甲狀腺功能七項(xiàng)檢查解讀

甲狀腺功能七項(xiàng)檢查解讀甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室檢查是幫助診斷甲狀腺疾病的重要環(huán)節(jié)和依據(jù)，那么，實(shí)驗(yàn)室檢查的項(xiàng)目中，都有哪些指標(biāo)需要臨床醫(yī)生知曉呢？來源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科姜博仁一、血清甲狀腺激素測定（TT4、TT3、FT4、FT3）甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20%直接來自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。正常情況下，循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）（占60%~75%）、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）（占15%~30%）以及白蛋白（ALB）（占10%）。循環(huán)中T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4）；循環(huán)中T3的99.7%特異性與TBG結(jié)合，約0.3%為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4（TT4）、總T3（TT3）。正常成人血清TT4水平為64~154nmol/L（5~12μg/dL），TT3為1.2~2.9nmol/L（80~190ng/dL），不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異。目前多采用競爭免疫測定法，趨勢為非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代放射性核素標(biāo)記。正常成人血清FT4為9~25pmol/L（0.7~1.9μg/dL），F(xiàn)T3為2.1~5.4pmol/L（0.14～0.35μg/dL），不同方法及實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果差異較大。將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離（半透膜等滲透析、超濾、柱層析等）后行高敏感免疫測定被認(rèn)為是本測定的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)復(fù)雜，測定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測定FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為“游離激素估計(jì)值（FreeHormoneEstimate）”。血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）時增高，甲狀腺功能減退癥（甲減）時降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測定，TT4可以不增高。而在甲減時，通常TT4降低更明顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，ESS）。因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。如上所述，凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測定結(jié)果，尤其對TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）可使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高；低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等）則可降低TBG，使TT4和TT3測定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素。理論上講，血清FT4和FT3測定不受TBG濃度變化影響，較TT4、TT3測定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、FT3含量甚微，測定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測方法都尚不能直接測定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些非甲狀腺疾?。ㄈ缒I功能衰竭）均可影響FT4測定。藥物影響也應(yīng)予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝，使FT4降低。所以，TT4、TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。二、血清促甲狀腺激素（TSH）測定血清TSH測定方法已經(jīng)經(jīng)歷了四個階段的改進(jìn)。第一代TSH測定，主要采用放射免疫測定（RIA）技術(shù)，靈敏度較差（1~2mU/L），下限值為0mU/L，可以診斷原發(fā)性甲減，但無法診斷甲亢；第二代TSH測定以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá)0.1~0.2mU/L，稱為敏感TSH（sensitiveTSH，sTSH）測定，其正常值范圍為0.3~4.5mU/L。該方法已經(jīng)能夠診斷甲亢；第三代TSH測定以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度為0.01~0.02mU/L；第四代TSH測定以時間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度可達(dá)0.001mU/L。第三、四代TSH測定方法稱為超敏感TSH（ultrasensitiveTSH，uTSH）測定。TSH的正常值參考范圍為0.3~5.0mU/L，轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布。近年來發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參考范圍在0.4和2.5mU/L之間，故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mU/L，但是內(nèi)分泌學(xué)界尚未對這個觀點(diǎn)達(dá)成共識。我國學(xué)者通過大樣本、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0~1.9mU/L是TSH的最安全范圍。隨訪這個范圍內(nèi)的人群5年，發(fā)生甲亢和甲減的機(jī)率較這個范圍之外的人群顯著降低。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定本室的TSH正常值參考范圍。美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議，正常值應(yīng)來源于120例經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人。正常人的標(biāo)準(zhǔn)是：①甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）陰性；②無甲狀腺疾病的個人史和家族史；③未觸及甲狀腺腫；④未服用除雌激素外的藥物。國內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐牡鉅I養(yǎng)狀態(tài)也影響正常人的TSH水平。TSH測定的臨床應(yīng)用：①診斷甲亢和甲減，sTSH是首選指標(biāo)；②診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）；③監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療，TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2~2.0mU/L。老年人適當(dāng)提高，建議為0.5~3.0mU/L；④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療，抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.1~0.5mU/L，高?；颊?lt;0.1mU/L（低、高危患者定義見甲狀腺癌診治指南）；⑤對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（EuthyroidSickSyndrome，ESS），建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02~10mU/L)，并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定。這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時低于正常，恢復(fù)期反跳至輕度增高值。TSH輕度增高通常不影響預(yù)后，可于出院后2~3個月復(fù)查評價；⑥中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷，原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mU/L。若此時TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑似中樞性甲減（見甲減章節(jié)）；⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷，甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。三、甲狀腺自身抗體測定臨床常用的是甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和TSH受體抗體（TRAb）。近年來甲狀腺自身抗體測定方法的敏感性、特異性和穩(wěn)定性都顯著提高，但各個實(shí)驗(yàn)室的方法差異較大，建議采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）提供的國際參考試劑標(biāo)化，以實(shí)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)室抗體測定結(jié)果的可比較性。（一）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測定TPOAb多應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過氧化物酶（TPO）作為抗原，采用放射免疫法（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）等方法進(jìn)行測定，敏感性和特異性都明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。TPOAb測定的陽性切點(diǎn)值（Cut-offValue）變化很大，由于各實(shí)驗(yàn)室使用的方法不同、試劑盒檢測的敏感性和特異性不同而有差異。美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應(yīng)從120名正常人確定。正常人標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②年齡小于30歲；③血清TSH水平0.5~2.0mIU/L；④無甲狀腺腫大；⑤無甲狀腺疾病的個人史或家族史；⑥無非甲狀腺的自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、Ⅰ型糖尿病等）。TPOAb測定的臨床應(yīng)用：①診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等；②TPOAb陽性是干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素；③TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素；④TPOAb陽性是Down綜合癥患者出現(xiàn)甲減的危險因素；⑤TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素；⑥TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險因素。（二）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用。TgAb測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高。TgAb測定的臨床應(yīng)用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性；②分化型甲狀腺癌（DTC）：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查。因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg測定。視采用的Tg測定方法，可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定時要同時測定TgAb。（三）TSH受體抗體（TRAb）TRAb包括三個類別：①TSH受體抗體（TRAb）：也稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TSHBindingInhibitoryImmunoglobulin，TBII）。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb；②甲狀腺刺激抗體（ThyroidStimulatingAntibodies，TSAb）：是TRAb的一個類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體；③甲狀腺刺激阻斷抗體（ThyroidStimulatingBlockingAntibodies，TSBAb）：也是TRAb的一個類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。測定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的項(xiàng)目；測定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。ROCHE最新推出電化學(xué)發(fā)光測定TRAb，檢測時間27分鐘，采用競爭法，值得推薦使用。TRAb測定的臨床應(yīng)用：①初發(fā)Graves病60%~90%陽性，“甲狀腺功能正常的Graves眼病”可以陽性；②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%，但抗體陰性的預(yù)測意義不大；③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因?yàn)樵摽贵w可以通過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素。四、甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高與以下三個因素有關(guān)：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激。血清Tg測定的臨床應(yīng)用：1、非腫瘤性疾病血清Tg測定可用于：①評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg水平增高；②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高。2、分化型甲狀腺癌（DTC）血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性。但是前提是TgAb陰性，因?yàn)門gAb干擾Tg的測定結(jié)果。DTC患者中約三分之二在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時均可伴有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)。DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有三種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)：①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性；②停用甲狀腺激素替代后Tg增高；③外源性TSH刺激后Tg升高達(dá)到2μg/L以上。這是近年來發(fā)展的一種新方法，即注射重組人TSH（rhTSH）后測定血清Tg，該方法優(yōu)于測定基礎(chǔ)Tg的監(jiān)測方法。五、降鈣素（Calcitonin，CT）測定甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）是循環(huán)成熟降鈣素（CT）的主要來源。甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。CT是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物。CT測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，其結(jié)果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點(diǎn)免疫測定（Two-SiteImmunometricAssay），特異性可測定成熟CT。正?；A(chǔ)血清CT值應(yīng)低于10ng/L。激發(fā)實(shí)驗(yàn)可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常，通常用于：①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增（<100ng/L）時，手術(shù)前證實(shí)MTC的診斷；②在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞??；③手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童；④手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)；⑤無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時，可采用五肽胃泌素（Pg）激發(fā)實(shí)驗(yàn)或鈣激發(fā)實(shí)驗(yàn)。血清CT測定的臨床應(yīng)用：主要用作MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測。如果基礎(chǔ)及激發(fā)后CT水平均測不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能性。鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清CT，以排除MTC和MENII型的可能性。MTC以外疾病也可以引起CT水平增高，包括：①小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②良性C細(xì)胞增生（HCC），見于自身免疫性甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎或Graves?。┘胺只图谞钕侔虎燮渌膊。耗I病（嚴(yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。六、尿碘（UI）測定碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。碘主要儲存在甲狀腺池和細(xì)胞外液池，兩池的儲量相對恒定。甲狀腺內(nèi)以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存的有機(jī)碘高達(dá)8~10mg；細(xì)胞外液池碘離子總量為150μg。碘代謝始終保持動態(tài)平衡：①甲狀腺每天從細(xì)胞外液碘池攝取碘離子120μg，其中60μg用于合成甲狀腺激素，其余60μg返回細(xì)胞外液碘池；②每天甲狀腺釋放60μg激素碘，經(jīng)脫碘酶作用在外周組織脫碘，60μg碘返回細(xì)胞外液池。鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定UI水平可評估機(jī)體碘攝入量。尿碘的測定方法采用砷鈰催化分光光度測定方法（國標(biāo)WS/T107-1999）。溫度對測定結(jié)果影響很大，砷鈰催化反應(yīng)溫度應(yīng)在20~35℃之間的一個穩(wěn)定的溫度環(huán)境下（室溫或控溫）進(jìn)行，要求溫度波動不超過0.3℃。由于該方法中使用的氯酸對環(huán)境的污染比較大，目前該標(biāo)準(zhǔn)正在進(jìn)行修訂，以過硫酸銨取代氯酸。尿樣的收集可采用空腹單次尿樣或全天24小時尿樣，后者需要添加適當(dāng)防腐劑。一般地說，晨起空腹單次尿樣可以代替24小時尿樣。尿樣采集后嚴(yán)密封口，室溫可保存2周，4℃可保存2個月，-20℃可保存4個月。居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUIμg/L）表示。國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)。七、TRH激刺試驗(yàn)原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。以前該實(shí)驗(yàn)主要用于不典型甲亢的診斷。隨著TSH測定方法靈敏度的增高，這個作用已經(jīng)被sTSH所取代。目前主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。試驗(yàn)方法：TRH200~400μg（一般500μg可達(dá)到最大刺激作用），5分鐘內(nèi)靜脈注入，分別在注射前和注射后15、30、60、120分鐘采血測定TSH。正常情況下，血清TSH在注射后20~30分鐘達(dá)到高峰，達(dá)到10~30mU/L，平均增加12mU/L，2~3小時返回至基線水平。結(jié)果：①甲亢時，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線；②原發(fā)性甲減時，因?yàn)榛递^高，呈現(xiàn)一條高平曲線；③中樞性甲減時有兩種情況。下丘腦性甲減，TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60~90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘；垂體性甲減，TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）；④垂體TSH