浮腫及血尿查因課件

此ppt下載后可自行編輯浮腫及血尿查因病史介紹患兒，女，11歲因“雙下肢浮腫10天，血尿3天”于2017-07-06入院。患兒入院10余天前因上呼吸道感染后出現(xiàn)浮腫，眼瞼浮腫不明顯，以雙下肢為甚，非凹陷性，伴頭暈，偶有嘔吐，偶有腰痛。3天前出現(xiàn)肉眼血尿，呈棕紅色，伴少尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱。于長沙市三醫(yī)院就診，考慮“急性腎小球腎炎”，予以“阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、硝苯地平降血壓、利尿”等對癥處理，患兒頭暈、嘔吐、浮腫較前好轉(zhuǎn)，仍有肉眼血尿，為求進一步診治來我院?；純鹤云鸩∫詠砭瘛⑹秤锌?，大便正常，體重較前增加2kg.既往史：反復(fù)“化膿性扁桃體炎”病史，余無特殊。個人史：G1P1，孕足月平產(chǎn)，生長發(fā)育與同齡兒相符。否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)毒物接觸史。家族史：父母體健，無近親婚配，無類似病史可詢，否認(rèn)家族性遺傳病史。病史介紹入院查體體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：112/66mmHg，體重：46kg發(fā)育正常，查體合作。雙眼瞼無明顯浮腫，咽部稍充血，扁桃體Ⅱ°腫大，少許膜狀膿性分泌物。頸軟，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心率80次／分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及。左腎區(qū)輕叩擊痛，右腎無叩痛。腸鳴音4次/分。病理征未引出。輔助檢查

門診檢查結(jié)果：PPD皮試（2017-07-03）：大小約0.5cm×1.2cm,伴瘙癢；尿常規(guī)（2017-07-03）：尿潛血：2+，尿蛋白1+，紅細(xì)胞96個/HP，余均陰性。抗“O”（2017-07-03）：1110IU/ML。胸片（2017-07-03）：肺紋理增粗，未見明顯實質(zhì)性病變。心隔影正常；腹部B超（2017-07-04）:肝脾大小請結(jié)合臨床，腎臟未見明顯異常。

入院診斷浮腫、血尿查因：1）急性腎小球腎炎2）IGA腎病？3）風(fēng)濕結(jié)締組織疾病？

入院后檢查（7.7）尿常規(guī)：顏色血尿，濁度渾濁，白細(xì)胞1429.90個/ul↑，紅細(xì)胞3607.00個/ul↑，管型3.27個/ul↑，隱血3+，白細(xì)胞3+，尿蛋白3+，紅細(xì)胞3+/HPF，白細(xì)胞3+/HPF，病理管型0-3/HPF，余均陰性。（7.7）免疫風(fēng)濕全套：免疫球蛋白A2.96G/L，免疫球蛋白G14.4G/L，免疫球蛋白M1.38G/L，補體C30.22G/L↓，補體C40.28G/L，類風(fēng)濕因子11.5IU/ml，抗O2450IU/ml↑，高敏C反應(yīng)蛋白0.78mg/l.（7.12）免疫全套：補體C30.59G/L，余均正常。（7.7）尿沉渣：顏色棕紅色，濁度混濁，潛血3+↑，蛋白質(zhì)3+↑，紅細(xì)胞總數(shù)2185/ul↑，白細(xì)胞總數(shù)107/ul↑，紅細(xì)胞總數(shù)滿視野/ml，均一形15%，變異形85%，白細(xì)胞10-30/HP，蛋白質(zhì)定性3+，余均陰性。入院后檢查(7.8)24小時尿蛋白定量為：14.5mg/kgEB病毒抗體：EB-VCA-IgG127U/ml↑，EB-VCA-IgM10.0U/ml，EB-EA-IgG8.68U/mL，EB-NA-IgG550U/mL↑。

EB病毒DNA2.46E+02CopIes.血脂：總膽固醇5.80mmol/L↑，余均陰性。白蛋白35.1g/l。總IgE104.45IU/ML,ESR:36ml/h入院后檢查（7.6）直接抗人球蛋白實驗IgG:++++，對照:陰性；C3:陰性，對照:陰性；多特:++++，對照:陰性;（7.14）直接抗人球蛋白實驗IgG:++++對照:陰性，C3:陰性

對照:陰性，多特:++++對照:陰性；（7.7）B-R：WBC8.06×10^9/L，ANC%:57.6%，L%:27.6%，HGB109g/L↓，PLT322×10^9/L↑。

（7.8）B-R：WBC:8.82×10^9/L，ANC%:56.4%，L%:31.8%，HGB：103g/L↓，PLT:276×10^9/L，；

（7.12）B-R:WBC:7.37×10^9/L，ANC%:48.8%↓，L%:34.1%118g/L，PLT248×10^9/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分率0.78%，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值34.2×10^9/L；

血清鐵蛋白、血清維生素未見明顯異常；入院后檢查狼瘡全套、肺炎支衣原體抗體、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌酶、24小時尿鈣、大便常規(guī)未見明顯異常。左腎“胡桃夾”征陽性。心臟彩超未見明顯異常。病例特點患兒，女，11歲。反復(fù)扁桃體化膿，10天前有上呼吸道感染。浮腫10天，血尿3天。最高血壓140/70mmHg;抗O：2450IU/ml,ESR：36ml/h；

(7.7)補體C3:0.22G/L,(7.12)補體C3：0.59G/L；兩次直接抗人球蛋白實驗均呈強陽性；兩次Coombs試驗陽性原因？進一步檢查概念：是一組急性起病，以兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎癥為主要病理特征的疾病，常為感染后免疫反應(yīng)引起。分型：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

（acutepoststreptococcalglomerulnephrius）非鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（non-poststreptococcalacuteglomerulonephritis）急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎概念病因不一發(fā)病機理不一起病急臨床：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低檢查

病因感染是AGN的主要原因，常見于上呼吸道和皮膚感染。1.細(xì)菌2.病毒3.支原體、立克次體等。急性腎小球腎炎

發(fā)病機理病因尚不清楚免疫介導(dǎo)損傷：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）原位免疫復(fù)合物致病抗基底膜抗體自身抗體細(xì)胞免疫異常參與。臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染和一般表現(xiàn)血尿、蛋白尿水腫（部位、性質(zhì)、程度）高血壓、少尿及氮質(zhì)血癥實驗室檢查1.尿常規(guī)2.血液檢查：稀釋性貧血、血沉升高3.腎功能4.鏈球菌感染診治：ASO升高5.血清補體：C3降低診斷與鑒別診斷典型鏈球菌感染后腎炎診斷鏈球菌感染史臨床癥狀實驗室檢查：ASO升高、C3降低其他病原體引起的感染后腎炎慢性腎炎急性發(fā)作急進性腎炎腎病綜合癥

鑒別診斷原則：對癥治療為主的綜合性治療措施重癥處理防治并發(fā)癥保護腎功能促進自然恢復(fù)治療病程與預(yù)后患兒VCUG下攝片1VCUG結(jié)論該患兒排尿性膀胱尿道造影（VCUG）示：膀胱內(nèi)可見大量高密度造影劑充填，膀胱顯影良好，形態(tài)規(guī)則，膀胱壁清晰光整，左側(cè)輸尿管、腎盂、腎盞內(nèi)可見大量造影劑進入，管壁光整，管腔稍擴張，管腔內(nèi)未見明顯造影劑充盈缺損，右側(cè)輸尿管內(nèi)未見明顯造影劑進入。診斷結(jié)論：提示膀胱-左側(cè)輸尿管返流（Ⅳ級）

膀胱輸尿管返流示意圖VCUG的影像評價返流的分級依賴于排泄性膀胱尿道造影檢查。Ⅰ：僅尿液返流入輸尿管，輸尿管及腎盞形態(tài)正常Ⅱ：尿液返流進入無擴張的腎盞，輸尿管及腎盞形態(tài)正常Ⅲ：尿液返流入腎集合系統(tǒng)，伴腎盞邊緣變鈍（失去正常腎盞的“尖釘樣”外觀）Ⅳ：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹窿角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡Ⅴ：輸尿管嚴(yán)重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴(yán)重擴張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡

VUR分級腎動態(tài)顯像腎動態(tài)顯像“彈丸”式靜脈注射99mTc-DTPA后即刻行動態(tài)顯像一、腎動態(tài)灌注現(xiàn)象：雙腎血流灌注正常，灌注高峰存二、腎動態(tài)現(xiàn)象：雙腎顯影，位置、形態(tài)大小均未見異常，邊緣尚完整雙腎皮質(zhì)攝取及排泄顯像劑速率正常，腎實質(zhì)內(nèi)放射性分布尚均勻。膀胱可見顯影。三、DTPA腎圖：雙腎圖未見明顯異常。四、CFR：左腎：196.53ml/min，右腎：130.54ml/min。診斷意見：雙腎血流灌注及濾過功能未見明顯異常。

最終診斷1.膀胱-左側(cè)輸尿管返流（Ⅳ級）

2.尿路感染（大腸埃希菌）3.化膿性扁桃體炎VUR治療1歲以內(nèi)：均予持續(xù)抗生素預(yù)防頻繁的UTI外科或內(nèi)鏡糾正VUR是首選持續(xù)高級別返流應(yīng)考慮外科治療1-5歲：所有擴張性返流（Ⅲ-Ⅴ）抗生素預(yù)防為首選，高級別返流或腎實質(zhì)異常，可選擇外科修復(fù)無癥狀低級別返流，可密切監(jiān)視隨訪管理

兒童膀胱輸尿管返流患者的管理：有必要持續(xù)監(jiān)測兒童的整體健康，有關(guān)VUR具體測試將取決于臨床情況和下面描述的任何因素可能表明持續(xù)或進行性腎損傷的可能。準(zhǔn)則適用于所有的兒童，不論年齡臨床：

1：每年一般性評價，包括血