呼吸衰竭的護(hù)理查房護(hù)理查房通用

呼吸衰竭的護(hù)理查房目錄POSTOPERATIVECARE1案例介紹3治療原則2疾病相關(guān)知識(shí)介紹4護(hù)理診斷及措施/健康指導(dǎo)01病例介紹壹病歷匯報(bào)患者XXX男，69歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短3年，加重1周”之主訴于2018年3月28日入住呼吸內(nèi)科?；颊?0年前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近3年來(lái)，咳嗽咳痰癥狀發(fā)作頻繁，且伴有胸悶、氣短，以活動(dòng)及咳嗽后為著，偶有呼吸困難，曾多次住院治療。1周前再次受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，不易咳出，靜息時(shí)感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、頭暈，無(wú)畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀無(wú)緩解。壹病歷匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血?dú)夥治觯簆H：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。常量元素：K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，總膽紅素：20.2umol/L凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間：15.3秒，凝血酶原時(shí)間比值：1.28凝血酶時(shí)間15.5秒，部分凝血活酶時(shí)間：30.5秒胸部CT示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗02疾病相關(guān)知識(shí)介紹貳呼吸衰竭定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼吸衰竭定義貳呼吸衰竭分類按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg;PaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg;PaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見(jiàn)按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰貳呼吸衰竭的病因0102030405病因肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）氣道阻塞性病變（慢性阻塞性嚴(yán)重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無(wú)力)貳呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制0102030405肺通氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)肺動(dòng)-靜脈樣分流增加彌散障礙氧耗量增加貳呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。通氣血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無(wú)效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。0102肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒(méi)有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過(guò)彌散過(guò)程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。0304貳呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)0102030405呼吸困難發(fā)紺精神、神經(jīng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂貳呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。發(fā)紺發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。0102精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語(yǔ)。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫心率增快、血壓升高腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛嚴(yán)重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。0304消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡0506貳呼吸衰竭的負(fù)面影響對(duì)中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識(shí)障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對(duì)心臟、循環(huán)的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對(duì)呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！03治療原則治療原則0102030405060708保持氣道通暢，吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))，Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給(<35%)增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！積極處理原發(fā)病或誘因保護(hù)腦細(xì)胞功能并發(fā)癥的防治,如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理休息、營(yíng)養(yǎng)支持(高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食)。叁氧療的護(hù)理合理應(yīng)用氧療氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消失氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過(guò)快引起呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過(guò)程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過(guò)緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。04護(hù)理診斷及措施肆護(hù)理診斷及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。0102030405060708氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血肆護(hù)理診斷及措施0102030405患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善?；颊叩暮粑劳〞?，呼吸形態(tài)得到糾正?；颊叩那楦械玫浇涣?，焦慮情緒減輕?；颊邔⒛鼙ＷC攝入足夠的液體和電解質(zhì)?；颊吣苷J(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性。氣體交換受損與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)護(hù)理措施囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑吸氧，給氧過(guò)程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤(rùn)表示給氧有效。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。01020304清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min。指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。對(duì)于神志清醒者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。對(duì)于身體虛弱而無(wú)咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。

0102040503營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣。飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。010203焦慮與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理措施心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。緩解焦慮：聽(tīng)音樂(lè)、看電視、看書等休閑活動(dòng)。家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。010302知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)護(hù)理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過(guò)及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等。通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。01020403活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理措施鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。對(duì)于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜；③病人外出做檢查，護(hù)士應(yīng)陪同。

01020403有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過(guò)及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等。通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。01020403潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血護(hù)理措施觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀。0102040305肆護(hù)理診斷及措施護(hù)理評(píng)價(jià)病人呼吸困難緩解010203040506能通過(guò)有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，減輕或消除焦慮改善營(yíng)養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療07睡眠質(zhì)量改善05健康指導(dǎo)伍健康指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。010203040506配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)07若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。伍指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自