醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施(一)醫(yī)保工作制度1、認真貫徹執(zhí)行海安縣政府及海安縣社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2、在副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守與海安縣醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。3、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責(zé)。4、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對賬匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。(二)基本醫(yī)療保險管理措施1、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。4、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、按時向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確。9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴詞拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。（3）嚴格執(zhí)行首問、首診負責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。（5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢性病用藥范圍和用藥原則。4(8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。(10）嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。2、基本醫(yī)療保險住院管理措施（1）嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理危急住院登記。同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。（2）參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應(yīng)核對住院者是否與《入院通知單》《病歷本》相符。（3）實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。(4）住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。(5）醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。(6）建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（7）對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。3、基本醫(yī)療保險門診慢病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定慢性病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢性病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。4、特檢特治審批管理措施5醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施（1）凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難雜癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必須轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上專科或三級綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：(1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具。(2）屬住院治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。（3）屬特殊人群因搶救或確因病情需要使用貴重及自費藥品、診治項目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進行。7、醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定(1)有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人或者科室處違規(guī)費用1-2倍罰款：①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；6⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費用2-3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；②處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保結(jié)結(jié)賬支付的；⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的；⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；(3）下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費用3倍-5倍罰款并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、