嚴(yán)重創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2醫(yī)院發(fā)展歷程1875年1958年1994年2015年講課內(nèi)容創(chuàng)傷的識(shí)別嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)各系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容各種創(chuàng)傷的?？谱o(hù)理

創(chuàng)傷成為繼腫瘤、心血管、腦血管疾病之后的第四位主要死亡原因，現(xiàn)代創(chuàng)傷與傳統(tǒng)創(chuàng)傷相比，在損傷機(jī)制、損傷嚴(yán)重程度及救治策略等方面發(fā)生了顯著改變，需要我們重新認(rèn)識(shí)及深入研究。前言嚴(yán)重創(chuàng)傷

是指會(huì)引起全身反應(yīng)和導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的創(chuàng)傷多數(shù)為多發(fā)傷或復(fù)合傷

交通、工程事故、火災(zāi)、建筑物倒塌或砸傷常有多發(fā)性骨折和內(nèi)臟破裂常有窒息、擠壓傷

創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷升高，死傷人數(shù)逐年增加。我國每年創(chuàng)傷死亡20余萬，傷者數(shù)百萬。2015年全國共發(fā)生道路交通事故450254起，造成98738人死亡；469911人受傷。多發(fā)傷多發(fā)傷是指同一致病因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危機(jī)生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。9多發(fā)傷的定義

多處傷指同一解剖位置部位或臟器有兩處以上的損

傷，一個(gè)肢體有兩處或者以上的骨折，一個(gè)臟器有

兩處以上的裂傷。包括腹部脾臟的損傷、小腸多處

穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。多處傷

多系統(tǒng)傷是多個(gè)重要生命系統(tǒng)（eg：呼吸、循環(huán)、

消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)）同時(shí)發(fā)生損傷。多系統(tǒng)傷10創(chuàng)傷的幾個(gè)不同概念聯(lián)合傷復(fù)合傷聯(lián)合傷指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。復(fù)合傷是兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。112015年收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者100余例其中以嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷患者為主我院嚴(yán)重創(chuàng)傷患者收治現(xiàn)狀現(xiàn)代創(chuàng)傷發(fā)病率高,損傷類型和傷情更為復(fù)雜，致殘率高,且傷者多為青壯年男性,對(duì)社會(huì)造成極大的壓力與負(fù)擔(dān)應(yīng)建立完善的急救系統(tǒng),重視創(chuàng)傷急救與后期救治,重視創(chuàng)傷的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與護(hù)理技術(shù),提高創(chuàng)傷救治水平與成功率(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者

暫無生命危險(xiǎn)急癥者

普通急診患者

非急診患者嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)現(xiàn)代創(chuàng)傷的受傷因素，最常見的是交通事故、高空墜落和暴力事故為主，其它傷因多且復(fù)雜，我院對(duì)收治病人統(tǒng)計(jì)分析，交通事故占第一位(50%左右)，暴力犯罪有上升趨勢(shì)（現(xiàn)居第二）。高空墜落和意外事故居第三。傷因不同受傷機(jī)理不同,對(duì)診斷和救治有幫助。傷因多、致傷機(jī)理復(fù)雜由于現(xiàn)代致傷因素多為高能量傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷（ISS≥25分）發(fā)生率高，多發(fā)傷發(fā)生率高，受傷部位、損傷器官多。病人傷情復(fù)雜，病情變化快，常常來不及搶救和完成輔助檢查，病人就發(fā)生意外死亡。嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率高，傷情重在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)死亡的多因?yàn)轱B腦擠壓，頸椎移位損傷，心臟和大血管破裂而造成。在醫(yī)院24h內(nèi)死亡者多死于失血性休克、嚴(yán)重顱腦損傷、呼吸功能不全、高位頸椎損傷等。創(chuàng)傷后24h到一周死亡者，常常死于感染、多器官功能不全或衰竭、膿毒癥和腦損傷繼發(fā)損傷加重。死亡率高三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰主要表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克甚至DIC，呼吸功能不全或衰竭，酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，凝血功能障礙，以及代謝紊亂。

常見的“死亡三角”為休克、低體溫和凝血功能障礙。

緊急救治復(fù)蘇后--全身炎癥反應(yīng)，病人抵抗力下降，易感性增加。一旦合并感染或壞死組織、類毒素回吸收，病人易發(fā)生膿毒癥或多器官功能衰竭。并發(fā)癥多由于傷情重，不宜過多的搬動(dòng)檢查，因此早期診斷困難，最易發(fā)生漏診；特別是昏迷病人，或者損傷嚴(yán)重的傷情得以重視和處理，一些不嚴(yán)重或潛在的損傷未發(fā)現(xiàn)，常是漏診的原因，也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因。診斷困難，易漏診對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病

先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！救治困難，救治順序存在矛盾各系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)意識(shí)皮膚色澤體溫尿量脈搏循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量的直接觀察指標(biāo)。嗜睡：意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常。意識(shí)模糊：患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，情感淡漠?；杷夯颊咛幱谳^深睡眠，不易被喚醒，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：（1）淺昏迷

隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。（2）深昏迷

隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。（3）中度昏迷介于兩者之間。皮膚色澤是反應(yīng)外周循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)。體溫當(dāng)體表溫度相差較大時(shí)，一般認(rèn)為是微循環(huán)容量不足的表現(xiàn)。脈搏通過觸摸周圍動(dòng)脈搏動(dòng)或監(jiān)測(cè)脈波圖，來了解脈搏的力度，脈率，從而判斷出循環(huán)功能的粗略情況。尿量在排除了腎性和腎后性原因以外的少尿，每小時(shí)尿量少于30mL，即表示組織灌流不足。中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動(dòng)脈壓要早。血氧飽和度正常值為95%-100%。如有休克.組織灌注不良.氣道梗阻.通氣不良.換氣功能障礙或吸入的氧流量濃度低，均可使血氧飽和度下降。呼吸功能監(jiān)護(hù)血?dú)夥治龈渭?xì)胞對(duì)機(jī)體缺血.缺氧非常敏感，除監(jiān)測(cè)黃疸指數(shù)，膽紅素定量及各種酶學(xué)變化外，還應(yīng)注意觀察病人的神志，皮膚鞏膜有無黃疸。肝功能監(jiān)護(hù)腎功能衰竭時(shí)危及病人生命的重要原因之一。嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大出血均可引起腎功能損害。（1）準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量和尿比重變化。觀察和記錄腎功能的各項(xiàng)血.尿生化指標(biāo)；（2）若尿液呈粉紅色或茶色，常提示病人有不同程度的溶血現(xiàn)象。創(chuàng)傷之血尿一般為鮮紅色，離心后顏色變淺，有紅細(xì)胞沉淀；溶血所致血尿，尿離心后無變化；（3）若出現(xiàn)尿液混濁，常反映尿中蛋白含量高，提示病人有創(chuàng)傷所致肌紅蛋白尿或尿路細(xì)菌感染，應(yīng)進(jìn)一步觀察和檢查，并給予適當(dāng)處理。腎功能監(jiān)護(hù)對(duì)于顱腦損傷的患者，監(jiān)護(hù)重點(diǎn)主要包括以下方面:（1）意識(shí)變化的監(jiān)護(hù):如患者意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入嗜睡，應(yīng)首先考慮到繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能；（2）眼球及瞳孔的觀察:如患者出現(xiàn)瞳孔忽大忽小、不等圓、對(duì)光反射消失或減弱、眼球固定，提示損傷部位在中腦。另外觀察患者的反射、肌張力等狀況，也能幫助判斷病情。神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疾病容易漏診，故在ICU監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，對(duì)懷疑合并有脊柱骨折和四肢骨折的患者，應(yīng)及時(shí)通知骨科醫(yī)生做進(jìn)一步處理以免給患者帶來嚴(yán)重后果。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)各種創(chuàng)傷的?？谱o(hù)理先保持呼吸道通暢,將傷員的頭側(cè)向一邊,吸氧,必要時(shí)人工呼吸或氣管插管,注意生命體征,局部止血、包扎。有耳鼻漏時(shí)禁止填塞止血。對(duì)于顱腦外傷發(fā)生腦疝者,快速靜滴20%甘露醇250mL。顱腦損傷的護(hù)理呼吸道阻塞的緊急排除。出血性休克的搶救:迅速建立兩條上肢靜脈通路，或深靜脈穿刺進(jìn)行CVP等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，糾正休克。有血?dú)庑厍闆r者，及時(shí)做胸腔閉式引流，解除心肺受壓。連枷胸反常呼吸嚴(yán)重時(shí)，對(duì)活動(dòng)的胸壁進(jìn)行加壓固定包扎，以減少反常呼吸，并采用氣管插管、人工機(jī)械通氣胸部損傷的護(hù)理若腹部?jī)?nèi)臟膨出，應(yīng)用無菌換藥碗覆蓋保護(hù)包扎,禁止還納以防感染。進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè)、SaO2監(jiān)測(cè)，積極糾正休克。注意腹部體征的變化，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。給予留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀。腹部損傷的護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征變化，有后腹膜血腫伴休克者抗休克。注意有無發(fā)生脊髓休克及有無肢體截癱情況。脊髓損傷者應(yīng)減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)保持胸腰為一直線，防止扭曲及神經(jīng)損傷，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。四肢骨