工業(yè)事故原因分析

工業(yè)事故原因分析1關(guān)于工業(yè)事故緣由的表達(dá)式在核電站的作業(yè)過程中，工作人員會(huì)遇到各種各樣的工業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，一旦相關(guān)條件滿意，這些風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)導(dǎo)致諸如墜落、觸電、窒息、化學(xué)燒傷、中毒等工業(yè)事故。盡管事故的表現(xiàn)形式和后果不盡相同，但是產(chǎn)生事故的必要條件往往都是一樣的。討論表明，任何事故狀況下必定有能量和/或有毒物質(zhì)的意外釋放或使用不當(dāng)，而這一釋放往往是由信息失誤所導(dǎo)致的?，F(xiàn)代平安管理學(xué)者提出了“工業(yè)事故＝能量/有毒物質(zhì)＋信息失誤”[1]的公式，簡明扼要地概括了這一觀念。下面通過3個(gè)案例對這一公式加以說明，以便理解。1.1案例11992年10月，大亞灣核電站1號機(jī)頂軸油泵漏油，泵坑被淹。故障排解后，工作預(yù)備人員要求使用設(shè)備供貨商指定的清洗劑“堅(jiān)克林”(三氯乙烷)清洗設(shè)備和泵坑。依據(jù)工作指令，此項(xiàng)工作分兩步進(jìn)行：第1組人員負(fù)責(zé)清洗泵及相關(guān)設(shè)備，第2組人員負(fù)責(zé)清洗深度約2m的坑泵。第1組人員清洗完設(shè)備后，將剩余的“堅(jiān)克林”倒入泵坑底部的排污管道。隨后，第2組清洗泵坑的人員在坑底使用同樣的清洗劑開頭工作。15～20min后，該組的3名工作人員消失神志不清、癱軟無力的中毒癥狀。由于發(fā)覺準(zhǔn)時(shí)，才未釀成嚴(yán)峻事故。在大事調(diào)查中發(fā)覺這樣兩個(gè)事實(shí)：(1)在“堅(jiān)克林”清洗劑的容器上貼有英文警告，對清洗劑的毒性和使用時(shí)應(yīng)實(shí)行的平安措施有明確說明。圓滿的是，參與此項(xiàng)作業(yè)的人員中沒有一個(gè)懂得英文。(2)工作預(yù)備人員編寫的工作指令只提出了作業(yè)的技術(shù)要求，而沒有對清洗劑的使用提出任何平安要求。假如用上述公式表示這一大事的必要條件，則：人員中毒＝“堅(jiān)克林”(有毒性物質(zhì)使用不當(dāng))＋信息失誤(工作預(yù)備人員未給出平安指令，作業(yè)人員由于學(xué)問水平的關(guān)系，看不懂平安信息)。1.2案例2大亞灣2號機(jī)第2輪大修期間，汽動(dòng)給水泵進(jìn)汽管拆下后，起重人員無法將其平安地放置在2號機(jī)房原方案的位置，結(jié)果長時(shí)間懸吊，增加了起重事故的風(fēng)險(xiǎn)，并影響行車的使用和工作進(jìn)度。大事調(diào)查發(fā)覺：工作預(yù)備人員在事前方案進(jìn)汽管擺放位置和方式時(shí)，照搬了1號機(jī)大修時(shí)的方案，但事實(shí)上，在與1號機(jī)廠房相同的位置處，2號機(jī)廠房缺一根鋼立柱，大修時(shí)無法利用鋼立柱來支撐和固定外形不對稱的給水泵進(jìn)汽管。最終不得不緊急搭制專用腳手架，將其穩(wěn)固。用上述公式，這一大事可表示為：進(jìn)汽管傾斜＝重物的勢能＋信息失誤(預(yù)備人員自以為1、2號汽機(jī)廠房的結(jié)構(gòu)是完全一樣的)1.3案例3<imgsrc=“/UploadFiles/Tech/200805/2008051316285134.gif”align=center圖11EBA015VA與貫穿件結(jié)構(gòu)示意圖1號機(jī)第2輪大修期間，設(shè)備性能試驗(yàn)負(fù)責(zé)人持“外源許可證(PR)”[2]對反應(yīng)堆廠房一通風(fēng)系統(tǒng)的貫穿件閥門1EBA015VA(見圖1)進(jìn)行密封性試驗(yàn)。試驗(yàn)中發(fā)覺該閥門關(guān)閉不嚴(yán)，于是試驗(yàn)負(fù)責(zé)人將PR許可證返回運(yùn)行處隔離辦公室[3]，同時(shí)要求修理人員對閥門進(jìn)行處理。修理主管和核島檢修負(fù)責(zé)人都以為試驗(yàn)負(fù)責(zé)人仍持有工作許可證，于是要求修理人員直接到現(xiàn)場工作。2名作業(yè)人員取得工作指令后來到作業(yè)現(xiàn)場，首先要求主控室給出一個(gè)信號，使得現(xiàn)場可以手動(dòng)打開閥門。主控室依據(jù)要求給出信號后，一名修理人員進(jìn)入閥內(nèi)工作，一人在閥外監(jiān)護(hù)。不久，運(yùn)行人員開頭交接班，新上班的主控室人員對1EBA015VA已返回的PR票解除隔離，遙控關(guān)閉1EBA015VA，結(jié)果將修理人員關(guān)在閥內(nèi)。由于閥外監(jiān)護(hù)人員即時(shí)電話報(bào)警，運(yùn)行人員給出就地開啟信號，修理人員就地手動(dòng)打開閥門，才使閥內(nèi)人員未受損害。明顯，事故的緣由可用下式表示：事故＝閥門機(jī)械釋放的能量＋信息失誤其中，信息失誤主要包括：(1)修理主管和核島檢修經(jīng)理以為試驗(yàn)負(fù)責(zé)人的工作許可證仍舊有效，這一熟悉上的錯(cuò)誤可能是與試驗(yàn)負(fù)責(zé)人溝通不當(dāng)造成的；(2)修理主管和核島檢修經(jīng)理錯(cuò)誤地認(rèn)為修理人員可以用他人的許可證進(jìn)行作業(yè)，而實(shí)際上這是制度所不允許的；(3)工作指令中未按設(shè)備供貨商的要求寫明平安措施，即“該閥門檢修作業(yè)期間要使用卡止裝置，防止閥門關(guān)閉”；(4)運(yùn)行處隔離辦在收回試驗(yàn)負(fù)責(zé)人的PR許可證后，沒有準(zhǔn)時(shí)通知主控室操縱員，致使修理人員要求給出閥門開啟信號時(shí)，主控室操縱員以為試驗(yàn)仍在進(jìn)行，而依據(jù)程序要求，他有義務(wù)協(xié)作試驗(yàn)。2關(guān)于工業(yè)事故緣由的分析從上述3個(gè)案例中，我們可以看到，能量的意外釋放都是和各種各樣的信息失誤有關(guān)。2.1能量/有毒物質(zhì)從理論上說，上述公式中的能量/有毒物質(zhì)又稱為固有危害，而固有危害的存在是必定的，不行避開的。例如，高速轉(zhuǎn)動(dòng)的車床的動(dòng)能，水庫大壩后面所積蓄的勢能，熱力管道中蒸汽的熱能，容器內(nèi)存放的化學(xué)物質(zhì)等。這些能量或物質(zhì)一旦失控而意外地施加到人體上，就會(huì)造成人身損害或死亡。2.2信息失誤2.2.1信息失誤的典型狀況公式中的所謂信息失誤又稱為觸發(fā)性危害。假如僅從信息接受和使用者的角度來看，它包括下列幾種典型的狀況：(1)沒有得到信息；(2)得到的是錯(cuò)誤的或不完整的信息；(3)沒有理解或誤會(huì)所得到的信息；(4)有意或無意地拒絕接受信息；(5)沒有對信息作出正確和準(zhǔn)時(shí)的響應(yīng)。信息失誤大都和溝通行為有關(guān)，其中包括溝通的方式(正式的、非正式的)、溝通的時(shí)間(準(zhǔn)時(shí)、不準(zhǔn)時(shí))、溝通的對象或渠道(誰與誰，哪個(gè)部門同哪個(gè)部門)，以及溝通的工具(文件、電話、計(jì)算機(jī)等)。2.2.2信息失誤的緣由分析“人－機(jī)－環(huán)境”事故模型認(rèn)為：一般而言，只要環(huán)境不被物質(zhì)污染，或固有能量系統(tǒng)的完整性不被破壞，則事故模型中多以人的行動(dòng)為主體。假如將這一觀點(diǎn)與上述公式相結(jié)合，可以認(rèn)為，工業(yè)事故的發(fā)生多以信息失誤為沖突的主要方面。這一觀點(diǎn)對于評估現(xiàn)有的平安管理機(jī)制是非常有助的。例如，可以用這一觀點(diǎn)來重新熟悉工作許可證制度(通常又稱為工作票制度)的重要性。從形式上說，工作許可證是一種正式的信息載體，是一種運(yùn)行人員與檢修或試驗(yàn)人員之間就某項(xiàng)作業(yè)而進(jìn)行的正式的溝通方式，其內(nèi)容、形式都經(jīng)過規(guī)范。為此，它受到制度的愛護(hù)，受到個(gè)人意識的關(guān)注，而不辦理工作許可證(工作票)，采納所謂“捷徑”，如打電話要求運(yùn)行人員同意某項(xiàng)作業(yè)而不辦理工作票，則屬于一種非正式的溝通方式。這種溝通，其內(nèi)容往往是不完整的，或是簡單被誤會(huì)的，也很簡單被遺忘，從而使作業(yè)失控，使設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)失控，進(jìn)而發(fā)生事故。這樣的例子在電力行業(yè)是許多的。進(jìn)一步分析“信息失誤”的緣由，必定導(dǎo)致對現(xiàn)有組織過程、管理制度和企業(yè)文化的重新端詳。這是由于組織結(jié)構(gòu)的不合理，如機(jī)構(gòu)重疊，接口過多，責(zé)任不清；或管理制度的不完善，如人員的培訓(xùn)和授權(quán)與其擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任不相符，工作票預(yù)備時(shí)沒有風(fēng)險(xiǎn)分析的要求；或企業(yè)文化的薄弱，如缺乏團(tuán)隊(duì)精神、缺乏對平安價(jià)值的統(tǒng)一熟悉，缺乏審慎的工作作風(fēng)等，都會(huì)導(dǎo)致信息的失誤。明顯，要從根本上預(yù)防事故，就要不斷發(fā)覺和解決這些管理問題。總而言之，“事故＝能量/有毒物質(zhì)＋信息失誤”這一公式告知我們：要保證能量介質(zhì)系統(tǒng)的完整性，防止其意外地施加到人體和環(huán)境而造成事故，其關(guān)鍵就在于從技術(shù)上和管理上改善組織的信息溝通和溝通、改善組織的結(jié)構(gòu)、制度和文化。注釋：[1]此公式見于SAFETYINTHEPROCESSINDUSTRYbyRalphKing1990。[2]”外源許可證(PR)”又稱為“使用外源