呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2023年)

學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南〔2023〕吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的感染性疾病之一。VAPICUICUVAP一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題和爭(zhēng)論成果，組織專家進(jìn)展?fàn)幷?，?yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南，旨在對(duì)我國(guó)ICUVAP定義與流行病學(xué)48h48hVAPE[1-2]。目前VAP在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通14％～50％；假設(shè)病原菌是多重耐藥菌或泛耐76％，20％～30％[3-9]。在我國(guó)，VAPVAP6.1～17.611～12.5d[3,13-16]。在美國(guó)，VAP4000／每次住院[16-17]。診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等[1，3,7,10,18]。VAPVAPVAPVAP>15d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡[10,12,19]VAP引起[20-21]。診斷VAP診斷。近年來(lái)，一些與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物可提高臨床對(duì)感染的識(shí)別，其對(duì)VAPVAP。一、臨床診斷。[22]胸部X線影像可見(jiàn)發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是AP的常見(jiàn)表現(xiàn)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)消滅膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。二、微生物學(xué)診斷VAPAP本行病原學(xué)檢查。獵取病原學(xué)標(biāo)本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣法常包括經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchialveolarlavage，BAL)獵取樣本。用上述方法獵取的標(biāo)本進(jìn)展定量培育有助于病原微生物的診斷因此建議有條件的單位應(yīng)開(kāi)展細(xì)菌的定量培育ETA留取標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)是取樣快操作簡(jiǎn)潔且費(fèi)用低在臨床上較易實(shí)施缺點(diǎn)是簡(jiǎn)潔閾值。不同的爭(zhēng)論報(bào)道該方法的敏感性和特異性變化較大，敏感性為 38％一100％，特異性為14％～100％。因此該方法主要用于指導(dǎo)開(kāi)頭抗菌藥物的目標(biāo)落計(jì)數(shù)103CFU／ml為陽(yáng)性閾值其敏感性為50％(38％～62％)特異性為90％敏感性為65％(54％～74％)，特異性為82％(71％～91％)[23-28]。目前的爭(zhēng)論[29-33]ETAPSBBAL，費(fèi)用低廉，更易實(shí)施。ETAPSBBALVAP2．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培育需要48～72h，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測(cè)方法，可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和真菌。爭(zhēng)論說(shuō)明。以≥2％的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，分泌80％82％)[34-35]OHoro等[36]對(duì)24項(xiàng)相關(guān)爭(zhēng)論進(jìn)展Meta分析覺(jué)察，對(duì)發(fā)病率在20％一30％的VAP，與79％74％，40％，90％VAP涂片陽(yáng)性對(duì)VAP藥物選擇的惟一依據(jù)[36-37]。而分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽(yáng)性菌的涂片結(jié)果為VAPVAP別(1C)三、感染的生物標(biāo)志物c反響蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年降臨床上常用的推斷感染的生物學(xué)指標(biāo)[38]。由于CRP水平在非感染性疾病中也常上升，因此對(duì)感染性疾病的診斷PCT[39]。爭(zhēng)論說(shuō)明，在疾病治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCTRCTPCTVAP[40-41]。對(duì)機(jī)械通氣患者的前瞻性爭(zhēng)論提示，人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體receptorexpressedonmyeloid1，sTREM1)的表達(dá)水VAP大，甚至相反[42-44]sTREM．1GMVAPBGGMVAP物尚需更多的證據(jù)支持[45-46]。機(jī)械通氣患者假設(shè)消滅感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或削減)及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培育結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103CFU／ml，或經(jīng)BAL別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU／ml[47-49]。五、血培育和胸腔積液的培育25％，ICUVAP旁胸腔積液[53]。六、CPIS1991Pugin[54]CPIS，6(1)體溫；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；(3)氣管分泌物狀況；(4)氧合指數(shù)(PaO：／FiO：)；(5)x(6)氣管吸2023Luna[54]CPISCPIS，利于早期評(píng)估患者肺部感染程度。Meta13，CPISVAP65％(95％C161％～69％)，64％(95％CI60％67％)，OR在VAP的診斷強(qiáng)度屬于中等[56]CPISVAP推舉：CPIS有助于診斷VAP(1C)預(yù)防本錢，且還是危重病患者重要的致死緣由。目前已證明多種預(yù)防措施可降低VAPVAP一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施[57]。保證環(huán)境安全。VAPVAPRCT(heatedhumidifiersHHs)(heatandd時(shí)隨時(shí)更換)[58-59]VAP2爭(zhēng)論覺(jué)察，無(wú)論呼吸回路7d2～3d[60-61][60]HanLiu[62]VAP患者無(wú)需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)更換。推舉：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)VAP：HHS適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸龋瑸橹鲃?dòng)濕；HMEs是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造為被動(dòng)濕化方式。對(duì)需要高流量(60～100L／min)送氣的患者或存在氣道分泌物HHs，HMEsVAP的應(yīng)用，近年來(lái)的爭(zhēng)論認(rèn)為，兩種濕化方式對(duì)VAP[66-67]，甚至HHsVAP[68]。多篇MetaHMEsHHsVAP的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[69-72]，且對(duì)患者的總體病死率、ICU通氣時(shí)間及氣道堵塞發(fā)生率亦無(wú)影響[69]。亞組分析顯示，與不含加熱導(dǎo)絲的HHsHHSVAP[73-80]，但具體選用何種濕扮裝置尚需結(jié)合各自的適應(yīng)證和禁忌證綜合考慮。HMEsHHs(2B)1[51]2RCT[81-82]57HMEsVAP費(fèi)用。5～71HMEs氣道阻力增加時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)更換(1B)氣道阻力和無(wú)效腔。已有RCT[83-84]顯示，在呼吸機(jī)的吸氣管路和呼氣管路端ICU過(guò)濾器，防止污染呼吸機(jī)和四周環(huán)境[85]。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器(2C)。以往多承受開(kāi)[87]，因其不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和削減對(duì)四周環(huán)境的污染[8][86,88-89]MetaVAP1CU[90-99]VAP。24h時(shí)間方面也無(wú)差異，而不更換組則明顯節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[100]。(1B)作用[104]。提示我們嚴(yán)格治理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1氣管插管和氣管切開(kāi))目的是進(jìn)展機(jī)械通氣、清理呼吸道分泌物以及保持患者氣道通暢。氣管插管可通過(guò)經(jīng)VI途徑和經(jīng)鼻途徑建立。雖然兩種途徑建立的人工床可依據(jù)具體狀況選擇應(yīng)用[105-107]RCTVAP發(fā)鼻竇炎[108]。床旁鼻竇xCTRCT2cT炎，馬上開(kāi)頭抗菌藥物治療；比照組則不進(jìn)展cT檢查，也未予治療鼻竇炎。結(jié)VAPPneumatikos等[109]的爭(zhēng)論中使用塞VAP推舉：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)有鼻竇炎，并準(zhǔn)時(shí)治療(2B)建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)引流可有效預(yù)防肺部感染[110-111]。持續(xù)聲門下吸引是承受負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)11RCT[112-122]MetaVAPVAP推舉：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)[123-124]。RCT爭(zhēng)論界定早期氣管切開(kāi)為機(jī)8d13d[123-129]RCT[123-129]MetaVAP建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開(kāi)不影響VAP的發(fā)病率(2B)[130]，因此臨床力床治療是對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)治療和連續(xù)振蕩治療等方法[131-138]并未考慮患者對(duì)此項(xiàng)治療的耐受力，因此爭(zhēng)論結(jié)果具有肯定的局限性。多項(xiàng)RCTVAPICUICUVAP(2B)5．抬高床頭使患者保持半坐臥位：半坐臥位最初只用防中心均推舉抬高床頭(30～45理難度[143]Drakulovic[142]45。39O。47VAP(RR：0.23；95％C／0.07—0.72)。Keeley[144]RCT45。(試驗(yàn)組23RCT[142,144-145]MetaVAPvanNieuwenhoven[145]45。(試驗(yàn)組患者85％的時(shí)間無(wú)法拾高床頭至45。)。因此對(duì)機(jī)械通氣的患者，在保證患VAP(1C)RCTVAPICURCTVAP結(jié)果尚存爭(zhēng)議[146-149]。Beuret等[150]94h／dVAP5RCT爭(zhēng)論¨MetaVAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。[151]Altintas等[152]VAP2023[153]提出，允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠上鳒p患者養(yǎng)分支持的中斷，[153]指出，承受胃潴留量監(jiān)調(diào)整管飼的速度與量，同時(shí)行胃潴留量的監(jiān)測(cè)，可防止胃脹氣，削減誤吸。鼻飼[155]指出，VAP[1569]的爭(zhēng)論提出，經(jīng)十二指腸養(yǎng)分較胃內(nèi)養(yǎng)分的嘔吐率低，且能更早到達(dá)養(yǎng)分目標(biāo)。5RCT[155-159]的Meta分析覺(jué)察，經(jīng)鼻腸養(yǎng)分與經(jīng)鼻胃內(nèi)養(yǎng)分相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無(wú)差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)展養(yǎng)分支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)肯定的壓力，以確保其成效并減輕氣管損傷[160-162]。Bouadma等[160]的回憶性爭(zhēng)論20cmH20(1cmH：O=0.098kPa)VAP的發(fā)病率(23.5／1000機(jī)械通氣日降至14.9／1000機(jī)械通氣日，P<0.0001)。Rello[161]4Nseir[162]監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力掌握在25cmHO，可有效降低VAP的發(fā)病率。2建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)掌握氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)Larson[163]覺(jué)察，21％的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌。Maki[164]ICU64％的生可降低VAP的發(fā)病率016S-168](干預(yù)前后VAP的發(fā)病率下降53.62％～69.23％，P<0.05)。醫(yī)護(hù)人員的教育不容無(wú)視，將引起VAP的危急因素對(duì)ICU考核。多項(xiàng)回憶性比照爭(zhēng)論[165-166,169-172]均說(shuō)明，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展宣教可顯著降低VAP2023(HAP)途徑，是院內(nèi)感染掌握的重要措施，在預(yù)防VAP[173-179]。因此，VAP推舉：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)道的重要保護(hù)[180-181]?？谇恍l(wèi)生護(hù)理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等[180-197]。2RCT[182-183]說(shuō)明，聚維酮碘與生理鹽水沖洗相比，雖然2VAP的發(fā)病率。4RCT[184-187]MetaRCT2％0.2％VAPVAP(1C)呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎(ventilator—VAPVAT明確統(tǒng)一的定義，但一般狀況下可承受下述標(biāo)準(zhǔn)：不明緣由的發(fā)熱(>38。C)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培育結(jié)果陽(yáng)性(定量或半定量)；插管48hx[198-199]。有RCTVAPVAT，VAPVATVAP(2C)24～48h[200][200-201]報(bào)道VAP三、藥物預(yù)防VAP2RCTVAPVAP建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)2．靜脈使用抗菌藥物：盡管有3RCT[204-206]說(shuō)明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗VAP3中有2項(xiàng)爭(zhēng)論的對(duì)象是頭部外傷或創(chuàng)傷等VAP評(píng)價(jià)。故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)耐藥問(wèn)題。[207-208]SODSDDSDD4口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸取的抗菌藥物：0.5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥A：B)2％PTA，4／d；100mgE+80mg+500mgB10ml，4d；預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體的傳播。氣管切開(kāi)的患；(4)2腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測(cè)，可評(píng)估治療的有效性，并利于早期覺(jué)察耐藥菌[207]?，F(xiàn)有的RCT爭(zhēng)論[209-221]結(jié)果提示，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)展SDD或SOD后，雖對(duì)ICUVAP2023質(zhì)量RCT∞35000余例比較SDD／SOD對(duì)VAP發(fā)病率的SDDSODVAP3．5％2．9％。該SDDSOD降低[222]。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)VAP的發(fā)生，目前仍存爭(zhēng)議。近25Meta2[223-224]提示危重患者應(yīng)用益生菌可降低VAP2[225-226]1[227]VAP的發(fā)病率和縮短ICU留治時(shí)間，但對(duì)病死率無(wú)影響分析上述爭(zhēng)論結(jié)論相悖的緣由VAPRCTVAP建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)RCT降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無(wú)影響[235-237]。但對(duì)有多種消化道出血高危因素(如凝血功能特別、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等)的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益[238]。目前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H：受體拮抗劑)?，F(xiàn)有的資料說(shuō)明，與H：受體拮抗劑相VAPRCT[239]風(fēng)險(xiǎn)。硫糖鋁與抗酸劑比較的RCT[240-2421VAP死率方面無(wú)差異。目前暫無(wú)硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對(duì)VAP發(fā)病影響比較的RCTHVAP發(fā)病率影響的RCT爭(zhēng)論’243‘顯2

受體拮抗VAP率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)安康促進(jìn)爭(zhēng)論所(InstituteforHeahhcareImprovement，IHI)提出[244]IHIVCB4預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4VCBVAP發(fā)病率而被高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)說(shuō)明其直接降低VAPVAP[247]。2023[248]VCBVAP4VCBVAP(2.7～13.3)例／1000(0.0～／1000VCBVAPVCB。推舉：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB(1C)治療治療一、VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始閱歷性治療原則VAP24h未能掩蓋致病菌而導(dǎo)致治療不當(dāng)。但多項(xiàng)臨床爭(zhēng)論[123-129]顯示，如臨床診斷超過(guò)VAP和住院天數(shù)延長(zhǎng)。推舉：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)展抗菌藥物的閱歷性治療(1C)VAPRCTVAP(muhidrug．resistant，MDR)90d正在承受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時(shí)間5d以上，居住在耐藥菌VAPMDRVAPMDR應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并削減誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的時(shí)機(jī)[263-264]。VAP1。3．抗菌藥物初始閱歷性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略：由于初始閱歷性RCTMeta種以上抗菌藥物)治療VAP的效果和預(yù)后進(jìn)展了評(píng)估，包括美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星／左氧氟沙星的比較治愈率無(wú)著差異[265-269]。感染或可能為多重耐藥菌感染者，可考慮聯(lián)合用藥。療；假設(shè)考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)(二)抗菌藥物目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獵取病原學(xué)培育及目標(biāo)性治療。VAPMDR、(extensivelydrug—resistantXDR)或全耐藥細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)超廣譜一8內(nèi)酰胺酶(extended．spectrumbeta-lactamases，ESBLs)的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌[270-272]，提出常2。VAP30％50％可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無(wú)證據(jù)說(shuō)明聯(lián)合用藥可削減或防止耐藥菌的產(chǎn)生[273]。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充21VAPVAP〔≤4d〕，不存在貨存在低多重耐藥菌感染高危因素

可能的病原菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌沙雷軍甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

可選擇藥物廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑〔如阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林-舒巴坦〕或其次代/第三代頭孢菌素類藥物〔如頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉〕或喹諾酮類〔如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星〕或窄譜碳青霉烯類〔如厄他培南〕VAP〔≥5d〕，存在高多重耐藥菌1〕90d物；〔2〕入院超過(guò)5d；〔3〕居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或4〕正在承受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙

上述病原菌銅綠假單胞菌ESBL炎克雷伯菌〕甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌

頭孢菌素類藥物〔如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟〕或碳青霉烯類〔如亞胺培南、美羅培南〕或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑〔如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦〕考慮格蘭陰性耐藥菌感染可聯(lián)用1〕〔2〕氨基糖苷類〔如阿米卡星、慶大霉素〕考慮革蘭陽(yáng)性耐藥菌可聯(lián)用：〔1〕利奈唑胺；〔2〕糖肽類〔如萬(wàn)古霉素、替考拉寧〕注：VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；ESBLs：超廣譜B_內(nèi)酰胺酶2VAP病原菌 可選擇的藥物頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或13β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌ESBIJs甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌

頭孢哌酮．舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦)可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)13-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑(如頭孢哌酮一舒巴坦，氨芐西林-舒巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)可聯(lián)合使用氨基糖苷類(如阿米卡星)或四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)或喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)或多粘菌素Eβ一內(nèi)酰胺類／β一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林．他唑巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)利奈唑胺或糖肽類(如萬(wàn)古霉素、替考拉寧)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)注：VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；ESBLs：超廣譜β一內(nèi)酰胺酶碳青霉烯類、含舒巴坦的B．內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素類以及多粘菌素等抗菌藥物仍有較高的敏感性[274-280]。臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能依據(jù)藥敏結(jié)果VAP、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pandrugresistantA．baumannii，PDRAB)YAP兩類或三類抗菌藥物進(jìn)展適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療[281]。ESBLsESBLsESBLs由于產(chǎn)ESBLs定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。MRSAVAPMRSAVAP較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)[285-290]MRSA(MIC)值的變化15mg／L藥代動(dòng)力學(xué)／藥效學(xué)(PK／PD)等計(jì)算個(gè)體給藥劑量，盡可能保證谷濃度在15～加環(huán)素進(jìn)展治療。VAPMDR／PDRMICPK／PD藥劑量和用藥方法，以獲得更好的臨床療效。PK／PD相關(guān)因素包括：藥物的作況(是否存在嚴(yán)峻毛細(xì)血管滲漏)、血漿蛋白水平以及臟器功能(循環(huán)、肝臟、腎(CRRT)、人工膜氧合(ECMO)]等；再結(jié)合病原菌的MIC[291]。如條件許可，治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度以保證其維持在有效的治療濃度范圍內(nèi)。(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物對(duì)MDR／PDR感染(如銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌)引起的VAP，使用全身抗菌藥物的治愈率不高，有爭(zhēng)論報(bào)道治愈率甚至低于50％[292]，其中一個(gè)重要緣由說(shuō)明，局部用藥時(shí)氣管200VAPMIC。除此之外，藥物微粒大小、pH值、黏稠度及霧扮裝置等均可影響霧化的臨1～5μm3.0—3.6μm，流速低，顆粒小，濃度高，尤其適用于插管患者[297]。阿米卡星)，也有少數(shù)爭(zhēng)論使用頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、美羅培南、多粘菌素等?，F(xiàn)有的隨機(jī)比照爭(zhēng)論[298-304]顯示，與單純靜脈給藥比，聯(lián)合霧化吸人抗菌藥物可VAP值得關(guān)注，常見(jiàn)的副作用包括：支氣管痙攣、氣道梗阻、室上性心動(dòng)過(guò)速。另外有觀看性爭(zhēng)論報(bào)道，霧化吸入抗菌藥物可增加多重耐藥菌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但近年RCT[298-304]結(jié)果卻未證明此點(diǎn)。VAP治療措施。聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)(四)抗菌藥物的使用療程[305]VAP8d15d8d組和15dICU兩者病死率無(wú)顯著差異，但前者肺炎復(fù)發(fā)率可能增加。疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B)抗感染治療的降階梯治療：降階梯治療策略已成為認(rèn)為，與持續(xù)使用廣譜抗菌藥物治療相比，ICUVAP48～72h及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可掩蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。推舉：VAP患者抗感染治療推舉降階梯治療策略(1c)PCTPCT0.25—0.5μg/L治療前相比下降幅度≥80％可實(shí)行降階梯或停頓使用抗菌藥物；血清PCT≥0.5<80％PCT≥0．5μg／L2RCT[212-213]說(shuō)明，藥物暴露，但不影響病死率及住院天數(shù)。因此，運(yùn)用血清PCTICU利于確定適宜的用藥療程?？垢腥警熜Ш皖A(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)。Singh[314]CPISICU果進(jìn)展?fàn)幷?，其方法為CPIS>61021dCPIS≤6環(huán)丙沙星單藥治療，3d后再次評(píng)估仍≤6分者則停藥。該爭(zhēng)論覺(jué)察，在CPIS抗菌藥物耐藥和二重感染的發(fā)生，但不影響病死率?？梢?jiàn)，CPIS對(duì)臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物、打算抗感染療程同樣具有指導(dǎo)意義。二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素l2ICU28d糖皮質(zhì)激素[316-318]。總之，對(duì)危重患者使用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)慎重，尤其在無(wú)充分證據(jù)支持時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素可能增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。(1C)三、應(yīng)用物理治療呼吸熬煉等。目前僅1項(xiàng)RCT爭(zhēng)論[319]提示，物理治療并不能改善VAP患者的臨ICUVAP[320]。因此，雖無(wú)證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預(yù)后，但早期物理治療可能有助患者的早期康復(fù)。控方法VAP的發(fā)生率始終作為醫(yī)療保健相關(guān)性感染大事中裝置相關(guān)性感染的一個(gè)重VAPVAEVAE長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)或行康復(fù)治療的機(jī)械通氣超過(guò)3d的住院患者(常規(guī)機(jī)械通氣效果欠佳的危重患者除外)均應(yīng)納入監(jiān)控范圍。納入后，依據(jù)患者臨床病癥及試驗(yàn)室數(shù)據(jù)，按步驟逐步推斷或依據(jù)病情進(jìn)展持續(xù)跟蹤。VAE3d(ventilator—associatedcondition，VAC)微生物學(xué)而同時(shí)在病情穩(wěn)定或VAC體溫>38℃或<36℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12023／mm3或<4000／mm3等感染一般證據(jù)，則提示患者已消滅IVAC；在此狀態(tài)下，如氣管抽吸物、支氣管肺泡灌VAP。VAE包括VAC、IVAC及以往診斷困難的VAP。而對(duì)病情不斷進(jìn)展的患者，持續(xù)追蹤可VAPVAP。2．指南制定流程：在全面檢索文獻(xiàn)的根底上，承受 GRADE(Gradesof評(píng)價(jià)分)制定循證指南的策略本指南依據(jù)GRADE制作流程分6個(gè)階段確定指南撰寫(xiě)的內(nèi)容分為診斷預(yù)防和治療3個(gè)專題證據(jù)質(zhì)量評(píng)估的方法承受GRADE方法，指定每個(gè)專題的負(fù)責(zé)人和成員，成立相應(yīng)的工作小組。(2)循證醫(yī)學(xué)小組對(duì)全部的工作小組成員進(jìn)展循證指南制定策略培訓(xùn)、文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和GRADE方法培訓(xùn)，并參與整個(gè)指南制定過(guò)程和解答相關(guān)問(wèn)題。(3)各個(gè)專題工作索文獻(xiàn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)展篩選對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)展初步評(píng)估，并擬定初定的推舉級(jí)別。(4)2組人員針對(duì)每個(gè)具體問(wèn)題和干預(yù)措施，就納入的文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推舉分級(jí)等方面通過(guò)郵件和開(kāi)會(huì)等形式進(jìn)展?fàn)幷摖?zhēng)論爭(zhēng)論后確定指南草稿。(5)每個(gè)專題的負(fù)責(zé)人再把指南草稿以郵件的形式發(fā)給指南(6)工作組召集專家研討會(huì)，進(jìn)展?fàn)幷?、表決和修改，最終制定指南修訂稿。文獻(xiàn)篩選和收集：選用的數(shù)據(jù)庫(kù)：(1)英文：pubmed／medline，Emb