STEMI的診治流程及溶栓治療課件

STEMI的診治流程及溶栓治療韓雪英蘇州市相城人民醫(yī)院1精選2021版課件一、心肌梗死分型

1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死

2精選2021版課件二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層（一）臨床評(píng)估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）3精選2021版課件（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。4精選2021版課件2．血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后3～4h開(kāi)始升高，11～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。5精選2021版課件3．影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（Ⅰ，C）。鑒別診斷主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸消化道疾病（如反流性食管炎、膽囊炎）必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。6精選2021版課件（三）危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。7精選2021版課件三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時(shí)間

應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。8精選2021版課件2．縮短自FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸）后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。9精選2021版課件急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門(mén)10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,發(fā)病小于12小時(shí)PCI醫(yī)院直接PCI非PCI醫(yī)院評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功3-24h轉(zhuǎn)院行冠脈造影檢查盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院挽救性PCI是否是否10精選2021版課件四、入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。11精選2021版課件五、再灌注治療（一）溶栓治療（二）介入治療（三）CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)也稱作冠脈搭橋術(shù)）12精選2021版課件（一）溶栓治療1．總體考慮溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。13精選2021版課件2．適應(yīng)證（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）（5）STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）14精選2021版課件3．禁忌證

絕對(duì)禁忌證既往腦出血史或不明原因的卒中；已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；顱內(nèi)惡性腫瘤；3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)]。15精選2021版課件

相對(duì)禁忌證：年齡≥75歲3個(gè)月前有缺血性卒中創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺妊娠不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變活動(dòng)性消化性潰瘍正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大16精選2021版課件17精選2021版課件5．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量＜60kg，劑量為30mg；體質(zhì)量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完。18精選2021版課件6．療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級(jí)）。19精選2021版課件7．溶栓后處理對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。20精選2021版課件8．出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素）；出血時(shí)間異?？勺们檩斎?～8U血小板。21精選2021版課件（二）介入治療1．直接PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。Ⅰ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）（2）伴心原性休克或心力衰竭，即使發(fā)病超過(guò)12h者（證據(jù)水平B）（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路22精選2021版課件Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）（4）直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）23精選2021版課件Ⅲ類推薦（1）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過(guò)24h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（