第5章以社區(qū)為范圍的健康照顧(人衛(wèi)第五版全科醫(yī)學(xué)概論)

全科醫(yī)學(xué)概論166第五章以社區(qū)為范圍的健康照顧社區(qū)：德國(guó)社會(huì)學(xué)家騰尼斯1881年首次提出，定義社區(qū)是“以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合”我國(guó)社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通定義社區(qū)為，“若干社會(huì)群體（家庭、氏族）或社會(huì)組織（機(jī)關(guān)、團(tuán)體），聚集在某一地域里所形成的一個(gè)生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體”。第一節(jié)社區(qū)醫(yī)學(xué)（一）定義2（二）社區(qū)的類型1.地域社區(qū)2.功能型社區(qū)（三）社區(qū)的要素1.一定的人口構(gòu)成2.一定的地域空間3.區(qū)域內(nèi)的各種服務(wù)設(shè)施4.心理認(rèn)同感、歸屬感5.相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)和制度3二、社區(qū)醫(yī)學(xué)（一）社區(qū)醫(yī)學(xué)概念

社區(qū)醫(yī)學(xué)是確認(rèn)和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康照顧問(wèn)題的一門科學(xué)。通常采用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行社區(qū)調(diào)查，作出社區(qū)診斷，確定社區(qū)群眾健康問(wèn)題及其醫(yī)療保健照顧的需求，并擬訂出社區(qū)健康計(jì)劃，運(yùn)用社區(qū)資源，改善群體的健康問(wèn)題，且對(duì)實(shí)施的健康計(jì)劃時(shí)行評(píng)估，以達(dá)到預(yù)防疾病促進(jìn)健康的目的。社區(qū)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)：把人群中個(gè)體的普遍衛(wèi)生問(wèn)題，歸納到群體的機(jī)制，并與他們的家庭、社區(qū)和社會(huì)聯(lián)系起來(lái)去認(rèn)識(shí)、分析和處理衛(wèi)生問(wèn)題。4（二）社區(qū)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生

社區(qū)醫(yī)學(xué)是伴隨著社區(qū)的形成而產(chǎn)生。16世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)期工業(yè)迅猛發(fā)展，手工業(yè)者涌入城市產(chǎn)生大量公共衛(wèi)生問(wèn)題。20世紀(jì)60年代英國(guó)率先使用“社區(qū)醫(yī)學(xué)”這一名詞。（三）社區(qū)醫(yī)學(xué)教育1.社區(qū)醫(yī)學(xué)教育圍繞社區(qū)衛(wèi)生保健需求設(shè)計(jì)培養(yǎng)目標(biāo)2.選擇與社區(qū)衛(wèi)生有關(guān)的預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、婦幼保健、計(jì)劃生育、衛(wèi)生宣教、衛(wèi)生政策等方面的基本理論知識(shí)和技能，作為必修。3.深入社區(qū)實(shí)習(xí)基地，體驗(yàn)熟悉社區(qū)情況，包括人口結(jié)構(gòu)、地理、社會(huì)環(huán)境、文化、民俗等。4.訓(xùn)練社區(qū)調(diào)查、社區(qū)診斷，提出干預(yù)措施，有處理問(wèn)題的能力。5.掌握社區(qū)常見(jiàn)病，多發(fā)病的診斷治療技能。5三、以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療

以社區(qū)為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)療（communityorientedprimarycare,COPC）：是對(duì)社區(qū)醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)在社區(qū)實(shí)踐中的優(yōu)化組合，以社區(qū)醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，基礎(chǔ)醫(yī)療為基地，以家庭/全科醫(yī)療的形式實(shí)施照顧。(一)COPC的基本要素1.基層醫(yī)療2.社區(qū)人群3.解決問(wèn)題的過(guò)程6（二）COPC的基本特征1.將社區(qū)醫(yī)學(xué)的基本理論與臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐相結(jié)合。2.通過(guò)社區(qū)的診斷確定社區(qū)的主要健康問(wèn)題及危害健康的因素。3.制訂可行的解決問(wèn)題的干預(yù)方案。4.合理配置社區(qū)內(nèi)的人力、物力、財(cái)力、組織等資源，實(shí)施健康項(xiàng)目、提供保障措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。5.提供連續(xù)性、可及性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。7（三）以社區(qū)為導(dǎo)向的意義1.通過(guò)以社區(qū)為范圍的服務(wù)，了解人群健康問(wèn)題的緣由。2.社區(qū)是健康隱患的重要背景。3.以社區(qū)為范圍，醫(yī)生關(guān)心健康人群、求助者和病人，這樣方能完整地維護(hù)居民的健康，將預(yù)防、病患、傳播方式包含其中。4.以社區(qū)為范圍的服務(wù)，能合理利用有限的衛(wèi)生資源，動(dòng)員群防群治，最大限度的滿足居民的健康需求。5.以社區(qū)為范圍的服務(wù)，有效地控制疾病在社區(qū)的流行。6.以社區(qū)為主體的基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健”的途徑。8（四）COPC分級(jí)

0級(jí)：以傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，只對(duì)就診者提供非連續(xù)性的醫(yī)療，沒(méi)社區(qū)的概念。不關(guān)注社區(qū)的健康問(wèn)題。

1級(jí)：對(duì)所在社區(qū)的健康資料有所了解，缺乏第一手資料，以醫(yī)生的

主觀印象推斷解決健康問(wèn)題的方案。

2級(jí)：對(duì)所在社區(qū)的健康問(wèn)題有一定了解，有間接的二手資料，有計(jì)

劃和評(píng)價(jià)的能力。

3級(jí)：通過(guò)社區(qū)調(diào)查或社區(qū)健康檔案資料掌握90%以上居民的健康狀況，針對(duì)健康問(wèn)題采取解決方案，但缺乏有效的預(yù)防措施。

4級(jí)：建立了社區(qū)居民的健康檔案，掌握所有健康問(wèn)題，具有有效預(yù)

防和治療的措施，建立了社區(qū)健康問(wèn)題資料收集和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，具有

解決問(wèn)題和管理社區(qū)資源的能力。969第二節(jié)影響社區(qū)人群健康的因素一、影響人體健康的因素疾病微生物8%遺傳15%環(huán)境17%生活方式60%10

1977年美國(guó)衛(wèi)生部門的統(tǒng)計(jì)資料早已發(fā)現(xiàn)，疾病的影響因素發(fā)生了變化。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告指出僅有8%的疾病是由微生物引起，15%為遺傳因素，17%起因于環(huán)境因素，60%與生活方式有關(guān)。11健康生物因素1.遺傳因素2.個(gè)體成熟發(fā)育3.衰老環(huán)境因素1.自然環(huán)境2.社會(huì)心理環(huán)境3.職業(yè)環(huán)境行為生活方式1.缺少運(yùn)動(dòng)2.吸煙酗酒3.飲食不平衡4.性混亂5.吸毒、藥物依賴醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素1.生物因素2.康復(fù)系統(tǒng)3.預(yù)防系統(tǒng)20世紀(jì)70年代末拉隆達(dá)和德威爾提出綜合健康醫(yī)學(xué)模式，認(rèn)為影響人類健康的因素主要有四大類：生物遺傳因素、環(huán)境因素、行為生活方式因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素。影響人體健康的因素12二、環(huán)境因素對(duì)健康的影響（一）自然環(huán)境因素對(duì)健康的影響（二）社會(huì)環(huán)境因素對(duì)健康的影響1.文化背景社區(qū)的文化背景決定著人群的健康信念、就醫(yī)行為和對(duì)健康維護(hù)的態(tài)度，影響著群體的生活方式和自我保健的態(tài)度。2.教育水平（1）提高人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)選擇有利于健康的生活方式。（2）可以獲得更多就業(yè)機(jī)會(huì)和收入，提高物質(zhì)生活水平，并對(duì)進(jìn)行投入健康。3.經(jīng)濟(jì)因素（1）經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展是相互關(guān)聯(lián)的。（2）若有人群自我保健意識(shí)滯后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展也帶來(lái)健康的新問(wèn)題。4.社會(huì)心理因素（1）現(xiàn)今社會(huì)已深刻地意識(shí)到，社會(huì)心理因素是招致心理和心身疾病的重要原因。

自然環(huán)境因素主要指地理和氣候因素?，F(xiàn)代的城市社區(qū)，環(huán)境污染已成為影響健康的重大問(wèn)題。13三、生物因素對(duì)健康的影響（一）傳染性疾病對(duì)健康的影響（二）慢性疾病以健康的影響（三）年齡、性別、遺傳性疾病對(duì)健康的影響14四、生活方式及行為對(duì)健康的影響（一）吸煙（二）酗酒（三）飲食不當(dāng)（四）缺乏體育鍛煉（五）藥物濫用（六）不良性行為（七）網(wǎng)絡(luò)成癮及過(guò)度使用手機(jī)15五、健康照顧系統(tǒng)對(duì)健康的影響社區(qū)的健康照顧系統(tǒng)-----是指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力的統(tǒng)籌安排。人群能否得到有效的健康照顧，與社區(qū)有無(wú)高水平的全科醫(yī)生及醫(yī)療的可及性極為相關(guān)，是確保常見(jiàn)病多發(fā)病能否在社區(qū)得到合理治療的關(guān)鍵。1676第三節(jié)社區(qū)診斷一、社區(qū)診斷（一）社區(qū)診斷的概念以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，追究和社區(qū)人群相關(guān)的發(fā)病因素、死亡原因和環(huán)境因素對(duì)健康的影響，目的為探明群體的發(fā)病機(jī)制。（二）社區(qū)診斷的目的1.發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問(wèn)題，辨明社區(qū)的需要和需求。2.判斷造成社區(qū)健康問(wèn)題的原因，了解解決問(wèn)題的程度和能力。3.提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生計(jì)劃資料。17（三）收集有關(guān)的社區(qū)資料1.社區(qū)人群健康狀況（1）人口學(xué)指標(biāo)：包括人口數(shù)、人口年齡性別結(jié)構(gòu)、人口增長(zhǎng)率、平均期望壽命等。（2）疾病指標(biāo)：各種疾病的發(fā)病率、患病率，社區(qū)疾病譜的變化及影響因素。（3）死亡指標(biāo)：包括死亡率、年齡別死亡率、疾病別死亡率、死因構(gòu)成比及死因順位等。（4）反映居民生活習(xí)慣和行為方式的指標(biāo)：如吸煙率、吸煙量、飲酒率、飲酒量及食鹽消耗情況等。（5）反映居民健康意識(shí)、求醫(yī)行為的指標(biāo)：如體育鍛煉情況、刷牙率、定期體檢率等。182.社區(qū)環(huán)境狀況（1）自然環(huán)境：包括地理位置、氣候、地貌、礦產(chǎn)資源、江河湖泊、耕地、病媒昆蟲(chóng)密度等，地理?xiàng)l件和安全飲用水普及率，衛(wèi)廁所使用率，空氣，水、土污染情況，家庭及工作、學(xué)習(xí)環(huán)境的衛(wèi)生狀況等。（2）社會(huì)環(huán)境：包括社區(qū)風(fēng)俗習(xí)慣、文化教育、政治、宗教、公眾道德修養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)、經(jīng)濟(jì)水平和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，人群的消費(fèi)觀念，家庭結(jié)構(gòu)有功能，人口流動(dòng)、社會(huì)秩序、社團(tuán)活動(dòng)及其影響。19（四）社區(qū)的診斷步驟

1.收集整理資料

2.確定社區(qū)主要健康問(wèn)題及優(yōu)先解決問(wèn)題順序

3.實(shí)施社區(qū)計(jì)劃

4.計(jì)劃效果評(píng)估20（一）社區(qū)調(diào)查的步驟1.調(diào)查設(shè)計(jì)2.實(shí)施3.總結(jié)二、社區(qū)調(diào)查21（二）調(diào)查計(jì)劃1.確定調(diào)查目的和調(diào)查指標(biāo)2.確定調(diào)查對(duì)象和觀察單位3.調(diào)查方法（1）普查（2）抽樣調(diào)查（3）典型調(diào)查（4）病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究4.搜集資料的方法5.確定調(diào)查項(xiàng)目和調(diào)查表6.調(diào)查的實(shí)施計(jì)劃7.調(diào)查資料的整理計(jì)劃（1