醫(yī)保新版藥品目錄培訓(xùn)

國家醫(yī)保藥品目錄培訓(xùn)目錄1、2019版國家醫(yī)保目錄調(diào)整情況2、國家談判藥品調(diào)整情況3、我院藥品目錄調(diào)整情況4、新版藥品目錄智能審核規(guī)則介紹2019年8月20日，由國家醫(yī)療保障局、人力資源社會保障部正式公布。2020年1月1日正式實(shí)施。新版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》發(fā)布常規(guī)準(zhǔn)入部分調(diào)整情況范圍由“擴(kuò)大”改為“調(diào)整”：兒童、糖尿病、高血壓等用藥大規(guī)模增加中藥飲片由排除法變?yōu)闇?zhǔn)入法，共892個(gè)醫(yī)保報(bào)銷范圍限制，包含抗生素、營養(yǎng)制劑、中藥注射劑等2萬多條限定支付范圍的調(diào)整

新舊版藥品目錄限定支付范圍的比對舉例變化情況藥片名稱及劑型18年版藥品目錄19年版藥品目錄取消限定支付范圍多索茶堿口服常釋劑型限二線用藥無新增限定支付范圍白眉蛇毒血凝酶注射劑無限出血性疾病治療的二線用藥；預(yù)防使用不予支付新增藥品且有限定支付范圍德谷胰島素注射劑無限中長效胰島素難以控制的2型糖尿病患者限定支付范圍改變硫辛酸注射限有明確痛性糖尿病外周神經(jīng)病變診斷的患者限有明確神經(jīng)電生理檢查證據(jù)的痛性糖尿病外周神經(jīng)病變診斷的患者限定支付范圍改變，且分類由中成藥改為西藥銀杏達(dá)莫注射劑限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性期患者限缺血性心腦血管疾病急性期住院患者，支付不超過14天限定支付范圍的調(diào)整1、抗生素2019年醫(yī)保目錄限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)的藥物種類包括：哌拉西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢匹羅、氨曲南、莫西沙星、莫西沙星氯化鈉、多粘菌素B2017年對碳青霉烯類抗生素的使用規(guī)定為：限重癥感染2019年醫(yī)保目錄對碳青霉烯類抗生素的使用規(guī)范更加嚴(yán)格：限多重耐藥的重癥感染限有明確藥敏試驗(yàn)限有多重耐藥的藥敏試驗(yàn)證據(jù)2、營養(yǎng)制劑通用名劑型2018年國家目錄報(bào)銷限制2019年省目錄報(bào)銷限制復(fù)方氨基酸（18AA）

復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅰ）復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅲ）

復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅴ）注射劑

小兒復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅰ）

小兒復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射劑

復(fù)方氨基酸（15AA）注射劑限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)的患者復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅶ）

復(fù)方氨基酸（18B）注射劑

復(fù)方氨基酸

復(fù)方氨基酸（20AA）注射劑限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)的患者復(fù)方氨基酸（6AA）注射劑限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)的患者復(fù)方氨基酸（9AA）注射劑

限腎功能不全的患者小兒復(fù)方氨基酸（19AA-Ⅰ）注射劑

脂肪乳（C14-24）[指大豆油]注射劑

ω-3魚油脂肪乳注射劑限中重度炎癥及感染患者限中重度炎癥及感染的患者中/長鏈脂肪乳（C6-24）注射劑

中/長鏈脂肪乳（C8-24）

中/長鏈脂肪乳（C8-24Ve）注射劑

結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6-24）注射劑限肝硬化失代償期患者限肝功能不全（嚴(yán)重肝功能不全者除外）患者的二線用藥脂肪乳氨基酸葡萄糖注射劑

目錄1、2019版國家醫(yī)保目錄調(diào)整情況2、國家談判藥品調(diào)整情況3、我院藥品目錄調(diào)整情況4、新版藥品目錄智能審核規(guī)則介紹將2019年談判藥品納入乙類范圍的通知（2019年11月28日）97個(gè)談判藥品納入乙類藥品管理部分國家談判藥品的限定支付范圍拓寬國家通過談判納入醫(yī)保目錄的品種：成醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號2017年36個(gè)重組人凝血因子Ⅶa等20個(gè)藥品納入單行支付管理重組人尿激酶原等16個(gè)藥品按乙類藥品管理2018年17個(gè)納入單行支付管理2019年8月-報(bào)銷政策的調(diào)整成都市現(xiàn)行國家談判藥品情況川醫(yī)保辦發(fā)（2019）27號醫(yī)保類型單行支付、重特大疾病藥品高值藥品數(shù)量報(bào)銷比例供應(yīng)渠道數(shù)量

供應(yīng)渠道調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后省醫(yī)保33種城職：70%↑城職：75%定點(diǎn)供藥藥店或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)供藥藥店或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)供藥藥店或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市醫(yī)保41種城職：70%；城居：高檔60%、低檔55%↑城職：75%

↑城居：高檔65%、低檔60%定點(diǎn)供藥藥店定點(diǎn)供藥藥店或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整后成都市特殊藥品情況現(xiàn)行國談單行支付藥品原成都市重特大疾病藥品乙類高值藥品（事前審核）33個(gè)7個(gè)7個(gè)按五定管理的藥品利妥昔單抗、來那度胺、硼替佐米、阿比特龍進(jìn)入目錄乙類藥品——調(diào)入事前（制定方案）審核藥品阿達(dá)木單抗、依那西普、托珠單抗、波生坦、地拉羅司——調(diào)入2019年國家談判藥品單行支付，也要進(jìn)入方案用藥審核（事前審核）目錄1、2019版國家醫(yī)保目錄調(diào)整情況2、國家談判藥品調(diào)整情況3、我院藥品目錄調(diào)整情況4、新版藥品目錄智能審核規(guī)則介紹由“醫(yī)?？芍Ц丁闭{(diào)整為“自費(fèi)”藥品目錄（醫(yī)囑時(shí)無標(biāo)識）序號藥品名稱序號藥品名稱1鹽酸布桂嗪注射液9前列地爾注射液2鹽酸布桂嗪片10注射用鼠神經(jīng)生長因子3復(fù)合磷酸氫鉀注射液11烏苯美司膠囊4馬來酸桂哌齊特注射液12小牛血清去蛋白注射液5注射用磺芐西林鈉13依達(dá)拉奉注射液6右旋糖酐40葡萄糖注射液14感咳雙清膠囊7注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉15利奈唑胺注射液8鹽酸普魯卡因注射液16復(fù)方氨基酸（3AA）注射劑由“自費(fèi)”調(diào)整為“醫(yī)?？芍Ц丁?/p>

藥品目錄序號藥品名稱1琥珀酸索利那新片2卡左雙多巴控釋片3氯喹那多普羅雌烯陰道片4維生素AD滴劑（＞1歲）5維生素AD滴劑（0—1歲）6西甲硅油乳劑7小兒麻甘顆粒序號藥品名稱1阿戈美拉汀片2吸入用布地奈德混懸液3普瑞巴林膠囊4草酸艾司西酞普蘭片5布地奈德福莫特羅粉吸入劑6沙美特羅替卡松粉吸入劑7復(fù)方皂礬丸由“限制醫(yī)保支付”調(diào)整為“非限制醫(yī)保支付”藥品目錄由“非限制醫(yī)保支付”調(diào)整為“限制醫(yī)保支付”藥品目錄序號藥品名稱限制范圍1喘可治注射液限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支氣管哮喘急性發(fā)作的患者2刺五加注射液限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)3燈盞細(xì)辛注射液限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的患者（申述時(shí)網(wǎng)上提交）4定坤丹（丸）限月經(jīng)不調(diào)，行經(jīng)腹痛目錄1、2019版國家醫(yī)保目錄調(diào)整情況2、國家談判藥品調(diào)整情況3、我院藥品目錄調(diào)整情況4、新版藥品目錄智能審核規(guī)則介紹

智能審核規(guī)則制定依據(jù)51234結(jié)合《藥品目錄》管理規(guī)定結(jié)合臨床診療指南結(jié)合相關(guān)部門制定的處方管理辦法結(jié)合臨床技術(shù)操作規(guī)范結(jié)合藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號限定支付范圍類別藥品舉例“備注”欄審核規(guī)則

醫(yī)院級別腫節(jié)風(fēng)注射液限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定醫(yī)院類型級別（違規(guī)）

二線用藥普蘆卡必利限二線用藥二線藥品審核（可疑）

年齡炎寧糖漿限兒童限定兒童（違規(guī)）

疾病

紫龍金片

限肺癌

違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥或項(xiàng)目(違規(guī))藥品限定支付范圍及審核規(guī)則舉例限定支付范圍類別藥品舉例目錄“備注”欄審核規(guī)則

疾病+治療方式替羅非班限急性冠脈綜合征的介入治療違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥或項(xiàng)目(違規(guī))

疾病+體征貝前列素限有慢性動脈閉塞的診斷且有明確的潰瘍、間歇性跛行及嚴(yán)重疼痛體征的患者違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥或項(xiàng)目(可疑)

疾病+時(shí)間吡拉西坦限腦外傷所致的腦功能障礙患者，支付不超過14天限定適應(yīng)癥(條件)用藥或項(xiàng)目(可疑)，限定療程（違規(guī)）

疾病+醫(yī)囑+體征埃索美拉唑（艾司奧美拉唑）限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者違反限定適應(yīng)癥（條件）用藥或項(xiàng)目（可疑）疾病+體征+檢查結(jié)果人血白蛋白限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L違反限定適應(yīng)癥（條件）用藥或項(xiàng)目（可疑）2提交申述資料4復(fù)審撥付1查看初審結(jié)果可疑可申述務(wù)必在申述時(shí)限內(nèi)提交病歷進(jìn)行申述申述后48小時(shí)為自查階段，認(rèn)真核對申述資料及時(shí)補(bǔ)充上傳申述資料3中心復(fù)審醫(yī)保兩定交互平臺查看初審結(jié)果（科室醫(yī)保管理員職責(zé)）48小時(shí)后該單據(jù)進(jìn)入復(fù)審池，由醫(yī)保局系統(tǒng)隨機(jī)派單給