《血證個學時》課件

血證定義血證是指血不行經，自九竅排出體外，或滲溢肌膚的一類出血性病證。根據(jù)出血病位的不同而有齒衄、鼻衄、肌衄、咳血、吐血或嘔血、便血、尿血之稱，如口、鼻、眼、耳、皮膚出血和咳血、嘔血、便血、尿血并現(xiàn)者為大衄。文獻簡介早在《內經》記載了出血病證，對引起出血的原因及部分出血病證的預后有所論述，如《靈樞·百病始生》曰：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節(jié)，用力過度則絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢則后血?！薄端貑枴ご笃嬲摗吩弧懊}至而搏，血衄身熱者死?！薄督饏T要略》記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，至今仍在沿用。文獻簡介明代虞摶《醫(yī)學正傳·血證》率先將各種出血歸納在一起，以“血證”名之。清代唐容川《血證論》為治療血證的專著，其提出的止血、消瘀、寧血、補血四法，實為通治血證之大綱，目前仍具有指導意義。西醫(yī)學相關疾病西醫(yī)學中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾?。ㄈ绾粑夤軘U張及肺結核、消化—胃及十二指腸潰瘍及潰瘍性結腸炎等、泌尿系統(tǒng)—腎小球腎炎及腎腫瘤、腎結核等疾?。┯谐鲅Y狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參照本節(jié)辨證論治。病因病機外感六淫、酒食不節(jié)、情志過極、勞倦過度以及熱病或久病之后等均可引起血液不循經脈運行，溢于脈外而發(fā)病。（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因（二）病機（二）病機血證預后主要與下述兩個因素有關：一是引起血證的原因。一般來說，外感易治，內傷難治，新病易治，久病難治。二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重證候。診斷與鑒別診斷（一）診斷1、鼻衄：血從鼻腔溢出，排除外傷、倒經。2、齒衄：血自牙齦、齒縫間溢出，排除外傷。3、咳血：血由肺或氣道而來，經咳嗽而出，或純紅鮮血，間夾泡沫，或痰中帶血絲，或痰血相兼，痰中帶血。多有慢性咳嗽、喘證或肺癆等肺系疾患病史。（一）診斷4、吐血：從胃或食道而來，隨嘔吐而出，常夾有食物殘渣等胃內容物，血多呈紫紅、紫黯黑色，也可呈鮮紅色，大便常色黑如漆或呈黯紅色。吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等先兆癥狀。多有胃痛、噯氣、吞酸、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。（一）診斷5、便血：便血可發(fā)生在便前或便后或血便混下，色鮮紅、黯紅或紫黯，甚至色黑如柏油。多有胃痛、脅痛、積聚、泄瀉、痢疾等宿疾。先血后便者，病位在肛門及大腸，為近血。先便后血者，病位在胃及小腸，為遠血。由風熱客于腸胃引起，癥見便血，血清而鮮者，病屬實熱，為腸風。濕熱滯留腸中，傷于血分，癥見便血，血濁而黯者，病屬濕熱偏盛，為臟毒。（一）診斷6、尿血：小便中混有血液或夾血絲、血塊，但尿道不痛。7、紫斑：四肢及軀干部出現(xiàn)瘀點或青紫瘀斑，甚至融合成片，壓之不退色，常反復發(fā)作。（一）診斷胸部X線、CT檢查、支氣管或造影檢查、紅細胞沉降率、痰細菌培養(yǎng)、痰抗酸桿菌檢查和脫落細胞檢查等均有助于咳血的診斷。嘔吐物、大便潛血試驗，上消化道鋇餐造影、纖維胃鏡和B超檢查等有助于吐血、便血的診斷。尿常規(guī)、尿隱血、膀胱鏡等檢查有助于尿血的診斷。血液分析、血小板計數(shù)、出凝血時間、血塊退縮時間(是反映血小板血栓收縮蛋白功能的試驗)、凝血酶原時間、束臂試驗、骨髓細胞學檢查等有助于血液病所致血證的診斷。（二）鑒別診斷1、鼻衄⑴外傷鼻衄：有明確的外傷史，如碰撞或挖鼻等原因而導致鼻衄者，其血多來自外傷一側的鼻孔，經治療后一般不再復發(fā)，也無全身癥狀。⑵經行衄血：其發(fā)生與月經密切相關，一般在經前或經期內出現(xiàn)，也稱逆經或倒經。（二）鑒別診斷2、咳血與吐血咳血與吐血均為血液經口而出的病證，但兩者區(qū)別明顯。咳血的病位在肺與氣道，血色鮮紅，常伴有泡沫痰液，咳血之前多伴有喉癢、胸悶之兆，血常隨咳嗽而出，一般大便不黑，常有咳嗽、肺癆、喘證或心悸等舊疾。吐血病位之胃與食道，血色多紫黯，?；煊惺澄餁堅?，常伴胃脘不適、惡心等癥狀，血隨嘔吐而出，大便常呈黑色，往往有胃痛、脅痛、黃疸、鼓脹等舊病。（二）鑒別診斷3、吐血與口腔、鼻咽部出血口腔及鼻咽部出血常為鮮紅色或隨唾液吐出，血量較少，不夾雜食物殘渣。此類出血多因相應的口腔、鼻咽部疾病引起。4、便血與痔瘡痔瘡出血多在便中或便后，色鮮紅，常伴肛門疼痛或異物感。肛門或直腸檢查可發(fā)現(xiàn)內痔或外痔。（二）鑒別診斷5、尿血與血淋、石淋尿血與血淋均為血隨尿出，血淋伴尿道疼痛，而尿血不伴尿道疼痛。石淋者可先有小便排出不暢，小便時斷，腰腹絞痛，痛后排出砂石并出現(xiàn)血尿；尿血不伴腰腹絞痛、小便艱澀，亦無砂石排出。（二）鑒別診斷6、紫斑與出疹紫斑與出疹均為出現(xiàn)在肌膚上的病變，而紫斑中有點狀出血者須與出疹相鑒別。一般而言，紫斑隱于皮內，壓之不退色，觸之不礙手；而出疹點則高于皮膚，壓之退色，觸之礙手。（二）鑒別診斷7、紫斑與溫病發(fā)斑紫斑與溫病發(fā)斑在肌膚上的改變很難區(qū)別。但臨證上溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、有時抽搐，同時可見鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質紅絳等，其傳變迅速、病情險惡；而紫斑常有反復發(fā)作的慢性病史，但一般無舌質紅絳，也無溫病傳變迅速的特點。辨證論治2、辨病變病位同為一種血證，可由不同病變臟腑引起，其病位是不同的，如咳血有在肺、在肝的不同；鼻衄有在肺、在胃和在肝的不同；齒衄則有在胃、在腎的不同；尿血則有在腎、在脾和膀胱的不同。（二）治則治法（三）分證論治鼻衄（3）胃熱熾盛癥狀：鼻血鮮紅，胃痛口臭，鼻燥口渴，煩躁便秘，或兼齒衄。舌質紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清胃養(yǎng)陰，涼血止血。方藥：玉女煎。石膏、知母、黃芩---清瀉胃熱；梔子炭、生地黃、牡丹皮、側柏葉、藕節(jié)、白茅根---清熱涼血止血；川牛膝引血下行。加減：便秘加大黃、瓜蔞通腑瀉熱；津傷口渴，舌質紅，少苔，加沙參、天花粉、石斛益胃生津。鼻衄（4）氣血虧虛2、齒衄3、咳血咳血：（3）陰虛肺熱4、吐血吐血（3）氣虛血溢5、便血便血（2）脾胃虛寒6、尿血尿血（3）脾不統(tǒng)血尿血（4）腎氣不固7、紫斑紫斑（3）氣不攝血預防調護1、注意飲食有節(jié)，宜進食清淡、易消化、富有營養(yǎng)之品。忌食辛辣香燥、油膩之品，戒除煙酒。2、吐血者，應暫予禁食。3、起居有常，勞逸適度。4、對血證患者要注意精神調攝，消除其緊張、恐懼、憂慮