科技成果轉化專項計劃-遼寧科學技術計劃項目管理信息系統(tǒng)

PAGE15PAGE6第頁共11頁受理編號遼寧省科技成果轉化項目申報書計劃名稱:技術領域：申報主題:項目名稱:項目負責人:申報單位:通訊地址:郵政編碼:電子郵箱:聯(lián)系電話:傳真:主管部門:申報日期:基本信息表項目名稱受理編號計劃類別專題類別申報日期預期起止時間自至所屬技術領域名稱所屬行業(yè)參考行業(yè)所屬學科所屬專業(yè)科技成果來源科技成果轉化體現(xiàn)形式前期工作技術基礎所體現(xiàn)科技廳重點任務目標產出概述姓名性別出生年月文化程度最高學位行政職務專業(yè)職稱辦公電話住宅電話手機電子郵箱傳真單位全稱組織機構代碼單位法人姓名性別出生年月辦公電話傳真手機所在地通訊地址郵政編碼單位科技管理部門辦公電話手機單位上級主管部門辦公電話開戶銀行帳號企業(yè)性質企業(yè)類單位特征單位（團隊）名稱聯(lián)系人聯(lián)系手機專項信息表項目技術基礎項目技術信息表技術水平：()01.國際領先02.國際先進03.國內領先04.國內先進所獲省級及以上相關科技獎勵獲獎項目名稱獎勵級別獎勵類型獎勵等級與項目核心技術直接相關的發(fā)明授權專利情況國別專利號類別專利名稱專利權人許可方式已申請與項目直接相關的發(fā)明專利情況國別申請?zhí)枌＠Q申請日申請人法律狀態(tài)與項目直接相關的其它知識產權情況類別證書編號名稱本項目科技成果轉化協(xié)議中明確擬轉化科技成果名稱或概要2.項目實施的必要性和可行性項目實施目標項目總體目標項目相關科技成果和技術開始實施轉化的時間預計項目達產后預期經濟效益年銷售收入萬元年繳稅總額萬元年凈利潤萬元年創(chuàng)匯額萬美元預計項目達產后實現(xiàn)的產能或市場規(guī)模，產品的國際、國內地位，市場占有率、企業(yè)行業(yè)位次提升等情況簡介。項目進度安排主要研發(fā)工作與目標技術、質量指標主要產業(yè)化工作與目標企業(yè)情況1.企業(yè)基本情況注冊時間注冊地址法人代表稅務代碼注冊資本萬元登記類型職工總數(shù)人實收資本萬元是否上市所屬高新區(qū)名稱所屬特色產業(yè)集群名稱所屬國家火炬特色產業(yè)基地名稱所屬國家農業(yè)高新園區(qū)名稱所屬國家可持續(xù)發(fā)展實驗區(qū)名稱企業(yè)所處成長階段股東構成股東名稱投資額(萬元)所占股份投資方式企業(yè)發(fā)展歷程、主要榮譽、營銷管理、行業(yè)位次、發(fā)展戰(zhàn)略等企業(yè)資信等級、資格認證等情況關聯(lián)企業(yè)情況（與本企業(yè)有關聯(lián)關系的企業(yè)名稱，在資金、經營、購銷等方面的具體關聯(lián)關系等情況）2.企業(yè)研發(fā)基礎和創(chuàng)新能力狀況單位：萬元是否是高新技術企業(yè)是否投產并穩(wěn)定運營近年研發(fā)投入情況年度經鑒證的研發(fā)經費數(shù)（萬元）研發(fā)經費占總銷售的比值上年度本年度預計企業(yè)大專以上人員數(shù)具有中、高級職稱人員數(shù)2013年以來新獲省高新技術產品、國家重點新產品、國家和省級科技計劃、知識產權等情況企業(yè)研發(fā)機構與科研開發(fā)隊伍情況與本項目實施相關的技術儲備情況與本項目實施相關支撐條件和主要儀器設備項目團隊情況項目組主要成員構成與分工姓名出生年月性別文化程度專業(yè)所在單位項目負責人資歷項目合作單位支撐條件相關科技成果和技術需求主營產品主營產品名稱主營產品描述企業(yè)當前或潛在的技術需求技術需求名稱需求內容及主要技術指標擬合作方式擬提供資金是否愿意公開技術需求信息其他信息標簽企業(yè)技術對接聯(lián)系人姓名職務辦公電話手機QQ、微信（或其他方式）電子郵箱企業(yè)網址項目投資估算【提示】注明項目經費構成經費單位：萬元項目總投入已投入資金新增投入資金合計其中：財政資金需求其中：股權投資需求其中：企業(yè)自籌資金其中：銀行信貸資金需求省資金市資金申報單位與相關管理部門意見申報單位推薦意見【提示】申報單位在人力、財力、物力方面是否支持該項目：單位負責人：單位：年月日市科技局立項建議【提示】由歸口科技局在網上提出立項建議：單位負責人：單位年月日核準立項建議【提示】科技廳對口聯(lián)系處室，核準立項建議：單位負責人：單位：年月日科技廳立項意見【提示】科技廳，確定立項意見：