共同認(rèn)識(shí)整理課件當(dāng)事人或其他人員報(bào)告質(zhì)控科現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)控科提出改進(jìn)意見相關(guān)科室改進(jìn)不良事件院內(nèi)處理流程

整理課件建立不良事件報(bào)告制度本卷須知：報(bào)告流程必須簡化取消科主任和護(hù)士長審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實(shí)，不得調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成保護(hù)報(bào)告人對(duì)所有事件必須有分析、跟蹤與落實(shí)對(duì)于共享的意見直接傳閱時(shí)征求當(dāng)事人意見，否那么，另行方式和流程傳閱局部問題直接提出改進(jìn)建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會(huì)整理課件建立不良事件報(bào)告制度第三階段改進(jìn)鼓勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)方便快捷的報(bào)告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；修訂不良事件報(bào)告制度，對(duì)于不良事件進(jìn)行分類保護(hù)報(bào)告人：除處理部門外，其他人不知道報(bào)告者是誰；根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事人上報(bào)增加獎(jiǎng)勵(lì)幅度對(duì)重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處分降低醫(yī)療缺陷的處分級(jí)別。整理課件不良事件的分類按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)〔中國醫(yī)院協(xié)會(huì)分類〕：警告事件----非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良事件----在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件----雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害隱患事件----由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。整理課件不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警戒事件整理課件不良事件的報(bào)告跟進(jìn)流程一般不良事件〔Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件〕的報(bào)告處理當(dāng)事人→主管或值班→填表→質(zhì)控科/護(hù)理部調(diào)查嚴(yán)重不良事件〔I級(jí)事件〕的報(bào)告處理當(dāng)事人→主管或值班→科主任或護(hù)士長→質(zhì)控/護(hù)理部/主管領(lǐng)導(dǎo)→填表后續(xù)處理護(hù)理部調(diào)查→與科室溝通→組織護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)成員分析/措施→反響給當(dāng)事科室實(shí)施→護(hù)理部/質(zhì)控科追蹤改進(jìn)情況匯總