冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)

冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥目錄一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制五、情緒管理和睡眠管理六、建立隨訪系統(tǒng)七、開展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件前言國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定質(zhì)疑到普遍接受的過程，已然成為一個(gè)非常具體細(xì)化的系統(tǒng)科學(xué)，一項(xiàng)蓬勃發(fā)展的學(xué)科醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)心臟康復(fù)處方運(yùn)動(dòng)心臟危險(xiǎn)因素糾正健康教育心理咨詢行為干預(yù)綜合長(zhǎng)期程序減輕心臟病的生理和心理影響減少再梗和猝死的危險(xiǎn)控制心臟癥狀穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過程改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防PART1涵蓋發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)是心血管病全程管理中的重要組成部分冠心病的康復(fù)是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式不是單純的運(yùn)動(dòng)治療而是包括運(yùn)動(dòng)治療在內(nèi)的心理-生物-社會(huì)綜合醫(yī)療保健PART1可解釋男性90%和女性94%的心肌梗死原因AMI9種危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙高血壓糖尿質(zhì)腹型肥胖心理社會(huì)壓力攝入水果蔬菜少飲酒規(guī)律的體力活動(dòng)少冠心病可防可控PART1冠心病康復(fù)的具體內(nèi)容生活方式的改變主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理雙心健康注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)循證用藥冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分生活質(zhì)量的評(píng)估與改善生活質(zhì)量評(píng)估與改善也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量,使患者盡可能的恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平職業(yè)康復(fù)冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容PART2院內(nèi)康復(fù)期院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期院外長(zhǎng)期康復(fù)期冠心病康復(fù)分期PART2第I期(院內(nèi)康復(fù)期)縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響(如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥)；提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備康復(fù)目標(biāo)一二三PART21.患者早期病情評(píng)估:第I期(院內(nèi)康復(fù)期)進(jìn)一步明確冠心病的診斷，了解患者目前癥狀及藥物治療情況（表1）;明確冠心病的危險(xiǎn)因素（表2）,制定干預(yù)計(jì)劃。PART22.患者教育:第I期(院內(nèi)康復(fù)期)教育重點(diǎn)：生存教育和戒煙生存教育的目的：是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問題步驟(1)請(qǐng)患者回顧心臟病發(fā)作時(shí)的癥狀和征兆。(2)關(guān)注胸痛或不適特征,告訴患者如何識(shí)別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關(guān)。(3)告訴患者如果采取有效治療與康復(fù),可使心臟事件再發(fā)可能性減小,但一旦發(fā)生應(yīng)積極處理步

驟停止正在從事的任何事情馬上坐下或躺下如果癥狀1~2min后沒有緩解,立即舌下含服確酸甘油1片(0.5mg);若3~5min后癥狀不緩解或加重,再舌下含服1片:必要時(shí)5min后再含服1片;如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應(yīng)馬上呼叫急救電話,就近就醫(yī)PART22.患者教育:第I期(院內(nèi)康復(fù)期)教育重點(diǎn)：生存教育和戒煙戒煙:心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預(yù)成功率高引導(dǎo)患者明確吸煙的不良后果,讓患者知曉戒煙的益處明確戒煙可能遇到的障礙,如體質(zhì)量增加、抑郁、戒斷癥狀等多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員(心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士等)共同參與，可提高戒煙率PART23.運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)第I期(院內(nèi)康復(fù)期)目的：是幫助患者恢復(fù)體力及日常生活能力,出院時(shí)達(dá)到生活基本自理早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃因人而異病情重、預(yù)后差的患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)展宜緩慢；反之,可適度加快進(jìn)程患者一旦脫離急性危險(xiǎn)期,病情處于穩(wěn)定狀態(tài),運(yùn)動(dòng)康復(fù)即可開始PART23.運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)第I期(院內(nèi)康復(fù)期)(1)過去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛(2)心肌損傷標(biāo)志物水平[肌酸激醇(CK)-MB和肌鈣蛋白]沒有進(jìn)一步升高(3)無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難伴濕性啰音)(4)過去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。通?？祻?fù)干預(yù)于入院24h內(nèi)開始，如果病情不穩(wěn)定，應(yīng)延遲至3~7d以后酌情進(jìn)行。參考標(biāo)準(zhǔn)PART23.運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)第I期(院內(nèi)康復(fù)期)從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始逐步過渡到坐位→坐位雙腳懸吊在床邊→床旁站立→床旁行走→病室內(nèi)步行以及上1層樓梯或固定車訓(xùn)練(早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)計(jì)劃示例，表3)運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)循序漸進(jìn)PART23.運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)第I期(院內(nèi)康復(fù)期)運(yùn)動(dòng)量宜控制在較靜息心率增加20次/min左右；同時(shí)患者感覺不大費(fèi)力(Bog評(píng)分<12)如果運(yùn)動(dòng)或日常活動(dòng)后心率增加大于20次/min,患者感覺費(fèi)力,宜減少運(yùn)動(dòng)量或日?；顒?dòng)CABG患者術(shù)后需進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,用力咳嗽,促進(jìn)排,預(yù)防肺部感染；應(yīng)在術(shù)前教會(huì)患者呼吸訓(xùn)練方法,避免患者術(shù)后因傷口疼痛影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果為防止用力咳嗽時(shí),手術(shù)傷口震裂,可讓患者手持定制的小枕頭,保護(hù)傷口。這個(gè)時(shí)期患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)和恢復(fù)日?；顒?dòng)的指導(dǎo)，必須在心電和血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行(推薦使用遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng),每個(gè)分機(jī)的顯示屏具備獨(dú)立的心率、心律及心電圖顯示,方便患者活動(dòng)及醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù))PART24.出院計(jì)劃第I期(院內(nèi)康復(fù)期)告訴患者出院后應(yīng)該和不應(yīng)該做什么評(píng)估出院前功能狀態(tài),如病情允許,建議出院前行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或6min步行試驗(yàn)客觀評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力,為指導(dǎo)日常生活或進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提供客觀依據(jù)并告知患者復(fù)診時(shí)間,重點(diǎn)推薦患者參加院外早期心臟康復(fù)計(jì)劃(I期康復(fù))。給予出院后的日常生活及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)PART2一般在出院后1~6個(gè)月進(jìn)行PCI、CABG后常規(guī)2~5周進(jìn)行第2期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))與第I期康復(fù)不同,除了患者評(píng)估、患者教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo)、心理支持外,這期康復(fù)計(jì)劃增加了每周3~5次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min,共3個(gè)月左右推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次,不低于25次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)PART2一般在出院后1~6個(gè)月進(jìn)行PCI、CABG后常規(guī)2~5周進(jìn)行第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))與第I期康復(fù)不同,除了患者評(píng)估、患者教育、日常活動(dòng)指導(dǎo)、心理支持外,這期康復(fù)計(jì)劃增加了每周3~5次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min,共3個(gè)月左右推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次,不低于25次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)PART21.康復(fù)對(duì)象選擇:對(duì)AMI和(或)ACS恢復(fù)期穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個(gè)月內(nèi)的患者,建議盡早進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))2.患者評(píng)估:綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、冠心病的危險(xiǎn)因素、平常的生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及常規(guī)輔助檢查如心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖(判斷有無(wú)心臟擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù))，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及心理評(píng)估等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定及危險(xiǎn)分層(表4)。PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn):是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要檢測(cè)指標(biāo)用于診斷、預(yù)后判斷、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療效評(píng)定常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),后者方法更準(zhǔn)確,但設(shè)備品貴且對(duì)操作的要求較高兩種測(cè)試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn),須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以及終止試驗(yàn)的指征,保證測(cè)試安全性。PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))4.糾正不良的生活方式:改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育包括飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),改變不良生活習(xí)慣(戒煙、限酒)如何控制體質(zhì)量和睡眠管理。PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))5.冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序:根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層,給予有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)其中運(yùn)動(dòng)處方的制定是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案須根據(jù)患者實(shí)際情況制定,即個(gè)體化原則,但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟。即熱身運(yùn)動(dòng)多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng),持續(xù)5~10min目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性,預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。第一步:準(zhǔn)備活動(dòng)PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序:包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等,總時(shí)間30~90min有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。第二步:訓(xùn)練階段常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯,以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等,每次運(yùn)動(dòng)20~40min。建議初始從20min開始,根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率3~5次/周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%~80%。體能差的患者,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%,隨著體能改善,逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有:心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閩法目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。PART2心率儲(chǔ)備法此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上最常用方法如下：目標(biāo)心率＝(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%＋靜息心率例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%目標(biāo)心率＝(160-70)×60%＋70＝124次/min。無(wú)氧閾法無(wú)氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員PART2目標(biāo)心率法在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡(jiǎn)單方便，但欠精確。自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法采用Borg評(píng)分表(6～20分)，通常建議患者在12～16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)(表5)前三種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序:阻抗運(yùn)動(dòng)：與有氧運(yùn)動(dòng)比較，阻抗運(yùn)動(dòng)引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡第二步:訓(xùn)練階段冠心病的阻抗運(yùn)動(dòng)形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練常用的方法有利用自身體質(zhì)量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次或隔天1次，PART2阻抗運(yùn)動(dòng)上肢為一次最大負(fù)荷量(onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評(píng)分11～13分應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5～10min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過50%～80%，切記運(yùn)動(dòng)過程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合初始推薦強(qiáng)度最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序:柔韌性運(yùn)動(dòng)：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。第二步:訓(xùn)練階段老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，并逐漸加大活動(dòng)范圍訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10min左右，每周3～5次。PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序:有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件第三步:放松運(yùn)動(dòng)放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10min病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))6.冠心病患者日常生活指導(dǎo):根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力[以最大代謝當(dāng)量(METmax)表示]，將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的METs值與患者測(cè)得的METmax比較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性(表6)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一PART2第Ⅱ期(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期))7．冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo):主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力（表6），指導(dǎo)患者回歸工作心臟功能狀態(tài)并不是患者是否能夠回歸工作有力預(yù)測(cè)因子與不能完全回歸工作有相關(guān)性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛8．冠心病的其他康復(fù)方法：太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠心病患者康復(fù)。體外反搏也可用于冠心病患者的康復(fù)PART2第Ⅲ期(院外長(zhǎng)期康復(fù))也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是第Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥PART3有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林80～100mg/d，CABG后應(yīng)于6h內(nèi)開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個(gè)月。ACS患者PCI術(shù)后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，療程12個(gè)月1．抗血小板藥物2．β受體阻滯劑和ACEI/ARB若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。β受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在55～60次/min為佳。3．他汀類藥物：若無(wú)他汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者TC和(或)LDL-C無(wú)明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類藥物。堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，有醫(yī)生的責(zé)任，也有患者的責(zé)任，醫(yī)生需要處方藥物，個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。四、冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制在充分使用循證藥物的基礎(chǔ)上，綜合控制如下多種心血管危險(xiǎn)因素PART4合理膳食戒煙限酒控制體質(zhì)量控制血壓調(diào)節(jié)血脂控制血糖心率管理改善癥狀、減輕缺血PART4合理膳食每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營(yíng)養(yǎng)成分的比例目標(biāo)評(píng)估飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)每天攝入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類250～400g，魚、禽、肉、蛋125～225g(魚蝦類50～100g，畜，禽肉50～75g，蛋類25～50g)，相當(dāng)于鮮奶300g的奶類及奶制品和相當(dāng)于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g，每日飲水量至少1200ml；減少鈉鹽攝入，在現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上先減30%，逐步達(dá)到每天食鹽攝入在5g以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7g(含鉀多的食物有堅(jiān)果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。推薦措施指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣PART4戒煙限酒目標(biāo)徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴(yán)格控制酒精攝入推薦措施每次診視詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計(jì)劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪；對(duì)所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教育和行為指導(dǎo)，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對(duì)患者強(qiáng)調(diào)避免在工作時(shí)或家中暴露于煙草環(huán)境PART4控制體質(zhì)量目標(biāo)超重和肥胖者在6～12個(gè)月內(nèi)減輕體質(zhì)量5%～10%，使體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在18.5～23.9kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm推薦措施每次就診評(píng)估BMI和腰圍，鼓勵(lì)患者通過體力活動(dòng)、降低熱量攝入來維持或降低體質(zhì)量。不推薦使用藥物控制體質(zhì)量。PART4控制血壓目標(biāo)血壓<130/80mmHg推薦措施所有患者根據(jù)需要接受健康生活方式指導(dǎo)：包括控制體質(zhì)量、增加體力活動(dòng)、限量飲酒、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入，注意發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140/90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時(shí)加用其他種類降壓藥物PART4調(diào)節(jié)血脂目標(biāo)根據(jù)《2007中國(guó)成人血脂異常防治指南》，高?；颊週DL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)，極高?；颊?ACS，冠心病合并糖尿病)LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)。如果患者TG≥2.26mmol/L(200mg/dl)，則高?；颊叩姆荋DL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)，極高危患者的非HDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)。推薦措施開始或維持健康的生活方式，減少飽和脂肪酸占總熱量的比例(<7%)、反式脂肪酸和膽固醇的攝入(<200mg/d)；增加植物固醇的攝入(2g/d)。增加身體活動(dòng)并控制體質(zhì)量；如無(wú)禁忌證，即使入院時(shí)患者血脂無(wú)明顯升高，啟動(dòng)并堅(jiān)持使用他汀類藥物；如使用他汀類藥物沒有達(dá)到目標(biāo)值，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL-C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。PART4控制血糖目標(biāo)糖化血紅蛋白≤7%推薦措施所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意空腹血糖檢測(cè)，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴(yán)格的飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，無(wú)效者使用降糖藥物強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。包括控制體質(zhì)量、控制血壓和膽固醇必要時(shí)與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。PART4心率管理心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)各國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)，冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在55～60次/min之間。改善癥狀減輕缺血目前改善癥狀及減輕缺血的主要藥物包括3類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療五、情緒管理和睡眠管理PART5冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終情緒管理目標(biāo)識(shí)別患者的精神心理問題，并給予對(duì)癥處理推薦措施(1)評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持，給予有針對(duì)性治療措施。(3)通過一對(duì)一方式或小組干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。PART5對(duì)冠心病患者的失眠問題應(yīng)足夠重視