脊柱脊髓損傷的臨床課件

脊柱脊髓損傷的

臨床康復(fù)

1編輯版ppt脊髓功能軀體與腦的信息傳遞感覺、運(yùn)動植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能反射弧中樞淺反射、深反射2編輯版ppt脊髓損傷的表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運(yùn)動功能喪失（見左圖）軀干四肢感覺運(yùn)動呼吸（胸部運(yùn)動）排泄（括約肌功能）3編輯版ppt植物神經(jīng)功能損害

內(nèi)臟功能、排尿排便、性功能、出汗等4編輯版ppt

脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)評價

感覺評分

全身28個關(guān)鍵點(diǎn),每點(diǎn)正常為2分,在身體左右兩側(cè)分別檢查痛覺與輕觸覺,如痛觸覺每點(diǎn)檢查為滿分,則全身為

4×28×2=2245編輯版ppt運(yùn)動分級

各肌肉肌力分為0～5級。

0:完全癱瘓;1:可觸及或可見肌收縮;2:在無地心引力下可進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動;3:對抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動;4:在中度抗阻力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動;5:正常肌力。

NT:無法檢查6編輯版pptASIA殘損分級(修改自Frankel分級)A：完全性損傷:在骶段S4-S5無任何感覺或運(yùn)動功能保留。B：不完全性損傷:在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-S5存在感覺功能,但無運(yùn)動功能。C：不完全性損傷:在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能,且平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(0-2級)。D：不完全性損傷:在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能,且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E：正常:感覺和運(yùn)動功能正常。注:當(dāng)一個患者被評為C或D級時,他/她必須是不完全性傷,即在骶段S4～S5有感覺或運(yùn)動功能存留。此外,該患者必須具備如下兩者之一:①肛門括約肌有自主收縮,②運(yùn)動平面以下有3個節(jié)段以上有運(yùn)動功能保留。7編輯版ppt功能獨(dú)立性測定

(functionalindependencemeasure,FIM)

包括評價入院時、住院中、出院時6個方面的內(nèi)容、18個項目。每一項按完成情況評為7個等級,最高為7級,最低1級。8編輯版ppt評價的六個方面、18個項目1.自我料理:①進(jìn)食②梳理③洗澡④穿衣⑤穿褲⑥上廁所2.括約肌控制:⑦膀胱處理⑧腸道處理3.活動轉(zhuǎn)移：⑨床/椅/輪椅⑩上廁⑾盆浴或淋浴4.運(yùn)動：⑿步行⒀上下樓梯5.交流：⒁理解⒂表達(dá)6.社交：⒃社會關(guān)系⒄問題解決⒅記憶最后計算FIM總分。9編輯版ppt全身管理呼吸困難過高熱胃腸功能疼痛褥瘡復(fù)合損傷脊髓損傷的診斷脊柱穩(wěn)定性脊髓損傷不同時期需解決的主要問題急性期受傷--傷后4周亞急性期（恢復(fù)期）脊髓休克完到功能恢復(fù)結(jié)束時間可達(dá)半年至兩年慢性期（回歸社會期）功能恢復(fù)及訓(xùn)練結(jié)束后功能評價預(yù)后的判斷制定康復(fù)計劃呼吸訓(xùn)練排泄訓(xùn)練關(guān)節(jié)攣縮肌肉痙攣肌力維持、增加脊柱遺留問題日常生活訓(xùn)練移動，輪椅使用生活相關(guān)訓(xùn)練全身管理汽車駕駛職業(yè)訓(xùn)練體育認(rèn)可障礙自家改造環(huán)境改建職業(yè)訓(xùn)練受傷Injury回歸社會Returntosociety脊柱退行性變10編輯版ppt脊柱脊髓損傷的治療

外科干預(yù)藥物治療康復(fù)治療11編輯版ppt脊柱脊髓損傷的外科干預(yù)

外科治療的目的：重建脊柱的穩(wěn)定性，使患者的早期活動，減少并發(fā)癥，并為全面康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件；為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造寬松的內(nèi)環(huán)境。因而外科治療包括對骨折的整復(fù)、矯形、椎管減壓或擴(kuò)容，同時進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定與植骨融合。

12編輯版ppt手術(shù)類型早期脊髓減壓骨折脫位的復(fù)位和穩(wěn)定13編輯版ppt外科手術(shù)治療神經(jīng)細(xì)胞在受傷后6～8h開始崩解,故一般認(rèn)為在傷后6～8h(即所謂金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時間)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的效果最佳。采取手術(shù)治療的主要目的是為了減壓和維持脊柱的穩(wěn)定性。過分強(qiáng)調(diào)對完全性脊髓損傷的減壓而破壞脊柱的穩(wěn)定性,往往會得不償失。14編輯版ppt藥物治療甲基潑尼松龍(MP)

神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)其他藥物15編輯版ppt甲基潑尼松龍（MP）甲基潑尼松龍是唯一一種被FDA批準(zhǔn)的治療SCI藥物。美國國家急性脊髓損傷研究(NASCIS)的結(jié)果表明,在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍可減輕脊髓的繼發(fā)性損害MP的作用機(jī)制至今仍未完全了解，研究表明包含對抗以下幾個方面對抗繼發(fā)炎癥反映減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng),減少自由基生成，保護(hù)傷髓強(qiáng)化SCI后自身神經(jīng)保護(hù)因子、營養(yǎng)因子、促再生因子含量上升16編輯版ppt神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)神經(jīng)節(jié)苷酯(GM-1)是廣泛存在于哺乳類動物細(xì)胞膜上含糖酯的唾液酸,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)含量特別高,其對急性期神經(jīng)損傷的修復(fù)及以后神經(jīng)的再生都有積極的作用GM-1能通過血腦屏障,在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高,與損傷區(qū)的神經(jīng)組織有高度親和力17編輯版ppt神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)作用機(jī)制保護(hù)細(xì)胞膜Na-K-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性,糾正離子失衡,從而防止細(xì)胞中毒性水腫防止細(xì)胞內(nèi)Ca2+聚集抑制病理性脂質(zhì)過氧化反應(yīng),減少自由基對細(xì)胞膜的損害,具有抗自由基的作用可直接嵌入受損神經(jīng)細(xì)胞膜中填補(bǔ)膜缺損,促使受損神經(jīng)元增強(qiáng)自身修復(fù)能力,從而打斷自由基—細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化—自由基生成這一惡性循環(huán),減少了自由基的生成18編輯版ppt其他藥物近幾年很多的藥物經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證明與SCI的治療有密切的關(guān)系：如維生素C、阿片受體拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、鈣通道拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、腺苷、促紅細(xì)胞生成素、米諾環(huán)素等但是,這些研究大部分還只是處在動物實(shí)驗(yàn)階段,應(yīng)用于臨床的效果還無確切定論。19編輯版ppt細(xì)胞組織移植基因治療細(xì)胞移植神經(jīng)生長因子治療20編輯版ppt

脊髓損傷修復(fù)研究方向（1）應(yīng)用神經(jīng)生長因子和／或阻斷突起延伸抑制物的作用，促進(jìn)受損軸突的再生；（2）用包含促軸突生長物質(zhì)的支架（scaffolds）橋接損傷的脊髓和減少瘢痕組織引起的障礙；（3）修復(fù)損傷的髓鞘和恢復(fù)神經(jīng)纖維在損傷區(qū)沖動傳導(dǎo)性；（4）促進(jìn)殘存的、未受損的神經(jīng)纖維的代償性生長、增加CNS的可塑性；21編輯版ppt脊髓損傷與細(xì)胞移植

目前在實(shí)驗(yàn)研究中被認(rèn)為治療脊髓損傷有效的載體包括:神經(jīng)干細(xì)胞(neuralstemcells,NSCs)、胚胎干細(xì)胞(embryonicstemcells,ESCs)、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenechymalstemcells,MSCs)、嗅鞘細(xì)胞(01factoryensheathingcells,OECs)、雪旺細(xì)胞(Schwanncells,SCs)、少突膠質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞22編輯版ppt康復(fù)治療康復(fù)時機(jī)

損傷或手術(shù)后生命體征平穩(wěn)時即開始康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)（即適應(yīng)癥）有外傷史（墜落、撞擊、擠壓等），體格檢查發(fā)現(xiàn)脊髓功能障礙，影像學(xué)資料證實(shí)脊柱和/或脊髓損傷，經(jīng)手術(shù)或保守治療達(dá)生命體征平穩(wěn)后仍有神經(jīng)功能障礙者。23編輯版ppt康復(fù)目標(biāo)24編輯版ppt脊髓損傷的康復(fù)流程

25編輯版ppt脊髓損傷臨床問題26編輯版ppt康復(fù)內(nèi)容

急性不穩(wěn)定期（損傷后或脊柱脊髓術(shù)后～4周）

27編輯版ppt運(yùn)動障礙與痙攣

限制患者活動、影響患者ADL獨(dú)立的重要因素導(dǎo)致患者疼痛、抽搐而影響夜間睡眠的主要原因臨床表現(xiàn)為肌張力增高、反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣及肌強(qiáng)直。有關(guān)報道:60%的脊髓損傷患者會產(chǎn)生痙攣28編輯版ppt治療方法

運(yùn)動療法；藥物療法；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；

29編輯版ppt全身關(guān)節(jié)訓(xùn)練：休息時良好的肢位擺放。訓(xùn)練中對頸椎不穩(wěn)定者，肩關(guān)節(jié)外展不應(yīng)超過9O度，對胸腰椎不穩(wěn)定者，髖關(guān)節(jié)屈曲不易超過90度。避免脊柱脊髓二次損傷。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：能運(yùn)動的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動，防止發(fā)生肌肉萎縮或肌力下降。30編輯版ppt床邊運(yùn)動療法31編輯版ppt臥位踏車訓(xùn)練32編輯版ppt脈沖電磁刺激33編輯版ppt

感覺障礙與壓瘡、疼痛

壓瘡的處理關(guān)鍵在于預(yù)防,每2小時翻身感覺障礙中另一個常見問題是后期疼痛

主要處理方法是藥物治療、心理指導(dǎo)、神經(jīng)電刺激等,也有對疼痛難以耐受的病人行脊髓切斷術(shù)或脊髓丘腦束切斷。34編輯版ppt泌尿系統(tǒng)的康復(fù)膀胱功能障礙引起尿潴流和尿路感染后期發(fā)生的慢性腎功能衰竭是截癱患者死亡膀胱功能障礙尿潴留尿路感染35編輯版ppt在急救階段，因難以控制入量多應(yīng)用留置尿管。在停止靜脈補(bǔ)液之后，應(yīng)開始間歇導(dǎo)尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練36編輯版ppt呼吸障礙

呼吸功能訓(xùn)練：包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓(xùn)練（頸段損傷）。胸廓被動運(yùn)動訓(xùn)練：每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用。37編輯版ppt呼吸功能訓(xùn)練38編輯版ppt抗阻力腹式呼吸功能訓(xùn)練39編輯版ppt體溫調(diào)節(jié)障礙

頸段脊髓損傷后,由于交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡交感神經(jīng)系統(tǒng)較運(yùn)動、感覺神經(jīng)恢復(fù)較快,多在傷后1個月開始恢復(fù),約需2年才趨于完善。40編輯版ppt預(yù)防深靜脈血栓

1.藥物預(yù)防

2.靜脈回流壓力泵的應(yīng)用41編輯版ppt靜脈回流壓力泵的應(yīng)用

42編輯版ppt心理康復(fù)除專業(yè)人員工作外，還應(yīng)給患者溫暖，鼓勵他們克服依賴心理，完成各種訓(xùn)練任務(wù)，早日達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)。鼓勵他們將的喜、怒、哀、樂表現(xiàn)出來，讓他們內(nèi)心深處的痛苦得以宣泄，從而幫助患者很好的完成康復(fù)治療43編輯版ppt

康復(fù)內(nèi)容

急性穩(wěn)定期（4～12周左右）44編輯版ppt

持續(xù)上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容1.四肢癱站立訓(xùn)練（通過電動起立床、輔助器具和治療師的幫助）。體位變換與移動訓(xùn)練：床-輪椅-廁所、廚房等輪椅技巧訓(xùn)練（輪椅驅(qū)動，跨越障礙等）日常生活能力訓(xùn)練，包括洗漱、進(jìn)食、入廁等45編輯版ppt斜床站立46編輯版ppt輪椅位置的變換

47編輯版ppt輪椅的技巧訓(xùn)練

48編輯版ppt49編輯版ppt2．截癱在四肢癱訓(xùn)練項目基礎(chǔ)上加上借助重心移動式步行矯形器(RGO)