CRRT治療濾器及其技術(shù)課件

CRRT治療中的相關(guān)耗材CRRT治療濾器及其技術(shù)危重病護(hù)理產(chǎn)品概述CRRT治療配套機(jī)器Prisma專用配套M60Pre

M60PostM100PreM100PostTPE2000換PrismathermII加溫器專用加溫管SP420Prisma5L液袋-SP354Hemofilter血濾器AN69膜Multiflow100PES聚砜膜-HF6S成人-HF2X小兒Replacement碳酸鹽置換液

(notforChina)HemosolBoPrismasol2Prismasol4其他治療耗材CRRT+血漿置換PrismaPrismaflex血液和溶液加溫器PrismathermII成人Prismaflo小兒Prismaflex專用配套M60/100/150ST60/100/150

HF1000/1400TPE1000小兒血漿置換TPE2000成人血漿置換PrismathermII加溫器專用加溫管SP420Prisma5L液袋-SP354GamCath導(dǎo)管短期留置導(dǎo)管系列雙腔GDK-三腔GTK小兒雙腔GDK-PDolphin(海豚)包膜系列(注冊中)MS系列-高速雙腔GDHK系列(注冊中)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)血液濾過裝置，主要用于替代腎臟的排泄功能。血濾器中的血液和透析液被一層半透膜分隔開。也被稱為“人工腎”或透析器。Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual

濾器的定義Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)腎臟的排泄功能血濾器的主要作用就是替代以下腎臟功能：清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡清除代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)UreaCreatinine控制電解質(zhì)在正常水平Y(jié)ear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)濾器的結(jié)構(gòu)透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口膠Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)中空纖維和半透膜Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)分子量“Small”小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)超濾在正負(fù)壓力梯度的作用下液體轉(zhuǎn)運(yùn)通過半透膜。高壓低壓血液側(cè)液體的量減少跨膜壓

(TMP)廢液血液入口血液出口CRRT治療濾器及其技術(shù)彌散

–血液透析溶質(zhì)從高濃度向低濃度區(qū)域運(yùn)動(dòng)血液透析治療時(shí)半透膜對物質(zhì)進(jìn)行有選擇的彌散通過在濾器的透析液側(cè)（膜外）加入透析液促進(jìn)彌散作用的產(chǎn)生血液流入血液流出高濃度區(qū)域低濃度區(qū)域透析液廢液CRRT治療濾器及其技術(shù)對流-血濾溶質(zhì)和水一起發(fā)生位移，也成“溶劑拖拉”作用。通過超濾大量的溶液導(dǎo)致溶質(zhì)隨之同時(shí)被清除。高壓低壓CRRT治療濾器及其技術(shù)影響彌散的因素濃度梯度差半透膜的通透性膜的理化特性（結(jié)構(gòu)、表面電荷）膜的厚度中空纖維的分布，數(shù)量和膜的孔徑溶質(zhì)和溶劑的類型Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)影響對流有效性的因素半透膜對水的高滲透性——超濾系數(shù)

(ml/hr/mmHg)對于在有效通過范圍內(nèi)分子量的物質(zhì)具有良好的滲透性在高壓力梯度時(shí)，在膜表面會(huì)形成蛋白膜

(能夠使膜的通透性變差)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)彌散

vs.對流04080120140清除率ml/min10102103104105106分子量urea,60d.creatinine,113d.vit.B12,1355

d.inulin,5200d.albumin,55-60Kd.彌散轉(zhuǎn)運(yùn)對流轉(zhuǎn)運(yùn)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)血液透析濾過（HEMODIAFILTERATION）聯(lián)合彌散和對流兩種轉(zhuǎn)運(yùn)方式，在透析液和置換液的共同作用下有效地清除小、中分子溶質(zhì)。

CRRT治療濾器及其技術(shù)吸附溶質(zhì)被吸附在膜的表面或內(nèi)部。CRRT治療濾器及其技術(shù)吸附–原理表面吸附–溶質(zhì)體積大，不能夠通過半透膜。分散吸附在膜孔內(nèi)–溶質(zhì)體積小于半透膜孔徑，能過進(jìn)入膜內(nèi)。ProteinNon-permeableMicroporousMembraneHydrogelMembraneTheAN69DialysisMembrane;Tournier,M.DelauneyYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)理解延伸什么是血濾器？血濾器是由哪幾部分構(gòu)成的？膜在治療中所起的作用？血濾器是如何工作的（治療原理）？Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)天然纖維膜/人工(做)膜

天然聚合物

人工聚合物

Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)臨床上常用的膜材料

天然纖維膜低通量-Cuprophan銅仿膜改良纖維膜低通量+高通量-Hemophan血仿膜-CelluloseAcetate醋酸纖維膜(雙醋酸，三醋酸)人工聚合膜低通量+高通量-聚砜膜(PS)或聚乙醚砜膜(PES)-聚酸胺(聚胺)膜-PAN聚丙烯睛-PMMA聚甲基丙烯酸甲酯-EVAL乙烯乙烯醇聚合物-ExcebraneYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)膜的結(jié)構(gòu)種類

三層膜非對稱

非對稱孔徑

水凝膠對稱孔徑

吸附性能強(qiáng)

濾過超濾性能強(qiáng)

一般性能平均

容易堵塞

難堵塞

容易堵塞

膜的顯微結(jié)構(gòu)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)低通量/高通量膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)高通量膜低通量膜腎小球基膜

低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)低通量/高通量膜性能特點(diǎn)高通量透析器(濾器)-高透水性，在同樣跨膜壓下可濾出更多水份-膜孔徑大，可濾出中大分子(32000道爾敦或以上)-價(jià)格較高-用于高效血透、透析濾過、血濾過、CRRT等治療

低通量透析器-低透水性-膜孔徑小，可濾出小分子(5000道爾敦或以下)-價(jià)格較低

-只可用于血透

Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)評價(jià)濾器性能的重要指標(biāo)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)超濾系數(shù)低通-2-10ml/h/mmHg/m2高通-20-50ml/h/mmHg/m2HighFluxMembrane(20-50ml/mmHg/m2.)在壓力梯度作用下，水分在半透膜兩側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的速度

(TMP)。Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)篩濾系數(shù)篩濾系數(shù)是某種溶質(zhì)通過某種半透膜的能力。通過該溶質(zhì)在濾出液和血液中的濃度之比例計(jì)算而得。當(dāng)篩濾系數(shù)為1時(shí)，說明該溶質(zhì)可以自由通過這種半透膜。Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)截留點(diǎn)與篩濾系數(shù)相反，當(dāng)截留量為0.1時(shí)，說明該物質(zhì)只有10%能通過半透膜。溶質(zhì)的分子量越大通透性就越差CRRT血濾器的平均截留點(diǎn)為：40’000道爾頓1.00.50.10SievingcoefficientMolecularweight66,500Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)Electro-chemicalPropertiesElectricalsurfacecharge(zetapotential)Zetapotential–unitofmeasurement(millivolts-mV)ahighvalue,preventsaggregationtothemembraneAffectedbypH~stabilityWhyisthisinformationrelevant?PredictsstabilityatmembranesurfaceEffectofpHonstabilityElectro-chemicalpropertiesofthemembraneYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)治療中評價(jià)及影響治療效率的重要指標(biāo)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)跨膜壓(TMP)

TMP單位–mmHgorkPa.1Pa=1牛頓/m2同樣的治療劑量，較大的面積的濾器，會(huì)有更低的TMP，而不以達(dá)到極限TMP。存在于血室和透析液室的壓力差。PosNegOrPosTMP=-廢液壓濾器壓+回輸壓-------------------------2Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)濾器壓降(后稀釋)濾器壓降增加，凝血風(fēng)險(xiǎn)增加。較大面積濾器，濾器壓降更低。較大面積濾器能耐受較高的超濾率UFR(后稀釋模式)，而其凝血風(fēng)險(xiǎn)卻更低?；剌攭?+50to+100mmHg)濾器壓(+100to+250mmHg)濾器壓降=濾器壓–回輸壓例如:

治療開始 治療6小時(shí)

濾器壓 100mmHg 200mmHg回輸壓 90mmHg 110mmHg_______________________________________濾器壓降 10mmHg 90mmHg在后稀釋模式時(shí)，濾器前壓和濾器后壓的差別。Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)濾過分?jǐn)?shù)(FF%)濾過分?jǐn)?shù)–從血漿中清除水分的百分比。超濾率*

QB**[1-Hct].)(FF%)=*超濾率(ml/min)=置換也流速(后稀釋)+病人脫水**QB=血流速Q(mào)P=血漿流速(血漿流速)QB(1-Hct)=QPYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)濾過分?jǐn)?shù)(FF%)–舉例超濾率（UFR）

=20ml/min置換液+5ml/min病人脫水QB=120ml/minHct=32%FF(%)=25120(1-0,32)=0,30=30%Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)濾過分?jǐn)?shù)(FF%)建議:

以15-20%為最大濾過分?jǐn)?shù)，以降低凝血風(fēng)險(xiǎn)(>30%是會(huì)增加凝血機(jī)會(huì))后稀釋時(shí)可通過增加血流速降低濾過分?jǐn)?shù)同樣治療劑量，使用更大面積濾器可降低濾過分?jǐn)?shù)后稀釋與前稀釋同時(shí)應(yīng)用RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)Filtration17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%病人Hct=32%時(shí);RFR=置換液流速,PFR=病人脫水,QB=血漿流速)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)稀釋分?jǐn)?shù)前稀釋會(huì)降低濃度梯度差，從而降低彌散清除率增加超濾率會(huì)增加對流清除率建議:聯(lián)合應(yīng)用前/后稀釋治療以獲得更有效的彌散清除率增加血流速可以降低稀釋分?jǐn)?shù)增加透析液流速可獲得更好得的彌散效果使用大面積濾器時(shí)有更高的對流清除率DiffusiveandconvectiveSoluteClearancesduringCRRTatVariousDialysateandUltrafiltrationFlowRates;Brunet,LeBlanc,etal.,1999血流速與血流速+置換液流速之和的比率。稀釋分?jǐn)?shù)=

QP

QP+QRYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)清除率(K)在一定的血流速和透析液流速下，單位時(shí)間內(nèi)某種物質(zhì)被從血中完全清除的量。常用界定物質(zhì)分子量Urea- (MW60)Creatinine- (MW113)VitaminB12- (MW1555)Inulin- (MW5000)QB200ml/minClearance=170ml/minBloodnotcleared30mlExampleinHDYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)影響清除率的因素溶質(zhì)的體積和濾器的特性篩濾系數(shù)濃度梯度–針對CVVHD治療中小分子溶質(zhì)透析液流速Q(mào)D-針對CVVHD治療中小分子溶質(zhì)血流速,QB:CVVHD時(shí)如使用標(biāo)準(zhǔn)透析液流速，則影響不大在CVVH,CVVHDF時(shí)影響濾過分?jǐn)?shù)和稀釋分?jǐn)?shù)超濾率-smalltolargesolutesinCVVH,CVVHDF蛋白膜–只在分子量為30,000-70,000道爾頓時(shí)高UFR–蛋白極化低BFR–停滯后稀釋治療Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)生物相容性差的透析膜對白細(xì)胞、血小板和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化作用下，人體會(huì)產(chǎn)生的一系列炎癥和凝血反應(yīng)生物相容性Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)環(huán)氧乙烷(ETO)氣體是最傳統(tǒng)的滅菌手段化學(xué)消毒劑，方便，成本較低-透析器消毒劑殘留可引起首次綜合癥三種滅菌方法;環(huán)氧乙烷(ETO)、蒸汽、Gamma射線

蒸汽無毒，不染污環(huán)境，不殘留對原料耐高溫的要求高

Gamma射線-無毒，不染污環(huán)境，不殘留-但可能改變膜的性質(zhì)或使它變差Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)理想的CRRT

透析膜材料膜表面不應(yīng)吸附或激活任何蛋白質(zhì)或血細(xì)胞

不帶有任何制造過程中的有害物質(zhì)或添加劑擁有高機(jī)械強(qiáng)度以確保其穩(wěn)定性對溶質(zhì)和水都有良好的通透性Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)金寶的濾器膜材首選:AN69orAN69STM和ST系列濾器備選:PAESHF系列濾器Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69高通量人工合成膜人工合成的對稱雙聚合膜Polyacrilonitrile

SodiumMethallylSulfonate

-CH2-CH-]n [-CH2-C-CH3]n’ CN

(烷基氰)CH2SO3Na

(磺酸鈉群)特性–親水性磺酸群及疏水性烷基氰區(qū)的獨(dú)有比例,能提供優(yōu)良的機(jī)械特性,通透性及生物相容性。AN69(磺化聚丙烯腈膜)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69膜–聚合處理經(jīng)特殊技術(shù)處理后，膜材呈對稱的水凝膠結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)使聚合鏈具有吸附能力Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69膜–結(jié)構(gòu),多孔性Constantporosity–低阻孔徑大小:平均直徑為：29?最大直徑為：55?IgG160?160000DPore29?

Urea5.5?60D

MembraneImagefro1Angstrom=1x10-10

mHumanhair~500,000?Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69膜–功能特點(diǎn)截留分子量:30kD濾器有效面積:M60:0.6m2M100:0.9m2超濾系數(shù)*:M60:16(±3)ml/h/mmHgM100:22(±3)ml/h/mmHg*TMP25-100mmHg,bovineblood,Hct32%,T=37oCImagefroYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69膜

–電生化特性

AN69:是一種帶負(fù)電荷的膜材-100mV由于水凝膠的本質(zhì)，AN69膜表現(xiàn)為低電阻系數(shù)和高離子負(fù)載量AN69:促進(jìn)推動(dòng)離子的交叉移動(dòng)Tournier,M.Delauney.TheAN69DialysisMembrane;1995Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69膜性能特點(diǎn)高滲水性和低阻力對于>10kda溶質(zhì)的對流治療效果好最高截留分子量為30kD有效地中分子吸附作用生物相容性好低蛋白丟失Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69膜的生物相容性描述：極低的白血球減少和補(bǔ)體激活極少血小板減少Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)接觸性相位激活A(yù)N69(-100mV)↓pHACE-Inhibitor血管舒張血管通透性增加平滑肌收縮Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)血漿激肽釋放酶動(dòng)力學(xué)激活的因素:血液被稀釋：

pH<7.6預(yù)防方法：用碳酸氫鹽鈉溶液代替鹽水預(yù)沖血液濾過器在治療首幾分鐘內(nèi)延遲透析液的循環(huán)Tournier,M.Delauney.TheAN69DialysisMembrane;1995Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)針對過敏反應(yīng)的處理停止使用

AN69膜濾器啟動(dòng)過敏反應(yīng)預(yù)案避免使用

ACE抑制劑使用其他膜材濾器：

AN69ST或

PAESYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)理解延伸是什么導(dǎo)致使用AN69和ACE抑制劑的病人出現(xiàn)接觸性相位激活?ACE抑制劑防礙了因血液與膜材接觸而產(chǎn)生的緩激肽的分解。和膜材有接觸的低pH血液促進(jìn)了這作用。

Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)任何膜材都有可能引起接觸性相位激活反應(yīng)ACE抑制劑阻礙針對膜材例如AN69的正常代償反應(yīng)并有可能導(dǎo)致緩激肽的釋放接觸性相位激活反應(yīng)的相關(guān)癥狀與過敏反應(yīng)是相類似的血液中的低pH及與膜接觸也會(huì)促成這反應(yīng)AN69ST或PAES膜材是使用ACE抑制劑的病人的可選項(xiàng)Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69ST丙烯腈及甲代烯丙基磺酸鈉共聚物

ST_SurfaceTreatment改變AN69膜的表面結(jié)構(gòu)通過在AN69ST膜表面吸附肝素，以減少治療中肝素用量（5000U/L的肝素生理鹽水2升，以100-150ml/min流速為AN69ST膜透析器做預(yù)充，可將治療中的肝素使用量減少60-90%）保持原有的生物相容性和強(qiáng)大的吸附能力AN69polyethyleneiminActivessitesYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)表面處理AN69membraneAN69STmembrane聚乙烯亞胺(PEI)表面正電荷處理，降低接觸性激活發(fā)生Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)ST膜–通透性和吸附能力對于TNF的通透性和吸附能力并未改變。Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)ST膜的吸附能力對C3a和IL6的吸附能力并未改變。AdsorptivekineticsofIL6AdsorptivekineticsaftercomplementactivationYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)ST膜的肝素吸附肝素為極負(fù)電荷(SO4)PEI上的正電荷與肝素的正電荷相結(jié)合防止凝血酶的形成和接觸性激活的發(fā)生。Polyethyleneimine(PEI)AN69membraneAN69STmembraneAN69STmembraneYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)使肝素有效吸附以肝素鹽水預(yù)沖(5,000iu/l)高出血傾向病人可用普通肝素進(jìn)行再次預(yù)沖。對于沒有低容量問題的病人可在連接靜脈端之前棄去預(yù)沖溶液。Chemicalbondingbetween(+)ionsofPEIand(-)ionsofheparinYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)AN69ST的優(yōu)點(diǎn)具有與AN69膜相同的理化特點(diǎn)通透性和吸附能力低蛋白丟失低堵塞能夠阻止接觸性激活尤其是對于septic(乳酸中毒)和使用ACE的病人。能夠降低血栓形成–延長濾器使用壽命Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)PAES膜–原料聚合物:(PAES)(PVP)有三層結(jié)構(gòu)的不對稱膜:內(nèi)層膜非常薄海綿狀空泡層起至撐作用多空的外膜層有大的孔SkinFingers50micronsSupportLayerSpongyOuterLayerYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)PAES膜特性PAES和PVP的聚合物:最小蛋白堵塞吸附能力低不會(huì)引起使用ACE抑制劑的病人的接觸性激活

Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)PEAS膜的功能特點(diǎn)有效使用面積:HF1000:1.15m2HF1400:1.40m2超濾系數(shù)*:HF1000:27ml/h/mmHgHF1400:44ml/h/mmHgImagefro*QB100ml/min,TMP25-100mmHg,牛血,Hct32%,T37oCYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)整體設(shè)計(jì)、預(yù)先連接配套背板支架透明設(shè)計(jì)使管路走向更清晰明了血濾器靜脈端向上，便于在預(yù)充和治療中的氣泡排出Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)一套配套適用于所有CRRT治療模式DialysateorReplacementEffluentReplacementInfusionorAnticoagulantPost

or

PrePost

or

DialysateHemofilterSyringepumpPatientAirdetectorReturnClampBLDBloodpumpAccesspressureFilterpressureReturnpressureYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)PRISMAFLEX管路設(shè)計(jì)上的改進(jìn)一、微型除氣室——容量僅為8mlYear/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)PRISMAFLEX管路設(shè)計(jì)上的改進(jìn)二、無氣、血界面：在任何治療模式下，總有一小股置換液（100-200ml/h）流入除氣室中，形成液面覆蓋在在血液上面。Year/LegalownerCRRT治療濾器及其技術(shù)PRISMAFLEX管路設(shè)計(jì)上的改進(jìn)三、使用上、下箭頭鍵，可調(diào)整除