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文檔簡介

肺結(jié)節(jié)的影像處理指南1編輯版ppt

肺結(jié)節(jié)是胸部影像學上一個非常常見的表現(xiàn),近年來,通過CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)明顯增多,但是其診斷和治療卻令很多醫(yī)生感覺到無從下手,甚至需花費大量的時間和經(jīng)歷去研討,最終診斷及決策的產(chǎn)生往往是基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗而不是有足夠的證據(jù)支持。Fleischner學會也于2012年底推出了肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)的推薦處理意見。如何遵循指南,結(jié)合國情達成中國專家共識,對亞實性結(jié)節(jié)做出正確處理,對于減輕患者和社會負擔、改善患者預后都非常重要。2編輯版ppt定義國內(nèi)外對孤立性肺結(jié)節(jié)的定義是:單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3cm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變,沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高結(jié)節(jié)影,但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。3編輯版ppt4編輯版ppt影像檢查方法CT是顯示肺結(jié)節(jié)的首選方法,推薦采用低劑量胸部CT掃描,根據(jù)不同BMI(體質(zhì)量指數(shù))還需要做一定的調(diào)整,尤其需要顯示肺結(jié)節(jié)的細微征象,達到定性診斷需求時,應提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。連續(xù)薄層CT(1mm層厚)掃描以確認病灶是否為真實的肺結(jié)節(jié),盡可能避免僅在厚層圖像(通常是5mm以上)上讀片,以免漏診較小的肺結(jié)節(jié),或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)誤判為亞實性結(jié)節(jié)。5編輯版ppt后處理建議采用多平面重組(multi-plannerreformation,MPR)處理日常胸部CT薄層圖像,能更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。6編輯版ppt肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別7編輯版ppt結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)越大惡性可能性越大,5mm及以下考慮AAH,5-10mm為AIS,10-15mm為MIA,15mm以上多考慮IA;結(jié)節(jié)直徑小于5mm、5~10mm和大于2cm的惡性概率分別為小于1%、6%~28%和64%~82%。當結(jié)節(jié)直徑大于8mm時,孤立性肺結(jié)節(jié)為惡性病變的概率明顯增高。AAH:不典型腺瘤樣增生,癌前病變.AIS:原位腺癌,對周圍組織間質(zhì)無侵犯.MIA:微浸潤腺癌,對周圍組織間質(zhì)侵犯程度<5毫米.IA:浸潤腺癌,對周圍組織間質(zhì)有侵犯,易轉(zhuǎn)移8編輯版ppt結(jié)節(jié)位置多數(shù)惡性結(jié)節(jié)位于肺上葉,右肺上葉較多見,大約三分之二的轉(zhuǎn)移瘤位于肺下葉,約60%的孤立性肺結(jié)節(jié)位于肺的周圍區(qū)域??拷瘟训姆氢}化性肺結(jié)節(jié)的惡性概率較低。胸膜下結(jié)節(jié),特別是位于肺中葉或肺下葉的結(jié)節(jié),需要警惕肺內(nèi)淋巴結(jié)的可能。9編輯版ppt肺內(nèi)的淋巴結(jié)逐漸被認為是良性結(jié)節(jié)。它的特征性CT表現(xiàn)有:1、3~6mm大小,呈咖啡豆狀2、分布于胸膜下15mm以內(nèi)3、單發(fā)或串珠狀分布4、線樣陰影連接于胸膜(增厚的小葉間隔)5、常發(fā)生于肺內(nèi)位置較低處10編輯版ppt11編輯版ppt結(jié)節(jié)邊緣光滑邊緣的結(jié)節(jié)通常是良性的,約有三分之一的惡性結(jié)節(jié)或肺轉(zhuǎn)移瘤的邊界也較光滑,某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現(xiàn)為放射狀和毛刺狀改變。邊緣模糊、觸須狀或多角狀邊緣通常是炎癥損害。分葉狀或濃密毛刺狀邊緣高度可能為惡性,可能性分別為58%和88%-94%。最有診斷價值的是有無分葉征象。要從橫斷、冠狀、矢狀和任意斜面仔細觀察,惡性病變分葉狀征象出現(xiàn)的比率很高。弦距與距長之比>2/5為深分葉;肺癌常見深分葉,錯構(gòu)瘤及結(jié)核球可呈淺分葉;炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。良性病變基本沒有分葉征象。12編輯版ppt結(jié)節(jié)邊緣約90%毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié),密集細短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷,良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對較粗、長、疏,但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細短毛刺。磨玻璃結(jié)節(jié)邊緣常常清楚,但不一定光滑也不一定看到毛刺。13編輯版ppt結(jié)節(jié)空洞當較大結(jié)節(jié)伴有空洞時,空洞壁厚度可以協(xié)助判斷結(jié)節(jié)良惡性。惡性空洞多為厚壁空洞,并且常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)衛(wèi)星灶等??斩幢诤癖〔痪?,內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。鱗癌較多出現(xiàn)空洞,其次為腺癌和大細胞癌,而小細胞癌極少出現(xiàn)空洞性表現(xiàn)。當空洞壁厚度小于1mm時,全部結(jié)節(jié)均為良性;空洞壁厚度5~15mm時,約有51%的結(jié)節(jié)為良性、49%的結(jié)節(jié)為惡性;空洞壁厚度大于15mm時,約有95%的結(jié)節(jié)為惡性。膿腔見于炎性病灶。14編輯版ppt結(jié)節(jié)周邊結(jié)構(gòu)改變肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷,典型胸膜凹陷征提示大多為惡性。典型胸膜凹陷征指臟層胸膜受病灶牽拉,向病灶方向凹陷,兩側(cè)為弧形,整個形態(tài)像喇叭口,喇叭口內(nèi)為水樣密度。沒有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除惡性診斷。15編輯版ppt結(jié)節(jié)密度純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN):病灶的全部均為磨玻璃密度,沒有軟組織成分,CT增強檢查沒有明顯強:,PET-CT檢查代謝不活躍。絕大部分為良性病變或癌前期病變(AAH),但少數(shù)可能為原位癌。混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN):結(jié)節(jié)的一部分為軟組織密度,一部分為磨玻璃密度,如果軟組織成分較大(>5mm),CT增強可能有強化,PET-CT可能代謝活躍。mGGO大部分為惡性,所以必須薄層掃描,仔細尋找有無軟組織成分對診斷有非常重要的價值。16編輯版ppt結(jié)節(jié)CT值要仔細測量CT值,平掃CT值明顯偏高傾向良性,CT增強后惡性病變常常有強化,但強化幅度很大或無強化常為良性,惡性結(jié)節(jié)的平均CT值為40.0Hu,范圍為20~108Hu,良性結(jié)節(jié)的平均CT值為12.0Hu,范圍為-4~58Hu。增強CT前后CT值改變大于15Hu提示有惡性傾向,應縮短隨訪間隔時間或穿刺活檢,小于15Hu則提示良性可能性大,其敏感度、特異性和準確性可達98%、58%和77%。PET-CT檢查,惡性病變SUV值升高,良性病變SUV值不高或顯著升高。17編輯版ppt小氣道改變病灶內(nèi)小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷,但管腔正常甚至擴張并不能排除惡性病變。更有價值的征象是結(jié)節(jié)內(nèi)小氣道管壁局限性增厚。18編輯版ppt結(jié)節(jié)鈣化沒有哪種鈣化模式對診斷惡性結(jié)節(jié)是特異的,但中間密度增高(牛眼征)、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強烈提示結(jié)節(jié)為良性。惡性結(jié)節(jié)通常是小點狀或是偏心的鈣化。鈣化范圍不超過10%,惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低,如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化,常常提示惡性。19編輯版ppt生長率(倍增時間)結(jié)節(jié)生長率是鑒定結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要線索,指的是結(jié)節(jié)體積倍增所需的時間。結(jié)節(jié)倍增大約相當于結(jié)節(jié)直徑增加26%。惡性結(jié)節(jié)倍增時間約為1~18個月,倍增時間小于1個月的結(jié)節(jié)往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉(zhuǎn)移瘤;倍增時間超過18個月往往提示良性病變。對于倍增時間小于1個月的患者,尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。然而緩慢生長腺癌,通常以GGO表現(xiàn)的結(jié)節(jié)倍增時間可達800-1000天。20編輯版ppt關(guān)于增強對于所有pGGN,一般不需要做CT增強掃描,原因是測量的CT值不準確,很難確定其血供情況。但mGGN、病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可以行胸部CT增強掃描。惡性mGGN中的實性成分與實性結(jié)節(jié)的強化規(guī)律相似,GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高,部分可見結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強化;借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系:良性病變多不影響鄰近血管,可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶;惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多,惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。21編輯版ppt病灶隨訪磨玻璃影的出現(xiàn)被認為增加惡性結(jié)節(jié)的診斷可能性。當磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性時,通常表現(xiàn)為不規(guī)則形,且病理類型大多為腺癌。單純的磨玻璃結(jié)節(jié)在3個月隨訪后能夠診斷為良性,因此CT隨訪在這類結(jié)節(jié)的良惡性診斷中起著重要作用。隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法,使用平均直徑及結(jié)節(jié)質(zhì)量隨訪結(jié)節(jié)大小、密度的變化,在薄層高分辨率CT上觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織的變化。最好是相同的醫(yī)師進行閱片評估,從而使誤差控制在盡可能小的范圍。22編輯版ppt病灶隨訪的定性價值不確定結(jié)節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性,隨訪中注意對結(jié)節(jié)的直徑、體積、內(nèi)部實性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量進行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致,同時建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化等。23編輯版ppt隨訪鑒別有以下變化提示惡性GGN:(1)GGN增大;(2)穩(wěn)定并密度增高;(3)穩(wěn)定或增大,并出現(xiàn)實性成分;(4)縮小但病灶內(nèi)實性成分增大;(5)結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學的惡性征象。24編輯版ppt隨訪鑒別有以下變化提示良性GGN:(1)病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯,無分葉或出現(xiàn)極深度分葉,邊緣變光整或變模糊;(2)密度均勻,密度變淡;(3)隨訪中病灶縮?。芏葲]有增高)或消失;(4)隨訪中病灶迅速變大(倍增時間<15d);(5)病灶長期穩(wěn)定。但實性結(jié)節(jié)2年無變化提示良性并不適用于GGN,因處于AIS和MIA階段的GGN可以長期穩(wěn)定。25編輯版ppt總之,肺結(jié)節(jié)的正確診斷和鑒別要依賴于詳細觀察各種影像表現(xiàn)并加以綜合分析才能做出,不能依賴單一征象;對于不典型病例,還需要隨訪觀察甚至有創(chuàng)檢查才能確定。26編輯版ppt肺結(jié)節(jié)的臨床處理27編輯版ppt采用何種方法來處理,必須建立在對其惡性概率估算的基礎(chǔ)上,而概率大小因患者年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。1.考慮惡性的GGN,如影像科醫(yī)師把握度較大則應及早手術(shù)切除。如果把握度不大但傾向惡性,可首先隨訪3個月,持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內(nèi)部密度不均勻或有空泡征等,mGGN隨訪沒有變化或增大增濃,均建議手術(shù)切除。2.考慮良性的GGN,建議3個月后復查;如患者焦慮嚴重,可在臨床醫(yī)師指導下抗炎治療1個月后復查;之后按照Fleischner學會推薦意見的隨訪方案隨訪。28編輯版ppt3.對于難以定性的肺結(jié)節(jié),可以推薦其進行隨訪觀察,具體的隨訪原則根據(jù)Fleischner學會推薦意見,結(jié)合我國實際情況,推薦意見如下。1)孤立的、直徑≤5mm的pGGN,2年后低劑量CT隨訪,沒有變化則4年后隨訪。如患者情緒過于焦慮,可適當縮短隨訪周期(首次6~12個月后復查,以后每2年隨訪1次,病灶變大、變濃則縮短隨訪周期或手術(shù)切除,變小、吸收則保持2年隨訪或終止隨訪)。29編輯版ppt(2)孤立的、直徑>5mm的pGGN,發(fā)現(xiàn)病變后3個月進行CT復查以確定病變是否持續(xù)存在;如果病變持續(xù)存在且沒有變化,則每年CT隨訪復查,至少持續(xù)3年,之后仍應長期隨訪,間隔期可以適當放寬,有變化則調(diào)整隨訪周期。對于直徑在10mm以上,平均CT值超過–600HU,外形有分葉、內(nèi)部可見空泡征的pGGN,惡性可能較大,應建議手術(shù)切除。不推薦使用抗生素或進行PET-CT檢查。30編輯版ppt(3)孤立的mGGN,3個月后復查,病變變淡、變小則2個月后復查至病變消失;病變沒有變化或增大時,考慮為惡性可能,建議手術(shù)切除。對于直徑10mm以上,實性部分>5mm的mGGN,可考慮18F-FDGPET-CT進一步檢查,有利于更準確地定性、預后評估以及優(yōu)化術(shù)前分期和治療方案的選擇。31編輯版ppt(4)多發(fā)、直徑≤5mm、邊界清楚的pGGN,應采取比較保守的方案。建議首先6個月復查,病灶持續(xù)存在則1年后復查,如1年后依然存在且沒有變化則2年后隨訪,之后每2年隨訪1次。病灶增多、增大、增濃則縮短隨訪周期,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況,選擇性的對變化明顯的病灶局部切除;病灶減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。32編輯版ppt(5)多發(fā)pGGN,至少1個病變直徑>5mm,但沒有特別突出的病灶,推薦首次檢查后3個月CT隨訪,如無變化,之后每年1次CT檢查,至少3年。之后仍應長期隨訪,間隔期可以適當放寬。發(fā)現(xiàn)病灶變化調(diào)整隨訪周期(增多、增大、增濃則縮短隨訪周期,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況,選擇性的對變化明顯的病灶局部切除;減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪

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