冠心病康復與二級預防中國專家共識

冠心病康復與二級預防中國專家共識二、冠心病康復分期及內容三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥目錄一、冠心病的康復與二級預防四、冠心病的多重危險因素控制五、情緒管理和睡眠管理六、建立隨訪系統(tǒng)七、開展心臟康復應具備的基本條件前言國際心臟康復體系發(fā)展已有50年歷史，經歷了由否定質疑到普遍接受的過程，已然成為一個非常具體細化的系統(tǒng)科學，一項蓬勃發(fā)展的學科醫(yī)學評價心臟康復處方運動心臟危險因素糾正健康教育心理咨詢行為干預綜合長期程序減輕心臟病的生理和心理影響減少再梗和猝死的危險控制心臟癥狀穩(wěn)定或逆轉動脈硬化過程改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)一、冠心病的康復與二級預防PART1涵蓋發(fā)病前的預防和發(fā)病后的康復是心血管病全程管理中的重要組成部分冠心病的康復是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式不是單純的運動治療而是包括運動治療在內的心理-生物-社會綜合醫(yī)療保健PART1可解釋男性90%和女性94%的心肌梗死原因AMI9種危險因素血脂異常吸煙高血壓糖尿質腹型肥胖心理社會壓力攝入水果蔬菜少飲酒規(guī)律的體力活動少冠心病可防可控PART1冠心病康復的具體內容生活方式的改變主要包括指導患者戒煙、合理飲食、科學的運動以及睡眠管理雙心健康注重患者心臟功能康復和心理健康的恢復循證用藥冠心病的康復必須建立在藥物治療的基礎上，因此根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復的重要組成部分生活質量的評估與改善生活質量評估與改善也是心臟康復的組成部分。冠心病康復的目的是提高患者生活質量,使患者盡可能的恢復到正常或者接近正常的生活質量水平職業(yè)康復冠心病康復的最終目標是使患者回歸家庭、回歸社會二、冠心病康復分期及內容PART2院內康復期院外早期康復或門診康復期院外長期康復期冠心病康復分期PART2第I期(院內康復期)縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的恢復，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響(如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥)；提醒戒煙并為Ⅱ期康復提供全面完整的病情信息和準備康復目標一二三PART21.患者早期病情評估:第I期(院內康復期)進一步明確冠心病的診斷，了解患者目前癥狀及藥物治療情況（表1）;明確冠心病的危險因素（表2）,制定干預計劃。PART22.患者教育:第I期(院內康復期)教育重點：生存教育和戒煙生存教育的目的：是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問題步驟(1)請患者回顧心臟病發(fā)作時的癥狀和征兆。(2)關注胸痛或不適特征,告訴患者如何識別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關。(3)告訴患者如果采取有效治療與康復,可使心臟事件再發(fā)可能性減小,但一旦發(fā)生應積極處理步

驟停止正在從事的任何事情馬上坐下或躺下如果癥狀1~2min后沒有緩解,立即舌下含服確酸甘油1片(0.5mg);若3~5min后癥狀不緩解或加重,再舌下含服1片:必要時5min后再含服1片;如果經上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應馬上呼叫急救電話,就近就醫(yī)PART22.患者教育:第I期(院內康復期)教育重點：生存教育和戒煙戒煙:心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預成功率高引導患者明確吸煙的不良后果,讓患者知曉戒煙的益處明確戒煙可能遇到的障礙,如體質量增加、抑郁、戒斷癥狀等多專業(yè)醫(yī)務人員(心內科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、護士等)共同參與，可提高戒煙率PART23.運動康復及日常生活指導第I期(院內康復期)目的：是幫助患者恢復體力及日常生活能力,出院時達到生活基本自理早期運動康復計劃因人而異病情重、預后差的患者運動康復的進展宜緩慢；反之,可適度加快進程患者一旦脫離急性危險期,病情處于穩(wěn)定狀態(tài),運動康復即可開始PART23.運動康復及日常生活指導第I期(院內康復期)(1)過去8h內無新發(fā)或再發(fā)胸痛(2)心肌損傷標志物水平[肌酸激醇(CK)-MB和肌鈣蛋白]沒有進一步升高(3)無明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴濕性啰音)(4)過去8h內無新發(fā)嚴重心律失常或心電圖改變。通?？祻透深A于入院24h內開始，如果病情不穩(wěn)定，應延遲至3~7d以后酌情進行。參考標準PART23.運動康復及日常生活指導第I期(院內康復期)從被動運動開始逐步過渡到坐位→坐位雙腳懸吊在床邊→床旁站立→床旁行走→病室內步行以及上1層樓梯或固定車訓練(早期運動康復及日常生活指導計劃示例，表3)運動康復應循序漸進PART23.運動康復及日常生活指導第I期(院內康復期)運動量宜控制在較靜息心率增加20次/min左右；同時患者感覺不大費力(Bog評分<12)如果運動或日?；顒雍笮穆试黾哟笥?0次/min,患者感覺費力,宜減少運動量或日?；顒覥ABG患者術后需進行呼吸訓練,用力咳嗽,促進排,預防肺部感染；應在術前教會患者呼吸訓練方法,避免患者術后因傷口疼痛影響運動訓練效果為防止用力咳嗽時,手術傷口震裂,可讓患者手持定制的小枕頭,保護傷口。這個時期患者運動康復和恢復日常活動的指導，必須在心電和血壓監(jiān)護下進行(推薦使用遙測運動心電監(jiān)護系統(tǒng),每個分機的顯示屏具備獨立的心率、心律及心電圖顯示,方便患者活動及醫(yī)護人員監(jiān)護)PART24.出院計劃第I期(院內康復期)告訴患者出院后應該和不應該做什么評估出院前功能狀態(tài),如病情允許,建議出院前行運動負荷試驗或6min步行試驗客觀評估患者運動能力,為指導日常生活或進一步運動康復計劃提供客觀依據(jù)并告知患者復診時間,重點推薦患者參加院外早期心臟康復計劃(I期康復)。給予出院后的日常生活及運動康復的指導PART2一般在出院后1~6個月進行PCI、CABG后常規(guī)2~5周進行第2期(院外早期康復或門診康復期))與第I期康復不同,除了患者評估、患者教育、日?；顒又笇?、心理支持外,這期康復計劃增加了每周3~5次心電和血壓監(jiān)護下的中等強度運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等每次持續(xù)30~90min,共3個月左右推薦運動康復次數(shù)為36次,不低于25次中等強度運動PART2一般在出院后1~6個月進行PCI、CABG后常規(guī)2~5周進行第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))與第I期康復不同,除了患者評估、患者教育、日?；顒又笇А⑿睦碇С滞?這期康復計劃增加了每周3~5次心電和血壓監(jiān)護下的中等強度運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等每次持續(xù)30~90min,共3個月左右推薦運動康復次數(shù)為36次,不低于25次中等強度運動Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段既是Ⅰ期康復的延續(xù)也是Ⅲ期康復的基礎PART21.康復對象選擇:對AMI和(或)ACS恢復期穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內的患者,建議盡早進行康復計劃第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))2.患者評估:綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式和運動習慣以及常規(guī)輔助檢查如心肌損傷標志物、超聲心動圖(判斷有無心臟擴大、左心室射血分數(shù))，運動負荷試驗以及心理評估等對患者進行評定及危險分層(表4)。PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))3.運動負荷試驗:是患者進行運動康復前重要檢測指標用于診斷、預后判斷、日常生活指導和運動處方制定以及療效評定常用的運動負荷試驗方法心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗,后者方法更準確,但設備品貴且對操作的要求較高兩種測試方法均有一定風險,須嚴格掌握適應證和禁忌證以及終止試驗的指征,保證測試安全性。PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))4.糾正不良的生活方式:改變不良的生活方式并對患者和家屬進行健康教育包括飲食和營養(yǎng)指導,改變不良生活習慣(戒煙、限酒)如何控制體質量和睡眠管理。PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))5.冠心病的常規(guī)運動康復程序:根據(jù)患者的評估及危險分層,給予有指導的運動其中運動處方的制定是關鍵。每位冠心病患者的運動康復方案須根據(jù)患者實際情況制定,即個體化原則,但應遵循普遍性的指導原則。經典的運動康復程序包括3個步驟。即熱身運動多采用低水平有氧運動,持續(xù)5~10min目的是放松和伸展肌肉、提高關節(jié)活動度和心血管的適應性,預防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預防運動性損傷。第一步:準備活動PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))運動康復程序:包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等,總時間30~90min有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充。第二步:訓練階段常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯,以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等,每次運動20~40min。建議初始從20min開始,根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3~5次/周運動強度為最大運動強度的50%~80%。體能差的患者,運動強度水平設定為50%,隨著體能改善,逐步增加運動強度。對于體能好的患者,運動強度應設為80%常用的確定運動強度的方法有:心率儲備法、無氧閩法目標心率法、自我感知勞累程度分級法。PART2心率儲備法此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上最常用方法如下：目標心率＝(最大心率-靜息心率)×運動強度%＋靜息心率例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60%目標心率＝(160-70)×60%＋70＝124次/min。無氧閾法無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數(shù)需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設備和熟練的技術人員PART2目標心率法在靜息心率的基礎上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。自我感知勞累程度分級法采用Borg評分表(6～20分)，通常建議患者在12～16分范圍內運動(表5)前三種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關參數(shù)推薦聯(lián)合應用上述方法，尤其是應結合自我感知勞累程度分級法。PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))運動康復程序:阻抗運動：與有氧運動比較，阻抗運動引起的心率反應性較低，主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡第二步:訓練階段冠心病的阻抗運動形式多為循環(huán)阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練常用的方法有利用自身體質量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層應用。每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2～3次或隔天1次，PART2阻抗運動上肢為一次最大負荷量(onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重復能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評分11～13分應注意訓練前必須有5～10min的有氧運動熱身，最大運動強度不超過50%～80%，切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。PCI后至少3周，且應在連續(xù)2周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行；CABG后3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合初始推薦強度最大運動強度阻抗運動的時期選擇PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))運動康復程序:柔韌性運動：骨骼肌最佳功能需患者的關節(jié)活動維持在應有范圍內，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險。第二步:訓練階段老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓練運動對老年人也很重要。訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，并逐漸加大活動范圍訓練方法：每一部位拉伸時間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))運動康復程序:有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發(fā)心臟事件第三步:放松運動放松運動是運動訓練必不可少的一部分放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓練根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10min病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長。PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))6.冠心病患者日常生活指導:根據(jù)運動負荷試驗測得患者最大運動能力[以最大代謝當量(METmax)表示]，將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性(表6)指導患者盡早恢復日常活動，是心臟康復的主要任務之一PART2第Ⅱ期(院外早期康復或門診康復期))7．冠心病患者恢復工作的指導:主要應根據(jù)運動負荷試驗所測得的實際運動能力（表6），指導患者回歸工作心臟功能狀態(tài)并不是患者是否能夠回歸工作有力預測因子與不能完全回歸工作有相關性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛8．冠心病的其他康復方法：太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法也有利于冠心病患者康復。體外反搏也可用于冠心病患者的康復PART2第Ⅲ期(院外長期康復)也稱社區(qū)或家庭康復期為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務，是第Ⅱ期康復的延續(xù)此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣運動的指導應因人而異，低?；颊叩倪\動康復無需醫(yī)學監(jiān)護，中、高?；颊叩倪\動康復中仍需醫(yī)學監(jiān)護糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續(xù)。三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥PART3有充分循證證據(jù)的二級預防用藥若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林80～100mg/d，CABG后應于6h內開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個月。ACS患者PCI術后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，療程12個月1．抗血小板藥物2．β受體阻滯劑和ACEI/ARB若無禁忌證，所有冠心病患者均應使用β受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。β受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個體化調整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次/min為佳。3．他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和(或)LDL-C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。堅持二級預防用藥，有醫(yī)生的責任，也有患者的責任，醫(yī)生需要處方藥物，個體化調整藥物劑量，注意藥物不良反應，并教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，提高用藥的依從性。四、冠心病的多重危險因素控制在充分使用循證藥物的基礎上，綜合控制如下多種心血管危險因素PART4合理膳食戒煙限酒控制體質量控制血壓調節(jié)血脂控制血糖心率管理改善癥狀、減輕缺血PART4合理膳食每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養(yǎng)成分的比例目標評估飲食習慣和營養(yǎng)結構每天攝入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類250～400g，魚、禽、肉、蛋125～225g(魚蝦類50～100g，畜，禽肉50～75g，蛋類25～50g)，相當于鮮奶300g的奶類及奶制品和相當于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g，每日飲水量至少1200ml；減少鈉鹽攝入，在現(xiàn)有水平的基礎上先減30%，逐步達到每天食鹽攝入在5g以內；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7g(含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。推薦措施指導患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習慣PART4戒煙限酒目標徹底戒煙，并遠離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴格控制酒精攝入推薦措施每次診視詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪；對所有吸煙者加強戒煙教育和行為指導，建議應用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對患者強調避免在工作時或家中暴露于煙草環(huán)境PART4控制體質量目標超重和肥胖者在6～12個月內減輕體質量5%～10%，使體質指數(shù)(BMI)維持在18.5～23.9kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm推薦措施每次就診評估BMI和腰圍，鼓勵患者通過體力活動、降低熱量攝入來維持或降低體質量。不推薦使用藥物控制體質量。PART4控制血壓目標血壓<130/80mmHg推薦措施所有患者根據(jù)需要接受健康生活方式指導：包括控制體質量、增加體力活動、限量飲酒、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入，注意發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140/90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物PART4調節(jié)血脂目標根據(jù)《2007中國成人血脂異常防治指南》，高?；颊週DL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)，極高?；颊?ACS，冠心病合并糖尿病)LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)。如果患者TG≥2.26mmol/L(200mg/dl)，則高?；颊叩姆荋DL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)，極高?；颊叩姆荋DL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)。推薦措施開始或維持健康的生活方式，減少飽和脂肪酸占總熱量的比例(<7%)、反式脂肪酸和膽固醇的攝入(<200mg/d)；增加植物固醇的攝入(2g/d)。增加身體活動并控制體質量；如無禁忌證，即使入院時患者血脂無明顯升高，啟動并堅持使用他汀類藥物；如使用他汀類藥物沒有達到目標值，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL-C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。PART4控制血糖目標糖化血紅蛋白≤7%推薦措施所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應注意空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗指導并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴格的飲食控制和適當運動，無效者使用降糖藥物強化其他危險因素的控制。包括控制體質量、控制血壓和膽固醇必要時與內分泌科合作管理糖尿病。PART4心率管理心率與冠心病患者預后呈顯著負相關各國指南均強調，冠心病患者靜息心率應控制在55～60次/min之間。改善癥狀減輕缺血目前改善癥狀及減輕缺血的主要藥物包括3類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時的替代治療五、情緒管理和睡眠管理PART5冠心病的情緒管理應貫穿冠心病全程管理的始終情緒管理目標識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理推薦措施(1)評估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環(huán)境、經濟狀況、社會支持，給予有針對性治療措施。(3)通過一對一方式或小組干預對患者進行健康教育和咨詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運動康復為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復雜或嚴重時應請精神科會診或轉診治療。PART5對冠心病患者的失眠問題應足夠重視