職工醫(yī)療保險(xiǎn)問答

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11月17日，常州市武進(jìn)區(qū)衛(wèi)計(jì)局通告稱，11月3日他們得知此狀況后便已經(jīng)開展調(diào)查，并進(jìn)行相關(guān)防控措施。目前，確診病例已由定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，并對(duì)該企業(yè)17450名員工進(jìn)行體檢。但武進(jìn)區(qū)衛(wèi)計(jì)局并未公布“確診病例”的詳細(xì)人數(shù)。公司的多名員工被曝染上肺結(jié)核病，原本消息一經(jīng)查實(shí)，公司就應(yīng)查實(shí)疾病來院，以及安排相應(yīng)員工體檢，而不是封鎖消息，不允許員工對(duì)外傳播。那么，類似于在公司發(fā)病，能否算在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇？應(yīng)當(dāng)如何索賠呢？下面來看下關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)十問十答：

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些待遇？

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和醫(yī)保個(gè)人賬戶三項(xiàng)待遇。

2.住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，第三次起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

3.住院統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例怎樣？

答：政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元(含6萬元)部分，報(bào)銷84%；6萬元以上至21萬元部分，報(bào)銷87%。退休人員報(bào)銷比例相應(yīng)各增加5個(gè)百分點(diǎn)。21萬元以上部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不分在職退休人員，均按90%報(bào)銷。

4.住院統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額(封頂線)為多少？

答：職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為21萬元；21萬元以上部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金年度累計(jì)最高支付限額為30萬元。

5.住院統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)院自理比例怎樣？

答：經(jīng)縣社保局核準(zhǔn)，轉(zhuǎn)衢州市外住院的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自負(fù)5%；轉(zhuǎn)省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自負(fù)10%；轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自負(fù)15%。

6.在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用可列入門診統(tǒng)籌報(bào)銷嗎？

答：定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用不列入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

7.參保人員如何就醫(yī)報(bào)銷？

答：參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院(市外省內(nèi)的需加帶《衢州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)專用證歷本》)刷卡就醫(yī)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可當(dāng)場(chǎng)享受報(bào)銷待遇。因各種因素不能刷卡但已經(jīng)社保備案的住院醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)資料到社保窗口辦理報(bào)銷手續(xù)；正常狀況下未刷卡的一般門急診醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。

8.門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、封頂線和報(bào)銷比例分別是多少？

答：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，封頂線為3000元。在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷50%，退休人員增加5個(gè)百分點(diǎn)，在執(zhí)行國家基本藥物制度并實(shí)施藥品零差率銷售的.市內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)院再增加5個(gè)百分點(diǎn)。

9.醫(yī)保個(gè)人賬戶建賬標(biāo)準(zhǔn)如何？

答：由社保局建立和管理醫(yī)保個(gè)人賬戶的，劃入標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員為繳費(fèi)工資的3%，退休人員為3.5%和4%(滿70周歲)。

10.非常病種門診管理有哪些規(guī)定？

答：非常病種門診就是參保人員患有需長期門診治療且費(fèi)用較大的規(guī)定病種，符合規(guī)定的非常病種門診醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

非常病種門診有以下八種：①惡性腫瘤的治療；②慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；③器官移植的抗排異治療；④心臟手術(shù)后抗凝治療；⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)；⑥再生障礙性貧血；⑦重性精神疾?。虎喾谓Y(jié)核。

11.參保人員如