ICU的醫(yī)院感染控制

ICU醫(yī)院感染控制重癥醫(yī)學(xué)科目錄2ICU醫(yī)院感染的現(xiàn)狀4ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測21醫(yī)院獲得性感染的概述3ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施醫(yī)院獲得性感染的概述（一）醫(yī)院感染(HospitalacquiredInfection)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

醫(yī)院獲得性感染的概述

（二）.感染鏈

有三個環(huán)節(jié)，即：感染源傳播途徑易感人群

醫(yī)院獲得性感染的概述

（三）醫(yī)院感染傳播過程1、感染源病人—臨床癥狀期病人，大量病原微生物不斷從感染部位排出，是外源性醫(yī)院感染中主要傳染源病原攜帶者—攜帶有致病菌和條件致病菌的病人，工作人員和病人陪人，如乙型肝炎病毒攜帶者、MRSA攜帶者。尤其攜帶有多重耐藥菌株（如MRSA）者，在暴發(fā)感染中起重要作用。

醫(yī)院獲得性感染的概述

自身感染源—感染性微生物來自病人體內(nèi)儲菌庫，當(dāng)儲菌庫細(xì)菌在體內(nèi)發(fā)生易位時即可發(fā)生感染。另外，感染也可來自存在于身體某局部的潛在病原體的活化，如免疫功能低下病人發(fā)生的單純皰疹。環(huán)境儲源—醫(yī)院環(huán)境常有微生物存在。耐干燥菌可在醫(yī)院環(huán)境中存活較久，如金黃色葡萄球菌、腸球菌等。G-菌在潮濕環(huán)境中不僅能存活，還能繁殖。這些菌可通過直接或間接方式傳播給易感人群。

醫(yī)院獲得性感染的概述

2、傳播途徑（1）接觸傳播—最常見傳播方式之一,分為接傳播與間接傳播。直接接觸：病人或醫(yī)務(wù)人員直接與感染源接觸而獲得感染。不通過環(huán)境病人間交往而獲得，如多重耐藥菌株。間接接觸：病原體污染了醫(yī)療設(shè)施如病人用具，再通過接觸這些物品造成的傳播；多重耐藥菌株（如MRSA）可通過污染的手直接傳播其他病人也可通過污染的家具和器械間接在病人間傳播。

醫(yī)院獲得性感染的概述

（2）呼吸道傳播—通過病人所呼出的帶有病原體的飛沫，近距離傳播給其他病人和醫(yī)務(wù)人員，如呼吸道病毒感染。通過飛沫播散的病原體，可遠(yuǎn)距離傳播，如結(jié)核分枝桿菌。

醫(yī)院獲得性感染的概述

（3）消化道傳播—稱糞—口傳播，醫(yī)院中常見有甲型病毒性肝炎、感染性腹瀉、鼠傷寒沙門菌感染可通過直接或間接接觸污染物經(jīng)口獲得感染。

醫(yī)院獲得性感染的概述

（4）血液/體液傳播—血液和血液制品含有病原體，通過輸血，血制品或與污染血接觸引起病人發(fā)生醫(yī)院感染。如乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，巨細(xì)胞病毒，弓形蟲及艾滋病病毒等。

醫(yī)院獲得性感染的概述

（5）醫(yī)療器械和設(shè)備—醫(yī)院內(nèi)有很多侵襲性診療設(shè)備和儀器，如內(nèi)鏡各種導(dǎo)管等，侵襲性操作即可帶入外源性感染。又可自身細(xì)菌帶到另外部位，如支氣管纖維檢查可將上呼吸道細(xì)菌帶到下呼吸道造成內(nèi)源性感染。即可發(fā)生接觸傳播，也可發(fā)生血液體液傳播，甚至呼吸道傳播（后者如SARS的傳播）。醫(yī)院獲得性感染的概述3、易感者所患原發(fā)病損傷機體免疫功能，如糖尿病、肝硬化接受免疫抑制治療，如抗腫瘤化學(xué)治療，放射治療，糖皮質(zhì)激素類治療等。多數(shù)病人接受抗菌藥物治療，造成體內(nèi)微生態(tài)失衡。侵入性操作造成皮膚、粘膜的屏障破壞。

ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀

ICU—（重癥加強治療病房）

IntensiveCareUnit，ICU

是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。

ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀

一、ICU患者的病情特點病情危急、復(fù)雜多變相應(yīng)的檢查治療項目多，一個患者同時需要多種插管進行檢查和治療重癥患者病因涉及多個?？品懂?，病情嚴(yán)重抵抗能力低下，極易發(fā)生繼發(fā)感染，這種感染性并發(fā)癥常導(dǎo)致病情迅速惡化。ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀二、重癥患者的易感性患者多為各種類型的休克、嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷、多臟器衰竭、大出血、DIC、重大手術(shù)治療后?；颊呱硇募盃I養(yǎng)狀況均較差，抵抗感染的能力低弱，常無原發(fā)感染灶而發(fā)生菌血癥，感染性休克，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終常死于全身器官衰竭。ICU感染來源及傳播途徑1.ICU醫(yī)院感染的有來自內(nèi)源性和外源性兩種因素。（1）患者的機體免疫機能低下，抗生素使用量大，使大量非致病菌或條件致病菌繁殖，轉(zhuǎn)化為致病菌或菌群異位，造成感染。（2）侵襲性操作多易破壞皮膚粘膜屏障，打開細(xì)菌進入機體門戶，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染。ICU感染來源及傳播途徑2、重癥患者感染病原菌主要來自本身的正常菌群和醫(yī)務(wù)人員或其他患者攜帶的病原菌，及經(jīng)未消毒滅菌合格的器具和污染的環(huán)境造成感染等。重癥監(jiān)護病房的患者來源于院內(nèi)、外的轉(zhuǎn)入，可攜帶不同科室、不同部門和感染不同程度的病原菌。他們集中在ICU，成為ICU感染發(fā)生的基礎(chǔ)。ICU感染來源及傳播途徑3、危重患者多數(shù)較長時間應(yīng)用過各種抗菌藥物，或接受過某種特殊診治等，多種不利因素混雜在一起，使ICU內(nèi)感染控制極為困難。ICU感染來源及傳播途徑4、診療護理措施的易感因素各種介入性監(jiān)測治療：如血液動力學(xué)監(jiān)測的漂浮導(dǎo)管、動脈測壓導(dǎo)管；各種人工氣道、血液透析、靜脈高營養(yǎng)、留置導(dǎo)尿、腦室引流、胃腸及胸腔引流、機械通氣等；

以上醫(yī)療、護理措施都可能為細(xì)菌侵入機體和正常菌群移位提供有利的條件。ICU感染來源及傳播途徑5、呼吸治療器械污染：（1）呼吸機螺紋管污染菌主要來自病人方面：①羅紋管：連接呼吸機后2h污染率為33%，12h增加至67%。氣管插管近氣管端有71%G-桿菌數(shù)＞1000cfu/ml。②冷凝水：呼吸機氣路中積聚的冷凝水是另一重要污染源。其中平均細(xì)菌濃度達2×105cfu/ml；67%為G-桿菌（綠膿、不動桿菌、肺炎克雷伯菌等），21%為G+球菌（金葡、表葡和鏈球菌），3%酵母菌。ICU感染來源及傳播途徑③串聯(lián)霧化器：其中噴霧器可產(chǎn)生嚴(yán)重污染，噴射的氣溶膠顆粒可以污染環(huán)境空氣、醫(yī)務(wù)人員和其他病人。（2）吸氧裝置的污染：氧氣濕化瓶、輸氧管、氧氣面罩、簡易呼吸器、肺量計等一旦被污染，或消毒不徹底均可成為醫(yī)院感染的來源或傳播媒介。ICU感染來源及傳播途徑6、環(huán)境因素：具臨床觀察報道，病人在醫(yī)院住院期間，與病人直接或間接接觸時間最長的是護士，據(jù)不完全統(tǒng)計70％一80％的處置病程是由護士完成的，因此，護士在為病人治療時成為各種病原菌的攜帶者和傳播者。這一點應(yīng)引起我們醫(yī)護人員的高度重視。ICU感染來源及傳播途徑7、護理人員配備不足：一個護士連續(xù)完成幾個患者的某些醫(yī)療護理操作，如果在操作中忽視無菌概念，細(xì)菌即可通過醫(yī)護人員的手或器具造成患者間的交叉污染，這也是ICU感染的主要傳播途徑之一。ICU感染來源及傳播途徑8、消毒滅菌工作不嚴(yán)格：（1）同一容器中浸泡多種管道；（2）消毒劑功效過低或濃度不準(zhǔn)確，作用時間不足；（3）容器被污染及浸泡的管道和物品的清潔不徹底等.

以上均可影響消毒滅菌的效果而引發(fā)感染，也是ICU感染的重要來源及傳播途徑。國外資料報道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上。國內(nèi)報道ICU的感染率在10%~50%不等。多重耐藥菌的感染情況嚴(yán)重。2011年3-9月我院醫(yī)院感染發(fā)生率25ICU醫(yī)院感染的危害

住院時間延長，美國7-9天，中國30天;導(dǎo)致抗菌藥物大量使用;醫(yī)療費用顯著增加和醫(yī)療資源嚴(yán)重消耗;死亡率高，通常為24-50%，甚至可達76%;VAP導(dǎo)致的死亡占醫(yī)院感染導(dǎo)致死亡的60%。

26ICU是醫(yī)院感染防控重點部門27感染率能降低嗎？28ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施預(yù)防控制措施世界衛(wèi)生組織于1986年向全球推薦的五類措施包括：消毒隔離無菌操作合理使用抗菌藥物監(jiān)測并進行感染控制的效果評價ICU醫(yī)院感染管理內(nèi)容TextTextTextTextText4.監(jiān)督監(jiān)測5.多重耐藥菌管理1.人員管理2.物品管理3.環(huán)境管理ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施30手衛(wèi)生

加強院感意識

人員配備無菌操作接種疫苗醫(yī)護人員管理ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施31醫(yī)務(wù)人員管理1工作服：穿清潔工作服進入ICU。不必常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣或防護圍裙。2口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時應(yīng)立即更換。3鞋套或更鞋：進入病室穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋。ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施32

加強手衛(wèi)生ICU內(nèi)護理人員的雙手對感染控制、預(yù)防起著重要作用。研究表明，護理人員手?jǐn)y帶細(xì)菌與醫(yī)院感染密切相關(guān)。護理操作均通過手完成，醫(yī)院感染源傳播最主要媒介是污染的手。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士洗手常漏洗拇指和指間，洗手后不擦干或在工作服上擦手后進行無菌操作。

ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施

應(yīng)使用肥皂并流水沖洗＞15秒，可使雙手菌落數(shù)明顯下降，簡單有效的洗手可清除手部90％以上的微生物。美國CDC建議醫(yī)護人員在接觸污物時，應(yīng)用肥皂洗手。洗手或使用速干手消毒劑的指征1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護人員。醫(yī)師和護士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8~1:1和2.5~3:1以上?；加懈忻?、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者)，有條件可每年注射流感疫苗。每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識的技能的培訓(xùn)、監(jiān)督?；颊吖芾?.應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2.對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3.對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標(biāo)識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施38哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA鮑曼不動桿菌VRE耐ESBL酶的銅綠假單胞菌傳染病TB，SARS，諾如病毒HIVHBVICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施39ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施物品管理儀器設(shè)備管理無菌物品管理嚴(yán)格清洗消毒廢物正確處理40

ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施

1.呼吸機及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80℃~93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇氧化電位水、0.1%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?。不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。

ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施

2.其他醫(yī)療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75%酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。

ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施

3.護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75%酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。

ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施

4.勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換、枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。5.便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。6、廢物與排泄物管理（1）處理廢物與排泄物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。（2）擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道，在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。（3）生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運送至醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機構(gòu)集中無害化處理。（4）病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。（5)ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，加蓋。環(huán)境管理醫(yī)療區(qū)域、輔助區(qū)域、污物處理區(qū)域和生活區(qū)域等分區(qū)明確，相對獨立；環(huán)境清潔、整齊、無多余物品；ICU每病床使用面積不少于15m2，床間距>1m。ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施47壓差空氣地面濕度溫度環(huán)境保潔環(huán)境管理ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施481.空氣：開窗通風(fēng)、機械通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對精密儀器防護存在隱患。動態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時至少6次2.墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3.禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。4.不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。5.地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用消毒劑浸泡消毒。多重耐藥菌管理ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理52

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上按照接觸隔離預(yù)防耐藥菌傳播多重耐藥菌‐應(yīng)對措施1、合理規(guī)范使用抗菌藥物，尤其應(yīng)限制萬古霉素的濫用，以減少多重耐藥菌株的出現(xiàn)。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，加強消毒隔離，切斷傳播途徑。3、洗手是防止病原菌蔓延的簡單而最重要的措施，但往往被忽視，應(yīng)加強洗手重要性的宣傳教育。多重耐藥菌‐應(yīng)對措施4、減少或縮短侵入性裝置的應(yīng)用，如中心靜脈導(dǎo)管留置和導(dǎo)尿管插管，從而減少耐藥菌株定植。5、發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素細(xì)菌感染患者，應(yīng)及時予以隔離，進入病房時戴手套，防止細(xì)菌廣泛污染物品表面，接觸患者時應(yīng)穿隔離衣。6、清除感染源，對耐藥菌株患者使用的醫(yī)療用品，如聽診器、血壓器等醫(yī)療用品應(yīng)相對固定，有消毒措施。多重耐藥菌‐應(yīng)對措施7、提高菌檢率，加強對耐藥菌的監(jiān)測，尤其對易感人群耐藥菌的監(jiān)測。8、對全體醫(yī)院職工進行培訓(xùn)，增強對耐藥菌的認(rèn)識。不必談“菌”色變，不必驚慌。9、超級細(xì)菌主要通過接觸傳播，感染發(fā)病的主要是抵抗力低的人群，對普通人群不會產(chǎn)生大的危害。預(yù)防的措施最主要的是注意個人衛(wèi)生，尤其是正確洗手，加強身體鍛煉，合理膳食，注意休息，提高機體的抵抗力。醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程口腔清潔；床頭抬高30度；首選經(jīng)口氣管插管；建議保持氣囊壓力20cmH2O以上；吸痰時嚴(yán)格無菌操作,手衛(wèi)生；螺紋管和濕化器每周更換1-2次；停用鎮(zhèn)靜劑,每天評估撤機的可能性。

ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施

57導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程措施

插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套。首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。定期更換穿刺點覆蓋的敷料。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管。ICU醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施58導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿。對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。插管過程