腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科胡雯內(nèi)容提要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)及其組成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)2可編輯課件PPT20世紀(jì)80年代對(duì)腸道功能的新認(rèn)識(shí)腸屏障功能（barrierfunction）發(fā)生障礙時(shí),可能發(fā)生細(xì)菌易位（bacterialtranslocation）這一發(fā)現(xiàn)，使人們對(duì)腸道功能的認(rèn)識(shí)有了一個(gè)很大的轉(zhuǎn)變，不再認(rèn)為腸道僅有消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的功能，還具有屏障、免疫內(nèi)分泌功能，并且在危重病人，免疫與屏障功能較消化、吸收營(yíng)養(yǎng)功能更為重要3可編輯課件PPT20世紀(jì)80年代對(duì)腸道功能的新認(rèn)識(shí)Wilmore稱(chēng)“腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一”，McFie更稱(chēng)“胃腸道是多器官功能障礙的發(fā)動(dòng)機(jī)”一反以往認(rèn)為應(yīng)激時(shí)腸道是處于靜息狀態(tài)的觀點(diǎn)，保護(hù)胃腸功能，維護(hù)腸屏障功能成為危重病人治療的重要措施之一4可編輯課件PPT5可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營(yíng)養(yǎng)

20世紀(jì)70年代

20世紀(jì)80年代

20世紀(jì)90年代

當(dāng)前

當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它

應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用

一、定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）：經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：只能通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)素7可編輯課件PPT二、分類(lèi)及其特點(diǎn)按照組成分類(lèi)：要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑8可編輯課件PPT要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑水解蛋白為氮源氨基酸為氮源9可編輯課件PPT非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑勻漿膳整蛋白為氮源10可編輯課件PPT組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)組件糖類(lèi)組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件11可編輯課件PPT特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑嬰兒用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑肺病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑創(chuàng)傷用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑12可編輯課件PPT二、分類(lèi)及其特點(diǎn)按照組成分類(lèi)：要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑13可編輯課件PPT中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年的分類(lèi)氨基酸型（屬成分型ElementalType），短肽型（屬成分型ElementalType）（1）平衡型（balanced）：一般營(yíng)養(yǎng)型；（2）疾病導(dǎo)向型（DiseaseOrientated）：例如苯丙氨基酸代謝障礙型等14可編輯課件PPT整蛋白型（屬非要素型None-ElementalType）（1）平衡型（balanced）：一般營(yíng)養(yǎng)型（包括含膳食纖維、不含膳食纖維）（2）疾病導(dǎo)向型（DiseaseOrientated）：糖尿病型、腫瘤型、肺病型、免疫增強(qiáng)型等15可編輯課件PPT模塊型（module）氨基酸／短肽／整蛋白制劑模塊、糖類(lèi)制劑模塊、長(zhǎng)鏈（LCT）／中長(zhǎng)鏈脂肪（MCT）制劑模塊、維生素制劑模塊等16可編輯課件PPT（一）要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑源于1957年開(kāi)發(fā)的宇航員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑它的單體物質(zhì)是氨基酸（或蛋白質(zhì)水解物）、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素17可編輯課件PPT定義：是一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類(lèi)、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素及微量元素而組成的完全制劑18可編輯課件PPT要素制劑的基本成分19可編輯課件PPT要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面當(dāng)提供2000～3000kcal的能量時(shí)，制劑中的各營(yíng)養(yǎng)素可以滿足DRIs的需要無(wú)需消化直接或接近直接吸收小腸粘膜可以直接吸收氨基酸、二肽和三肽，無(wú)需經(jīng)過(guò)胃、胰腺、膽囊等的消化液的作用20可編輯課件PPT成分明確可以根據(jù)生理需要，增減某種或某些營(yíng)養(yǎng)素，改變其比例，以達(dá)到治療效果不含殘?jiān)驑O少殘?jiān)缓攀忱w維，只有少量的內(nèi)源性殘?jiān)M(jìn)入大腸，使糞便量顯著減少21可編輯課件PPT不含乳糖適用于乳糖不耐受者適口性差氨基酸和短肽有難聞的氣味，口感不好如果單/雙糖過(guò)多，還會(huì)造成甜度過(guò)高，不利于長(zhǎng)期服用

管喂效果較好！22可編輯課件PPT常見(jiàn)商品營(yíng)養(yǎng)制劑小百肽百普素百普力力衡全立適康（短肽）23可編輯課件PPT小百肽Peptamen短肽蛋白質(zhì)12.0％脂肪34.5％碳水化合物52.8％無(wú)乳糖24可編輯課件PPT百普素Pepti-2000氮源：100％優(yōu)質(zhì)酪蛋白，85％為短肽，15％游離氨基酸，提供16%能量碳水化合物以麥芽糖糊精為主，不含乳糖，提供75%能量25可編輯課件PPT50％植物油，50%中鏈脂肪酸，提供9％能量，保證病人獲得足夠的必需脂肪酸維生素、礦物質(zhì)和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA標(biāo)準(zhǔn)滲透壓：410mOsm/L(低)熱能密度：1kcal/ml（標(biāo)準(zhǔn)溶液）26可編輯課件PPT百普力Peptison特點(diǎn)：與百普素相類(lèi)似規(guī)格：500ml能量密度：1kcal/ml27可編輯課件PPT立適康（短肽型）特點(diǎn)：低脂肪含量（占4%En）雙氮源分子（80%短肽+20%氨基酸）含中鏈甘油三酯特別添加谷氨酰胺360g/聽(tīng)能量分布蛋白質(zhì)

16%脂

肪

4%碳水化合物

80%配料：麥芽糊精、酪蛋白肽、谷氨酰胺、玉米油、中鏈甘油三酯、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)等配制：每45g粉劑+170ml溫水（60℃左右），配制成200ml營(yíng)養(yǎng)液，能量密度0.86kcal/ml（二）非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲（300～400mOsm/L），口感較好，適于口服，也可管飼使用方便，耐受性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)適用于胃腸功能正常的病人30可編輯課件PPT分類(lèi)勻漿制劑商品勻漿制劑自制勻漿制劑整蛋白為氮源的非要素制劑含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纖維配方31可編輯課件PPT1.勻漿制劑采用天然食物經(jīng)高速搗碎并攪拌后制成其成分需經(jīng)胃腸道消化后才能被人體吸收和利用，殘?jiān)枯^大適用于腸道功能較好的患者32可編輯課件PPT（1）商品勻漿制劑無(wú)菌成分明確均質(zhì)液體，可通過(guò)細(xì)孔管喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)成分不易調(diào)整33可編輯課件PPT立適康勻漿依據(jù)中國(guó)DRIs標(biāo)準(zhǔn)，用天然食物加工成的均衡全營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)素含量明確富含優(yōu)質(zhì)蛋白特別添加MCT和Gln商品化勻漿制劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工配制能量分布（4.29kcal/g）：蛋白質(zhì)

17%脂

肪

25%碳水化合物

58%配料：麥芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡蘿卜、番茄、菠菜、Gln、MCT沖調(diào)方法：每40g勻漿粉劑+135ml溫水（60℃左右），配制成170ml營(yíng)養(yǎng)液，能量密度1.00kcal/ml立適康勻漿（纖維型）特點(diǎn)：均衡、全營(yíng)養(yǎng)勻漿配方高蛋白含量添加Gln高膳食纖維含量添加三價(jià)鉻、硒、鋅等微量元素能量分布（4kcal/g）：蛋白質(zhì)

20%脂

肪

25%碳水化合物

55%配料：麥芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、低聚異麥芽糖、燕麥、魔芋精粉、胡蘿卜、番茄、菠菜、Gln、木糖醇、MCT、葡萄糖酸鋅、煙酸鉻等

沖調(diào)方法：每40g勻漿粉劑＋135ml溫水（60℃左右），配制成170ml營(yíng)養(yǎng)液，能量密度0.93kcal/ml

（2）自制制劑三大營(yíng)養(yǎng)素及液體量明確可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分價(jià)格較低制備方便、靈活維生素和礦物質(zhì)的含量不甚明確或差異較大固體成分易于沉降，粘度較高，不易通過(guò)細(xì)孔徑喂養(yǎng)管38可編輯課件PPT2.整蛋白為氮源的非要素制劑含牛奶配方不含乳糖配方含膳食纖維配方39可編輯課件PPT（1）含牛奶配方氮源：全奶、脫脂奶或酪蛋白蛋白質(zhì)的生物價(jià)高口感較已分離大豆蛋白為佳含乳糖，不宜用于乳糖不耐受的患者40可編輯課件PPT加營(yíng)素是專(zhuān)為成人設(shè)計(jì)的高蛋白、低脂肪美味可口的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，它含所有RDA建議的營(yíng)養(yǎng)素脫脂奶粉，全脂奶粉，麥芽糊精，白砂糖，膳食纖維，礦物質(zhì)（磷酸鈣，磷酸鎂，硫酸亞鐵，硫酸鋅，硫酸錳，硫酸銅，亞氯酸鉻，鉬酸鈉，硒化鈉，碘化鉀），食用合成香料，維生素（2）不含乳糖配方氮源：可溶酪蛋白、大豆蛋白分離物或雞蛋清固體適用于對(duì)乳糖不耐受的患者42可編輯課件PPT安素ENSURE蛋白質(zhì)14.0％脂肪31.5％CHO54.5％不含乳糖無(wú)膳食纖維幾乎不含膽固醇低滲透壓和低腎溶質(zhì)負(fù)荷低電解質(zhì)43可編輯課件PPT瑞素Fresubin正常人普通飲食成分相類(lèi)似蛋白質(zhì)15%脂肪30%碳水合物55%不含膳食纖維MCT：1.2g/100ml44可編輯課件PPT熱量密度：1.0kcal/ml滲透壓：250mOsm/L45可編輯課件PPT

瑞高Fresubin750MCT蛋白質(zhì)20％脂肪35％碳水化合物45％MCT：3.3g/100ml能量密度：1.5kcal/ml滲透壓：300mOsm/L46可編輯課件PPT適用于需高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人代謝應(yīng)激病人，特別是燒傷病人心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)治療持續(xù)性腹膜透析病人粘稠物阻塞癥（胰纖維性囊腫?。?7可編輯課件PPT（3）含膳食纖維配方種類(lèi)：添加水果、蔬菜的勻漿制劑以大豆多糖纖維使用病人：葡萄糖不耐受腎功能衰竭結(jié)腸疾病便秘或腹瀉需采用口徑較大的輸注管48可編輯課件PPT短鏈脂脈酸結(jié)腸黏膜減少不合理抗生素的使用(主要在腸道排泄的抗生素)可溶性纖維提供腸道益生菌膳食纖維的作用49可編輯課件PPT紐纖素蛋白質(zhì)16.0％脂肪34.2％碳水化合物49.8％膳食纖維：2.26g/100ml不含乳糖50可編輯課件PPT能全力0.75kcal/ml熱量密度：0.75kcal/ml膳食纖維：1.1g/100ml滲透壓：188mOsm/L腎溶質(zhì)負(fù)荷：248mOsm/LpH值：6.4～6.851可編輯課件PPT適用于：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始期從腸外營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道耐受性較差的病人，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，腫瘤惡液質(zhì)狀態(tài)等能量消耗較低的病人老年病人52可編輯課件PPT能全力1.5kcal/ml熱量密度：1.5kcal/ml膳食纖維：2.2g/100ml滲透壓：300mOsm/L腎溶質(zhì)負(fù)荷：500mOsm/LpH值：6.4～6.853可編輯課件PPT適用于：液體攝入量受限的病人心肺功能不全腎功能不全腦外傷、腦水腫處于高代謝狀態(tài)的病人重度感染創(chuàng)傷及燒傷等應(yīng)激狀況54可編輯課件PPT

瑞能Supportan適用于癌癥患者高脂肪、高能量、低碳水化合物蛋白質(zhì)18%脂肪50%碳水化合物32%55可編輯課件PPT膳食纖維：1.3g/100ml熱量密度：1.3kcal/ml滲透壓330～390mOsm/L香草味、水果味、蔬菜味、淡谷味56可編輯課件PPT（三）組件制劑營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrientmodule），也稱(chēng)不完全制劑，是僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以用兩種或兩種以上的組件構(gòu)成組件配方（modularformula）57可編輯課件PPT蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類(lèi)組件維生素組件礦物質(zhì)組件58可編輯課件PPT1.蛋白質(zhì)組件氮源：氨基酸化合物、蛋白質(zhì)水解物或高生物價(jià)整蛋白（牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白游離物等）適用于創(chuàng)（燒）傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)攝入的病人，也可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)的病人59可編輯課件PPT加營(yíng)素蛋白粉配料：乳清蛋白和大豆磷脂蛋白質(zhì)75.8％CHO10.2％脂肪9.1％60可編輯課件PPT立適康乳清蛋白粉特點(diǎn)：優(yōu)質(zhì)乳清蛋白：82％低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽富含支鏈氨基酸、免疫球蛋白及乳鐵蛋白極易消化吸收，BV高達(dá)104口味佳—可可味2.脂肪組件原料：長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）和中鏈甘油三酯（MCT）MCT特點(diǎn)MCT實(shí)用人群使用MCT應(yīng)注意的問(wèn)題62可編輯課件PPTMCT特點(diǎn)產(chǎn)熱系數(shù)8.4kcal/g，不含必需脂肪酸，熔點(diǎn)低、分子量小、溶解度高、水解更快更完全不經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)，直接由門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟其通過(guò)線粒體膜進(jìn)入基質(zhì)時(shí)不需要肉毒堿（carnitine）參與63可編輯課件PPTMCT適用人群主要用于脂肪吸收不良的患者其中包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙的患者64可編輯課件PPT使用MCT應(yīng)注意問(wèn)題生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于LCT，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人使用MCT一周以上，應(yīng)補(bǔ)充LCT，以使亞油酸比例達(dá)到3％～4％65可編輯課件PPT3.糖類(lèi)組件原料：?jiǎn)翁牵浩咸烟?、果糖、半乳糖雙糖：蔗糖、麥芽糖、乳糖低聚糖：糊精、葡萄糖低聚糖、麥芽三糖、麥芽糊精多糖：淀粉、糖原66可編輯課件PPT以葡萄糖當(dāng)量或轉(zhuǎn)化率（dextroseequivalent，DE）表示水解程度DE越高，其甜度和滲透壓就越高葡萄糖的DE為100，液體玉米糖漿的DE為36～60，固體玉米糖漿的DE＞20，麥芽糊精為10～2067可編輯課件PPT（四）特殊應(yīng)用制劑嬰兒用制劑糖尿病專(zhuān)用制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肺病專(zhuān)用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷用制劑68可編輯課件PPT糖尿病專(zhuān)用制劑膳食纖維低GI69可編輯課件PPT益力佳Glucerna蛋白質(zhì)16.7％脂肪49％CHO34.3％富含MUFA低電解質(zhì)膳食纖維：1.4g/100ml滲透壓：355mOsm/kg·H2O70可編輯課件PPT益力佳GlucernaSR蛋白質(zhì)20％脂肪32.6％CHO47.5％富含MUFA低電解質(zhì)膳食纖維：0.76g/100ml——果糖低聚糖、大豆多糖71可編輯課件PPT肺病專(zhuān)用制劑特點(diǎn)：脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達(dá)到41％～55％糖類(lèi)含量低，產(chǎn)熱比例降至27％～39％，以降低CO2的產(chǎn)生蛋白質(zhì)含量足以維持瘦體組織，并滿足合成代謝的需要熱量密度達(dá)到1.5kcal/ml，以限制液體的攝入72可編輯課件PPT益菲佳Pulmocare蛋白質(zhì)16.7％脂肪55.1％CHO28.2％MCT占（脂肪）20％不含乳糖73可編輯課件PPT熱量密度：1.5kcal/ml滲透壓：475mOsm/kgH2O腎溶質(zhì)負(fù)荷：505.7mOsm/L呼吸商：0.8074可編輯課件PPT谷氨酰胺改善氮平衡提供腸道粘膜細(xì)胞的能量提高免疫活性降低感染的發(fā)生率75可編輯課件PPT精氨酸提高氮的固留

較早地恢復(fù)氮平衡提高免疫功能的指標(biāo)

增加細(xì)胞增值和活性增加膠原蛋白的沉積

促進(jìn)傷口愈合提高患者生存率76可編輯課件PPT

先天性氨基酸代謝缺陷用制劑苯丙酮尿癥（Phenylketonuria，PKU）因肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶，不使苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸，以至大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸從尿中排出在嬰兒出生后3個(gè)月內(nèi)就應(yīng)該應(yīng)用無(wú)苯丙氨酸的制劑77可編輯課件PPT能全特XP-1XPAnalog不含苯丙氨酸苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白質(zhì)的組成與母乳相似適用于0-12個(gè)月PKU患兒15g粉劑→100ml水熱量密度：0.72kcal/ml78可編輯課件PPT能全特XP-2P-AMUniversual不含苯丙氨酸高蛋白，不含脂肪和碳水化合物的配方適用于1歲以上PKU患兒維生素、礦物質(zhì)和微量元素能符合人體的需要79可編輯課件PPT三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)主要參數(shù)能量密度蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)來(lái)源投給途徑80可編輯課件PPT能量密度能量密度決定能量攝入，與其它營(yíng)養(yǎng)素也有關(guān)，與制劑的水分含量成反比，故對(duì)高應(yīng)激患者應(yīng)采用高能量密度的制劑時(shí)，應(yīng)額外補(bǔ)充水分，以防脫水1.0kcal/ml、1.5kcal/ml、2.0kcal/ml81可編輯課件PPT蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)產(chǎn)熱量占總熱量百分率表示高氮制劑的蛋白質(zhì)熱量大于20％，標(biāo)準(zhǔn)制劑的蛋白質(zhì)熱量低于20％82可編輯課件PPT蛋白質(zhì)來(lái)源整蛋白蛋白質(zhì)水解物氨基酸以整蛋白為氮源的制劑適用于胃腸道功能完好的病人83可編輯課件PPT投給途徑商品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，有的適用于管喂或口服有的因以氨基酸和蛋白質(zhì)水解物為氮源，口味不佳，僅可用于管喂若在其中加入香料或改變其性狀（制成膠凍狀），可以避免異味84可編輯課件PPT次要參數(shù)滲透壓脂肪含量脂肪來(lái)源膳食纖維含量乳糖含量電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格85可編輯課件PPT滲透壓空腸喂養(yǎng)，因失去幽門(mén)括約肌及十二指腸滲透壓感受器的控制