腎病內科不寧腿綜合征查房

腎病內科一病區(qū)

不寧腿綜合征護理查房病例介紹患者，女，64歲，因血肌酐高6年，腿部不適2年，頭昏半年入院，患者自訴近半年感頭暈，伴黑矇，伴明顯的全身瘙癢、雙下肢不適，起床活動后能緩解。入院診斷為：慢性腎炎、CKD5期、腎病高血壓；右前臂動靜脈內瘺術后；不寧腿綜合征；抑郁癥。治療：硝苯地平、美托洛爾降壓；力素護心、桂哌齊特改善循環(huán)，普拉克索治療不寧腿，黛力新治療抑郁；保甲維輔助治療，左卡尼汀對癥治療。主講內容1、概述2、流行病學3、病因4、發(fā)病機制5、臨床表現(xiàn)6、相關檢查7、診斷標準8、治療9、護理措施1945年由瑞典神經病學家Ekbon首先對8例病人進行了詳細描述后并于1945正式稱之為不寧腿綜合征〔不安腿綜合征〕；也稱為Ekbom綜合征不寧腿綜合征(RestlesslegsSyndrome，RLS)在臨床上并不少見對健康雖然沒有直接威脅，但病情重的病人十分痛苦，而輕的病人概述不安腿綜合征，Ekbom綜合癥老年好發(fā)女性>男性不同人種的患病率：西方人種高發(fā)陽性家族史：65％，常染色體顯性遺傳。

40歲前起?。撼Ｓ屑易迨?/p>

50歲后起?。杭易迨飞?，常伴周圍神經病RLS患者一級親屬患RLS的風險增加3.3倍

流行病學特點病因和發(fā)病機制

RLS可能是潛在的遺傳因素和〔或〕環(huán)境因素作用的復雜疾病。RLS分為遺傳性、特發(fā)性和病癥性。病癥性RLS1.可能與鐵缺乏有關:如見于缺鐵性貧血、妊娠期和尿毒癥。2.多發(fā)性神經病、類風濕性關節(jié)炎、脊髓病變、甲狀腺功能亢進或減退癥、帕金森病、2型糖尿病和多發(fā)性硬化等合并RLS常見，其間是否存在病理生理聯(lián)系尚不清。3.抗精神病藥物〔酚噻嗪、鋰劑、三環(huán)類〕、多巴胺受體阻滯劑、咖啡因等也可引起RLS。鐵代謝異常多巴胺功能異常根據對治療的反響，推測RLS機制：病因和發(fā)病機制發(fā)病機制鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶和多巴胺D2受體的輔助因子該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝，從而影響多巴胺的合成鐵攝取障礙可使腦黑質多巴胺能神經元受損，從而影響多巴胺系統(tǒng)功能缺鐵時RLS病癥明顯加重，口服鐵劑病癥明顯減輕孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關缺鐵引起RLS的可能機制－影響多巴胺能神經元的代謝發(fā)病機制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙多巴胺受體阻斷劑胃復安會加重病癥多巴胺D2和D3受體沖動劑療效好病理：人腦紋狀體以外區(qū)域多巴胺能D2／D3 神經元逐漸缺失中樞多巴胺能系統(tǒng)障礙證據發(fā)病機制周圍神經異常：感覺和運動神經傳導速度異常多無神經體征和周圍神經紊亂電鏡沒有發(fā)現(xiàn)神經末梢結構異常血管因素腿部代謝產物堆積，運動促進血液循環(huán)，病癥減輕血管擴張劑可以減輕病癥引起RLS的其他可能機制下肢異常感覺和強迫動作睡眠障礙睡眠中周期性腿動臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)部位：發(fā)生于下肢的一種自發(fā)的、難以忍受的、痛苦的異常感覺，以腓腸肌最常見，大腿、足部或上肢偶爾也可以出現(xiàn)，通常為對稱性。異常感覺：下肢深部或骨頭內撕裂、蠕動、刺痛、燒灼、瘙癢感。持續(xù)數(shù)秒或1分鐘，反復發(fā)生?；颊咄稳荨皼]有一個舒適的地方可以放好雙腿”。有一種急迫的強烈要運動的感覺。強迫性動作：患者被迫踢腿、活動關節(jié)或者按摩腿部，并導致過度活動。休息時出現(xiàn)病癥，活動可以局部或者完全緩解病癥。一夜數(shù)次發(fā)生，具有典型的晝夜規(guī)律，多出現(xiàn)在晚上和上半夜，發(fā)作頂峰在午夜與凌晨3點之間。失眠是其必然的結果，對患者精神狀態(tài)、認知功能及生活質量產生不良影響。臨床表現(xiàn)睡眠中周期性肢動(PLM)：大多數(shù)患者伴發(fā)，發(fā)生在快速動眼相睡眠期的單側或雙側下肢周期性反復出現(xiàn)刻板樣不自主運動，形式多樣。

典型為大趾節(jié)律性背伸及踝部背曲，偶有髖膝屈曲，類似巴彬斯基征，可將患者驚醒。

周期性肢動指數(shù)增高可支持RLS。本病呈慢性病程，可長達數(shù)十年，病程中波動明顯，多為良性過程。特發(fā)性RLS隨年齡增長病情可加重或出現(xiàn)緩解后復發(fā)。相關檢查神經系統(tǒng)檢查無異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周圍神經病變等此病無特異性實驗室檢查，可明確繼發(fā)性RLS病因。血常規(guī)、血清鐵、血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12可了解是否存在缺鐵性貧血或巨幼紅細胞性貧血；肌酐可了解是否存在腎功衰竭多導睡眠圖：可記錄反映睡眠中下肢異常運動的肌電位變化，并可能出現(xiàn)睡眠潛伏期延長、夜間覺醒次數(shù)增多和睡眠率下降等特征暗示性制動試驗：要求患者清醒睜眼在傾斜45度的床上雙腿伸直。RLS患者1h內雙側脛前肌淺表肌電圖可記錄到醒時周期性肢體運動，同時使用100mm水平直觀模擬標尺評價腿部不適感。國際不寧腿綜合征工作組診斷標準〔2003〕1、RLS的根本診斷標準2、支持性臨床特點〔協(xié)助診斷疑似病例〕3、相關的臨床特點診斷標準1、RLS的根本診斷標準〔1〕活動雙腿的強烈愿望，通常伴有腿部不適感或不愉快感引起〔有時存在強烈的活動欲望而不伴不適感，有時除雙腿也可累及上肢及身體其他部位〕〔2〕在休息或不活動如臥位或直位時有強烈活動欲或不適感出現(xiàn)或加重〔3〕活動如行走或伸展，至少在活動繼續(xù)時可局部或完全緩解強烈的活動欲或不適感〔4〕強烈的活動欲或不適感在晚上或夜間較白天加重，或僅發(fā)生在晚上或夜間〔當病癥非常嚴重時夜間加重可不被覺察，但以前必須出現(xiàn)過〕。診斷標準2、支持性臨床特點〔協(xié)助診斷疑似病例〕〔1〕家族史：RLS患者一級親屬患病率是正常人群的3～5倍?！?〕多巴胺能治療有效：應用與帕金森病治療劑量相比極小量的左旋多巴或多巴胺受體沖動劑治療RLS，幾乎所有患者在早期有效?！?〕周期性肢動：至少85%的RLS患者出現(xiàn)睡眠中周期性肢動，但周期性肢動也經常見于其他疾病和老年人。診斷標準3、相關的臨床特點〔1〕自然臨床過程：本病的臨床過程變化較大。發(fā)病年齡＜50歲，起病常較隱匿。50歲后起病，病癥常較突然且嚴重。一些患者病程為間斷性，可自發(fā)緩解?！?〕睡眠障礙：RLS睡眠障礙發(fā)病率較高，制定治療方案時需特殊考慮，常為就診主要原因。〔3〕醫(yī)學評價/體格檢查通常正常，對診斷無幫助，除非RLS合并其他疾病或繼發(fā)性RLS。應特別檢查鐵的情況，因為鐵儲藏減少〔血清鐵蛋白＜50ug/L〕是可處理的重要潛在危險因素。還應檢查是否存在周圍神經病和神經根病，這些疾病可能與RLS有關，盡管還不確定，可能需要不同治療。臨床疑似病例行多導睡眠圖和暗示性制動試驗。診斷標準3、相關的臨床特點〔1〕自然臨床過程：本病的臨床過程變化較大。發(fā)病年齡＜50歲，起病常較隱匿。50歲后起病，病癥常較突然且嚴重。一些患者病程為間斷性，可自發(fā)緩解。〔2〕睡眠障礙：RLS睡眠障礙發(fā)病率較高，制定治療方案時需特殊考慮，常為就診主要原因?！?〕醫(yī)學評價/體格檢查通常正常，對診斷無幫助，除非RLS合并其他疾病或繼發(fā)性RLS。應特別檢查鐵的情況，因為鐵儲藏減少〔血清鐵蛋白＜50ug/L〕是可處理的重要潛在危險因素。還應檢查是否存在周圍神經病和神經根病，這些疾病可能與RLS有關，盡管還不確定，可能需要不同治療。臨床疑似病例行多導睡眠圖和暗示性制動試驗。診斷標準—嚴重程度分級緩解RLS病癥是成功治療RLS的關鍵！RLSSleep

disturbance睡眠障礙Sensory

symptoms感覺病癥Daytime

symptoms日間病癥Mood&

depression情緒障礙和抑郁臨床治療一般治療改善睡眠衛(wèi)生習慣，建立規(guī)那么的睡眠模式，防止接觸影響睡眠的因素如酒精和咖啡，適度運動，松弛療法，按摩，生物電反響等。原發(fā)性RLS藥物治療：多巴胺能藥物多巴胺受體沖動劑繼發(fā)性RLS病因治療如血清鐵蛋白＜50.2g/L或鐵飽和度＜16%可診斷鐵缺乏，給予硫酸亞鐵和維生素c口服，直到血清鐵蛋白升至50.2g/L或鐵飽和度＞20%時停止補鐵。補充VB12和葉酸治療巨幼細胞性貧血。治療甲狀腺功能異常等。臨床治療治療率專家認為，確診為RLS的病人對治療的接受度非常高由RLS引起的睡眠障礙會嚴重影響到病人的日常生活，病人主觀意愿表現(xiàn)為迫切需要接受治療目前用于治療RLS的藥物效果好，對病癥有明顯改善，患者能明顯感受治療益處，治療RLS所需的藥物劑量低，病人的花費不高，不會產生經濟壓力，治療專家認為目前治療RLS主要是控制病癥，提高病人的生活質量。藥物是最主要的控制病癥方式，當然需要排除禁忌癥(如妊娠)在治療的過程中，醫(yī)生不會根據患者的特征、疾病的嚴重程度、發(fā)作頻率等進行分類，而是直接選擇藥物。目前RLS的治療尚不成熟，沒有標準的治療模式目前可用于治療RLS的藥物非常有限，選擇余地小對原發(fā)性和繼發(fā)性的RLS在病癥治療模式上沒有差異。23我有一個病人，得了這個病，晚上不能睡覺，弄到后面都離婚了，他自己也很著急要治臨床治療原發(fā)性RLS分級治療RLS是一種常見的可治療的慢性感覺運動障礙性疾病，并非所有的患者均需要藥物治療，因此評價病癥并量化其嚴重程度非常重要。輕度患者可根據需要在特殊場合用藥〔如航空旅行、欣賞歌劇等〕中至重度患者需要規(guī)律用藥。治療方案個體化，根據患者的主要病癥、嚴重性和耐受性而不同。經驗提示嚴重的RLS一旦用藥即需終生治療，對嚴重的難治性患者可考慮聯(lián)合用藥臨床治療本患者采用藥物目前用于控制RLS病癥的藥物心得總結：專家指出多巴胺受體沖動劑最為有效，森福羅優(yōu)于泰舒達。專家都提及到左旋多巴使用一段時間后會導致病癥加重，都很關注患者長期治療效果。專家們傾向于單藥治療。對于病癥控制不好的患者，往往先增加劑量，仍無效時不同類別的藥物交替處方。25臨床治療非麥角類多巴胺D2/D3受體沖動劑對D2受體有高度的特異性和完全的內在活性對D3受體的親和力大于對D2或D4受體的親和力吸收迅速：Tmax2h生物利用度：＞90%半衰期：8-12h普拉克索藥理學特點治療中度至極重度RLS患者平安/有效無論在夜間或是日間均能獲得全面改善：-RLS病癥的嚴重程度-睡眠質量〔主客觀的評價指標〕-日間病癥-疾病相關的情緒障礙-生活質量快速起效：以最低的劑量在用藥1周時即可有效使用方便：Qn口服,伴或不伴食物均可，睡前2h服用耐受性好普拉克索治療RLS療效和平安性普拉克索片說明書護理措施心理護理保持良好心態(tài)，抑郁和焦慮情緒會加重不安腿的病癥，所以患者應該凡事持樂觀態(tài)度，學會心胸豁達、忍讓包容，在處理日?，嵤聲r要拿得起、放得下，能“糊涂”時，就不必太較真飲食護理除多巴胺神經系統(tǒng)功能障礙外，缺鐵性貧血、妊娠、吸煙、高脂飲食等均可導致RLS。對于維持性血液透析伴RLS的患者，應以優(yōu)質高蛋白飲食為主，注意補充鐵劑、葉酸和維生素B12；糖尿病患者進食糖尿病飲食；戒煙酒，禁咖啡、濃茶等。合理調整飲食結構，保持均衡飲食和營養(yǎng)，防止RLS誘因護理措施透析護理RLS患者透析期間，觀察其病情變化、尿量情況，及時反響，便于醫(yī)生調整透析次數(shù)或透析劑量。體內大分子毒素的蓄積可能是導致維持性血液透析患者出現(xiàn)RLS的主要原因。目前研究顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析能明顯改善血液透析患者的RLS病癥，但血液灌流費用較高，而且治療周期較長，容易加重患者的心理負擔。護理溝通時，要讓患者了解RLS的原因和危害，以及治療的必要性和長期性，得到患者的理解和支持。護理措施健康宣教調整睡眠方式，因為不寧腿的病癥主要發(fā)生在晚上和夜間睡眠時，所以，在晚上患者可有意延遲上床睡眠時間，直到困意十足，眼皮睜不開時再上床睡覺?？梢栽谕黹g睡覺前進行適當鍛煉，特別是腿部鍛煉巧妙安排生活和工作，因為不寧腿綜合征的病癥也可以出現(xiàn)在白天靜止時，所以，患者應對自己所處的環(huán)境多加留意，采取相應的保護措施注意溫度變化，大多數(shù)不寧腿患者覺得天氣變涼和氣候潮濕會加重不安腿的病癥。所以晚間睡眠時應保持溫暖的環(huán)境。腿部有發(fā)涼畏寒感的患者，睡前可洗個溫水浴或泡腳。反之，也有的患者在夏季氣溫較高時，不安腿的病癥較重，如果患者存在腿部燒灼、發(fā)熱感，上床前可以進行一次涼水浴，或用涼水泡腳防止接觸刺激性物質，尼古丁、咖啡因等物質具有興奮神經系統(tǒng)的功能，可加重不安腿的病癥謝謝大家！一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導〔casebasedstudyCBS)、、以問題為根底(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理方案、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備〔看病例、查體、查閱資料、提問題〕是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷方案、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為根底查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：〔1〕學生〔主查護士〕按護理程序匯報病史〔2〕老師對查房內容進行補充、提問、討論〔3〕老師總結和點評，對學生缺乏提出改進措施〔4〕老師評價4教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：〔可根據實際情況進行調整〕

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士〔帶教老師〕〔護理部人員〕護師、護士

教學查房的程序

〔查房準備與要求〕5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，到達護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的〔1〕