高血壓檢測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用課件

高血壓檢測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用1高血壓現(xiàn)狀2高血壓危害E.PimentaandD.A.Calhoun,Circulation2012;125:1594-15963Theprevalenceofsecondaryformsofhypertensionwas10.2%,includingrenovascularhypertension(3.1%),primaryaldosteronism(1.4%),Cushing'ssyndrome(0.5%),pheochromocytoma(0.3%),primaryhypothyroidism(3.0%)Conclusions:Increasingageandcoexistingatherosclerosishavesignificanteffectsontheprevalenceofsecondaryformsofhypertension.Theeffectofageonprevalenceofsecondaryformsofhypertensionin4429consecutivelyreferredpatientsAnderson,GunnarH.Jr;Blakeman,Nancy;Streeten,DavidH.P.繼發(fā)性高血壓現(xiàn)狀繼發(fā)性高血壓的發(fā)病率為10.2%,包含腎血管性高血壓3.1%，原發(fā)性醛固酮增多癥1.4%，庫(kù)欣綜合征0.5%，嗜鉻細(xì)胞瘤0.3%，原發(fā)性甲狀腺功能減退3.0%；結(jié)論：年齡的增長(zhǎng)及伴隨的動(dòng)脈粥樣硬化疾病，與繼發(fā)性高血壓的發(fā)病率存在明顯的關(guān)系。JHypertens.

1994May;12(5):609-15.4病因腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤心血管病變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征5腎素--血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)（RAAS）AngiotensinII6下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸7腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）血漿腎素血漿血管緊張素Ⅱ血漿醛固酮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）血漿皮質(zhì)醇血漿促腎上腺皮質(zhì)激素8RAAS系統(tǒng)標(biāo)志物檢測(cè)的意義診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（PA)輔助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行正確的藥物治療監(jiān)測(cè)腎素抑制劑類藥物的治療效果對(duì)心血管病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

腎素水平是心血管疾病發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素9KABCDEFGHIJK11省市1963名難治性高血壓中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥現(xiàn)狀A(yù)黑龍江B遼寧C山東D河南E江蘇F上海G浙江H福建I廣東J海南K四川中國(guó)難治性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥患病率調(diào)查研究2009-201010Hypertension.2007Sep;50(3):447-53.難治性高血壓中原醛癥患病率11篩查和診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的有效方法醛固酮腎素醛固酮腎素比值（ARR=AldosteronetoReninRatio)ARR12篩查對(duì)象篩查方法確診實(shí)驗(yàn)分型診斷持續(xù)性血壓升高>150/100mmHg聯(lián)用3種降壓藥物（包括利尿劑）后血壓仍>140/90mmHg高血壓+低鉀血癥（自發(fā)性或利尿劑導(dǎo)致）高血壓+腎上腺意外瘤高血壓+睡眠呼吸暫停高血壓+早發(fā)高血壓家族史或早發(fā)腦血管意外（<40歲）所有PA患者合并高血壓的一級(jí)親屬醛固酮腎素活性比值A(chǔ)RR或醛固酮腎素濃度比值A(chǔ)ARR口服高鈉試驗(yàn)生理鹽水抑制試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎上腺靜脈采血如何篩查及診斷原醛13原發(fā)性醛固酮增多癥臨床路徑

（2010年版）（節(jié)選）（4）血醛固酮/腎素比值（ARR）：血漿醛固酮(ng/dl)/腎素活性(ng/ml/h)比值<25，原發(fā)性醛固酮增多癥可能性??；25–50可疑；>50可能性大。目前認(rèn)為,ARR測(cè)定只是一種篩查試驗(yàn)，低ARR（＜25）排除原發(fā)性醛固酮增多癥比較可靠，對(duì)于ARR增高（>25）的患者來(lái)說(shuō)，特異性差，需要進(jìn)一步進(jìn)行證實(shí)試驗(yàn)。（5）證實(shí)試驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥證實(shí)試驗(yàn)的基本原理是在腎素-血管緊張素系統(tǒng)被充分抑制的前提下,除原發(fā)性醛固酮增多癥仍然存在醛固酮自主分泌外，其他生理或病理狀況下產(chǎn)生的醛固酮均被明顯抑制。目前在臨床上常用的證實(shí)試驗(yàn)有口服高鹽負(fù)荷試驗(yàn)、靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)和卡托普利激發(fā)試驗(yàn)。需根據(jù)病情選擇其中之一進(jìn)一步證實(shí)醛固酮自主分泌未被抑制。證實(shí)試驗(yàn)不能在病因?qū)W上確定原發(fā)性醛固酮增多癥的分型。（6）定位診斷：影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI、同位素顯像）主要用于原發(fā)性醛固酮增多癥腺瘤的定位，但在確定腎上腺微腺瘤或單側(cè)增生上缺乏足夠的特異性和敏感性。因此，在這類病例中進(jìn)行分側(cè)腎上腺靜脈取血很有必要。①腎上腺CT或MRI：推薦所有原發(fā)性醛固酮增多癥患者均行腎上腺CT檢查。如發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎上腺直徑>1cm的腫塊時(shí)對(duì)診斷APA有較大意義，直徑>3cm的腫塊應(yīng)警惕腎上腺癌。MRI在分辨率方面差于CT，一般不作為首選。②碘化膽固醇顯像：主要用于異位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌的識(shí)別；也可用于確認(rèn)單側(cè)醛固酮腺瘤或單側(cè)特發(fā)性醛固酮分泌過(guò)多，但準(zhǔn)確性差，目前多不再應(yīng)用。③腎上腺靜脈插管取血：若CT無(wú)法確認(rèn)和識(shí)別單側(cè)醛固酮腺瘤或單側(cè)特發(fā)性醛固酮分泌過(guò)多，可考慮采用此法，對(duì)于考慮外科手術(shù)治療而患者又同意接受手術(shù)治療者推薦。14原醛癥確診實(shí)驗(yàn)所有ARR陽(yáng)性患者須選擇口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)、氟氫可的松抑制試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)中任何一項(xiàng)確診或排除原醛。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行選擇?？诜哜c負(fù)荷試驗(yàn)及氟氫可的松抑制試驗(yàn)操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的較少;生理鹽水抑制試驗(yàn)比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對(duì)于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查;卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制;15腎素活性檢測(cè)（PRA)16腎素活性檢測(cè)（PRA)的方法學(xué)局限性操作復(fù)雜，重復(fù)性差，結(jié)果無(wú)互通性各實(shí)驗(yàn)室之間差異較大，無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品可參照體外的孵育條件和體內(nèi)狀態(tài)差異較大加入酶抑制劑放置血管緊張素I降解17直接腎素檢測(cè)EDTA血漿樣本包被單克隆抗體標(biāo)記單克隆抗體操作簡(jiǎn)單易行檢測(cè)活性腎素不受PH值影響，無(wú)需加入阻斷劑所需時(shí)間大大縮短通過(guò)校準(zhǔn)曲線計(jì)算結(jié)果，方便快捷溯源至WHOIS68/356各個(gè)實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果可以實(shí)現(xiàn)一致化18直接腎素活性（PRC）無(wú)活性的腎素原有活性的腎素原腎素腎素原活性腎素19直接腎素檢測(cè)（PRC)與腎素活性檢測(cè)（PRA)的相關(guān)性PRAng/mL/hrPRCmU/LLaraghJH.Laragh’sLessonsinReninSystemPathophysiologyforTreatingHypertensionanditsFatalCardiovascularConsequences.ElsevierScience.2002pp83-8420醛固酮和腎素聯(lián)檢的優(yōu)勢(shì)21PRA與PRC的同等臨床診斷效力22PRA與PRC的同等臨床診斷效力23PRA與PRC的同等臨床診斷效力24PRA與PRC的同等臨床診斷效力25對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的高血壓和低血鉀的病人，我們推薦通過(guò)醛固酮和腎素的比值，進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查和輔助診斷。26推薦進(jìn)行ARR篩查的病例2級(jí)（>160/100mmHg)及3級(jí)（>180/110mmHg)高血壓藥物抵抗性高血壓高血壓合并低血鉀高血壓合并腎上腺瘤有高血壓家族史或40歲之前出現(xiàn)腦血管病變27指導(dǎo)用藥常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體５類A28主要應(yīng)用于庫(kù)欣綜合征，庫(kù)欣氏病，席漢綜合癥，阿狄森氏病，納爾遜氏綜合征的診斷等。HPA軸標(biāo)志物檢測(cè)的意義29下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）異常提示疾病風(fēng)險(xiǎn)30高血壓結(jié)果的簡(jiǎn)單分析31疾病與檢測(cè)指標(biāo)疾病種類ReninALDLiddle綜合征、11-βOH缺乏癥、17-αOH缺乏癥、Gordon綜合征、MR表達(dá)基因突變、糖皮質(zhì)激素抵抗↓↓甘草使用、非甾體抗炎藥使用、Cox2抑制劑使用、ACTH異位瘤、DOC分泌腫瘤、高鹽飲食、糖尿病性腎病、低腎素型原發(fā)性高血壓↓↓低腎素型原發(fā)性高血壓、Gordon綜合征、年齡≥70、原發(fā)性醛固酮增多癥↓N/↑腎上腺功能不全（Addison?。吣I素型原發(fā)性高血壓↑N/↑繼發(fā)性醛固酮增多癥、懷孕、腎性高血壓、Bartter綜合征、腎素分泌性腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤↑↑腎血管性高血壓N/↑N/↑32疾病與檢測(cè)指標(biāo)疾病種類AII高腎素型原發(fā)性高血壓、腎素分泌型近腎小球腎臟腫瘤、高滲透性和高鈉血癥、充血性心力衰竭、肝硬化、AII受體阻滯劑藥物治療、嗜鉻細(xì)胞瘤↑無(wú)腎臟的病人、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、低腎素型高血壓、ACE酶抑制劑治療↓33疾病與檢測(cè)指標(biāo)疾病種類ACTHCortisol艾迪森病、納爾遜氏綜合征↑↓垂體機(jī)能減退癥、席漢綜合征↓↓庫(kù)欣病、異位ACTH、垂體或異位瘤↑↑庫(kù)欣綜合征、腎上腺瘤↓↑34藥物與檢測(cè)指標(biāo)藥物對(duì)醛固酮水平的影響對(duì)腎素水平的影響對(duì)醛固酮腎素比率的影響β-腎上腺素能阻斷劑↓↓↓↑(假陽(yáng)性)中央α-2受體激動(dòng)劑(如,可樂(lè)定,α-甲基多巴)↓↓↓↑(假陽(yáng)性)非甾體抗炎藥↓↓↓↑(假陽(yáng)性)排鉀利尿劑→↑↑↑↓(假陰性)保鉀利尿劑↑↑↑↓(假陰性)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑↓↑↑↓(假陰性)血管緊張素受體拮抗劑↓↑↑↓(假陰性)二氫吡啶→↓↑↓(假陰性)腎素抑制劑↓↓↑↑(假陽(yáng)性)↓(假陰性)35臨床常用降壓藥物及分類利尿劑類

噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑β受體阻滯劑(β-blocker)

美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker，CCB)

二氫吡啶類-硝苯地平

非二氫吡啶類-維拉帕米和地爾硫卓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利血管緊張素II受體抑制劑(ARB)

氯沙坦36采血及注意事項(xiàng)37使用EDTA采血管（紫色）采集，2ml-5ml采血管均可使用，采血時(shí)盡量采集至采血管無(wú)負(fù)壓為止。采集后即刻上下顛倒6-8次，混合均勻。進(jìn)行高血壓五項(xiàng)測(cè)定時(shí)，需采集兩支，一只直接離心后進(jìn)行ALD、Renin、cor和ACTH的測(cè)定，另一只加入ANGII酶抑制劑（1ml全血加入10ul抑制劑）之后，蓋好后顛倒混勻，離心后進(jìn)行AII測(cè)定。進(jìn)行RAAS三項(xiàng)測(cè)定實(shí)驗(yàn)時(shí)，需采集兩支，一只直接離心后進(jìn)行ALD和Renin的測(cè)定，另一只加入ANGII酶抑制劑（1ml全血加入10ul抑制劑）之后，蓋好后顛倒混勻，離心后進(jìn)行AII測(cè)定。進(jìn)行ACTH和cor測(cè)定時(shí)，只需要采集一管，直接離心后測(cè)定。正常采血38RAAS系統(tǒng)-臥立位實(shí)驗(yàn)普通飲食，采血前臥床過(guò)夜或臥位2h后再采血，以EDTA抗凝管采血保持立位，活動(dòng)2h（暫禁食、禁水），2h后采血，以EDTA抗凝管采血激發(fā)試驗(yàn)：在基礎(chǔ)狀態(tài)下采血后，給受試者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg體重比例，最大劑量不超過(guò)50mg，保持立位，活動(dòng)2h（暫禁食、禁水），2h后采血臥位立位39住院病人：先采集臥位血，后采集立位血臥位：患者平臥過(guò)夜（入睡不要晚于午夜），次日早晨6:00～6:30取臥位，使用EDTA采血管采集靜脈血兩支，并標(biāo)記。立位：在采集臥位血之后，讓患者直立位或步行2小時(shí)后（如身體虛弱可靠墻，不可以坐），使用EDTA采血管采集靜脈血兩支，并標(biāo)記，期間禁食禁水。門診病人：先采集立位血，后采集臥位血。立位：若患者到檢驗(yàn)科已充分活動(dòng)兩小時(shí)以上，可平靜后使用EDTA采血管采集靜脈血兩支，若患者未充分活動(dòng)兩小時(shí)以上，可直立位或步行2小時(shí)后（如身體虛弱可靠墻），平靜后采集使用EDTA采血管采集靜脈血兩支，并標(biāo)記。臥位：完成采集立位血后，讓患者平臥2小時(shí)后，使用EDTA采血管采集靜脈血兩支，并標(biāo)記，期間禁食禁水。40HPA系統(tǒng)-節(jié)律實(shí)驗(yàn)41樣本保存若2h完成檢測(cè)，可于室溫保存若8h完成檢測(cè)