妊娠期高血壓疾病并發(fā)肝臟功能障礙的診治

2022妊娠期高血壓疾病并發(fā)肝臟功能障礙的診治妊娠期高血壓疾病(HDCP)并發(fā)肝臟功能障礙是多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)之一，嚴(yán)重時(shí)不同程度地增加妊娠及分娩時(shí)孕產(chǎn)婦和圍生兒的風(fēng)險(xiǎn)，如能及時(shí)診斷并采取正確的治療措施，適時(shí)終止妊娠，患者往往能夠康復(fù)，圍生兒的結(jié)局能夠得到改善。文章著重探討HDCP并發(fā)肝臟功能障礙的診斷和治療，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy，HDCP)一直是產(chǎn)科研究領(lǐng)域的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，HDCP并發(fā)肝臟功能障礙時(shí)，由于妊娠和肝臟功能損傷的相互不利影響，其病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率增加的重要原因。隨著病情的發(fā)展，有50%的子癇前期-子癇(preeclampsia-eclampsia)患者出現(xiàn)了不同程度的肝功能異常；有15%~20%的死亡病例是由于肝損害所致，70%以上死于子癇前期或子癇患者在尸檢中均有肝損害的組織學(xué)證據(jù)，嚴(yán)重時(shí)肝功能可由功能性損害發(fā)展為器質(zhì)性損害。近些年來(lái)，HDCP并發(fā)肝臟功能障礙已引起世界范圍廣泛關(guān)注，WHO以及各國(guó)都在不斷更新或發(fā)布HDCP的相關(guān)臨床指南，并通過(guò)各種培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)活動(dòng)，努力提高HDCP并發(fā)肝臟功能障礙的防治力度，以減少其發(fā)生。本文對(duì)HDCP并發(fā)肝臟功能障礙的診斷和治療作一些簡(jiǎn)要概述，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，最大限度地降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率。1病理生理改變正常妊娠時(shí)，肝臟的形態(tài)大小沒(méi)有明顯變化，隨著孕齡增加，肝臟位置略向上移，并被推向右后方，電子顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、肥大，線粒體明顯肥大。在非孕期，肝臟血流量約占心輸出量的35%，但孕期可降至28%。由于孕期總心輸出量增加約30%?70%，加之胎兒的分流，肝臟的血流量保持不變。孕期蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成代謝和分解代謝均較非孕期增強(qiáng)，至妊娠晚期可增高15%?20%，蛋白質(zhì)和糖原分解大于合成，血清蛋白和Y球蛋白的減少尤其明顯，而a、。球蛋白及各種凝血因子則略有上升。故孕期尤其在晚孕期，血清蛋白、血糖、糖原儲(chǔ)備量減少，雌激素顯著增加，新陳代謝旺盛，肝臟負(fù)擔(dān)則比非妊娠期為重，營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏，故易受各種病毒及毒素的侵害。全身小動(dòng)脈痙攣是HDCP最基本的病理生理改變。正常妊娠時(shí)，孕產(chǎn)婦的血容量明顯增加，較非孕時(shí)期增加約40%?50%。而HDCP并發(fā)肝臟功能障礙時(shí)這部分?jǐn)U增的血容量幾乎缺如，其減少的原因主要是血管收縮的結(jié)果，后者又可致血管通透性增加而加劇血容量不足。當(dāng)HDCP并發(fā)肝臟功能障礙時(shí)，肝動(dòng)脈阻力增加，特別是重度子癇患者，由于全身血管痙攣，肝臟血管阻力增加明顯，肝臟的病理改變表現(xiàn)為：肝臟輕度腫大，血漿中各種轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)升高，以及輕度的黃疸；病情嚴(yán)重時(shí)，肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣后隨即擴(kuò)張松弛，血管內(nèi)突然充血，使靜脈竇內(nèi)壓力驟然升高；嚴(yán)重子癇前期患者，?？沙霈F(xiàn)門靜脈周圍局限性出血；纖維蛋白沿竇狀隙沉積，偶可見(jiàn)于匯管區(qū)毛細(xì)血管、肝小動(dòng)脈和門靜脈周圍出血。若小動(dòng)脈痙攣時(shí)間持續(xù)過(guò)久，肝細(xì)胞可因缺血、缺氧而發(fā)生不同程度的壞死，繼而纖維素性血栓形成，嚴(yán)重者大范圍病變可導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)出血壞死、肝被膜下局部或大量出血，甚至發(fā)生肝破裂，死亡率達(dá)30%。肝臟嚴(yán)重的缺血、缺氧，還將導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，體液及蛋白滲漏，細(xì)胞內(nèi)線粒體釋放血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanineaminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase，AST)增多，在一定程度上反映了肝細(xì)胞損害及壞死程度。2診斷由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜易被誤診，所以對(duì)于HDCP并發(fā)肝臟功能障礙的診斷，除依據(jù)患者妊娠周數(shù)、臨床表現(xiàn)、肝功檢查以及超聲肝、膽、脾影像檢查結(jié)果做出診斷外，臨床上還必須注意與其他妊娠相關(guān)疾病，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝等產(chǎn)科其他并發(fā)癥進(jìn)行鑒別診斷，并了解胎兒宮內(nèi)狀況等，以便指導(dǎo)治療。2.1臨床表現(xiàn)子癇前期合并肝損害患者臨床主要表現(xiàn)為上腹疼痛，惡心、嘔吐，瘙癢，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸。分娩或手術(shù)時(shí)麻醉、創(chuàng)傷、疼痛等因素，可以使患者在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重肝損害。因此，分娩后患者多有一短期肝損害明顯加重的過(guò)程，主要表現(xiàn)為黃疸、水腫和大量腹水及出血征象，容易形成以肝衰竭為首發(fā)疾病的多臟器功能衰竭，導(dǎo)致不良預(yù)后。子癇前期肝破裂時(shí)主要表現(xiàn)為孕婦休克，孕婦和胎兒死亡率高。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查2.2.1酶活力測(cè)定血清酶的活性變化能夠反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查中最為活躍的一個(gè)領(lǐng)域，也是迄今為止國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的反映肝細(xì)胞損害的試驗(yàn)。近年來(lái)隨著檢測(cè)方法的不斷改進(jìn)，酶學(xué)檢測(cè)已作為肝病診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷以及療效評(píng)價(jià)臨床不可缺少的重要依據(jù)。常用指標(biāo)包括ALT，AST，ALP測(cè)定和Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(r-glutamyltransferasey-GT)、單胺氧化酶(mo-niaminoxidase，MAO)、乳酸脫氫酶(lacticdehydrogenase，LDH)測(cè)定等。有研究表明，ALP升高與子癇前期-子癇的嚴(yán)重程度相關(guān)，這是因?yàn)樽影B前期一子癇患者肝細(xì)胞滲出的ALP增加，胎盤功能異常，ALP產(chǎn)生增多所致。為了提高血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定診斷和鑒別診斷價(jià)值，目前臨床上引入了AST/ALT比值檢測(cè)。當(dāng)肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，從細(xì)胞內(nèi)逸出的主要是ALT;而當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重病變、壞死時(shí)，線粒體內(nèi)AST便釋放出來(lái)。2.2.2血清蛋白測(cè)定測(cè)定血清蛋白含量和分析其組分的變化，可以了解肝臟對(duì)蛋白質(zhì)的代謝功能。包括白蛋白(A)、球蛋白(g)、a/g比值、血清總蛋白(serumtotal-protein，TP)、血清蛋白電泳、血清前白蛋白及血漿凝血因子測(cè)定等。子癇前期一子癇患者血清蛋白特別是白蛋白較正常妊娠孕婦降低更為顯著。這主要是因?yàn)檠獕撼掷m(xù)升高靜脈回流受阻，導(dǎo)致了蛋白尿及水腫；腎臟排泄蛋白量的增加，導(dǎo)致了血漿蛋白進(jìn)一步的降低。2.2.3黃疸指數(shù)及膽紅素測(cè)定包括血清總膽紅素(serumtotal-bilirubinSTB）、直接膽紅素和間接膽紅素、尿內(nèi)膽紅素、尿內(nèi)尿膽原等。主要表現(xiàn)為血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素升高而結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。當(dāng)病情加重，肝細(xì)胞大量壞死，肝臟產(chǎn)生轉(zhuǎn)氨酶的能力喪失，血液中的轉(zhuǎn)氨酶降低，而此時(shí)膽紅素卻進(jìn)行性升高，這種現(xiàn)象即所謂“酶膽分離”，也是肝壞死的前兆，往往提示病情正在惡化。2.3鑒別診斷妊娠期間的肝臟疾病主要包括兩種情況，一是指與妊娠有關(guān)的而且僅在妊娠期間發(fā)生的肝臟損害，如HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝和肝內(nèi)膽汁淤積癥等；二是指原有肝臟疾病在妊娠期間持續(xù)存在或加重，如病毒性肝炎、肝硬化等。因此，應(yīng)注意結(jié)合患者的肝炎接觸史、消化道癥狀、黃疸、皮膚瘙癢、肝腫大、肝區(qū)疼痛以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷。此外，HDCP并發(fā)肝臟功能障礙還應(yīng)與妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并慢性腎炎相鑒別；抽搐患者應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等相鑒別；昏迷患者應(yīng)做CT檢查排除腦血管意外。3臨床治療HDCP并發(fā)肝臟功能障礙的治療原則需按患者病情輕重、發(fā)病緩急來(lái)制定，主要是保肝、休息、注意飲食、避免增加腹壓、預(yù)防感染、糾正貧血、補(bǔ)充凝血因子和血小板，以及密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠等。在保證母親安全的前提下，盡可能延長(zhǎng)妊娠周期、提高胎兒成熟度，從而獲得較理想的母胎結(jié)局。3.1內(nèi)科治療3.1.1一般處理患者應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充多種維生素，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證能量供給，緩解精神壓力，積極治療相關(guān)并發(fā)癥。在治療的同時(shí)：（1）每日監(jiān)測(cè)血壓的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于血壓》160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），或舒張壓＞110mmHg，或平均動(dòng)脈壓》140mmHg的重癥患者，可靜脈給予拉貝洛爾、肼屈嗪或硝苯地平等降壓藥物。⑵每周1次24h尿蛋白定量及肝、腎功能檢測(cè)，眼底檢查等，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。（3）隔13復(fù)查血常規(guī)及尿常規(guī)，了解紅細(xì)胞壓積（HCT）、尿相對(duì)密度及尿蛋白等。（4）盡可能提高子宮胎盤的血液灌注量，注意對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限及胎兒窘迫的預(yù)防和處理?；颊卟扇∽髠?cè)臥位，日間臥位時(shí)間不少于6h，每日監(jiān)測(cè)胎心變化和胎動(dòng)，每周1次產(chǎn)科超聲包括臍動(dòng)脈S/D比值）及胎心監(jiān)護(hù)無(wú)刺激試驗(yàn)（NST）等檢測(cè)，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥則適時(shí)終止妊娠。3.1.2營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)HDCP并發(fā)肝臟功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持治療非常必要，其目的是維持肝細(xì)胞功能，增強(qiáng)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和吸收°HDCP引起肝臟功能損害患者往往易出現(xiàn)低血糖。因此，在沒(méi)有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充之前，應(yīng)及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，如靜脈持續(xù)給予葡萄糖等，以保證患者能量需求。對(duì)蛋白質(zhì)攝入敏感的患者，可用支鏈氨基酸作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，但應(yīng)避免使用含有谷氨酰胺的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑，通過(guò)密切監(jiān)護(hù)及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方以控制肝性腦病及肝衰竭等的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。3.1.3改善肝臟功能的治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、生化指標(biāo)及臟器功能，加強(qiáng)上述支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；并在此基礎(chǔ)上，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果補(bǔ)充熱量、蛋白、維生素、電解質(zhì)及凝血因子。由于血漿中有效成分的種類及比例均符合人體的生理需要，且易于吸收利用，故建議使用血漿，每日分次輸入，必要時(shí)可應(yīng)用人工肝技術(shù)支持，用新鮮冰凍血漿或其他特殊因子濃縮物以糾正凝血功能障礙。血小板計(jì)數(shù)＜50x109/L患者，可酌情輸注血小板。如何有效地選擇保肝降酶藥物，目前沒(méi)有規(guī)范的指南，但應(yīng)依據(jù)患者病情，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，盡量簡(jiǎn)單，避免使用增加患者肝臟負(fù)擔(dān)的藥物。對(duì)嚴(yán)重患者出現(xiàn)多臟器衰竭時(shí)，建議使用短效皮質(zhì)激素，減少肝組織損傷，改善臟器功能。同時(shí)，積極預(yù)防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、機(jī)會(huì)性感染等并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。3.2產(chǎn)科治療3.2.1妊娠期HDCP并發(fā)肝臟功能障礙患者若經(jīng)過(guò)積極救治肝功能穩(wěn)定，可繼續(xù)妊娠和保肝治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的異常情況，積極預(yù)防，及時(shí)處理，在確保母嬰安全的前提下，盡可能降低胎兒或新生兒并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，警惕胎兒死亡。但如果出現(xiàn)胎兒死亡，則應(yīng)在做好搶救準(zhǔn)備的同時(shí)盡早終止妊娠。因?yàn)樗捞タ蛇M(jìn)一步導(dǎo)致凝血功能異常，出血將加重肝臟負(fù)擔(dān)，不利于預(yù)后。3.2.2分娩期終止妊娠的方式則應(yīng)根據(jù)胎兒存活率大小及孕婦情況選擇經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)。目前，剖宮產(chǎn)仍是HDCP并發(fā)肝臟功能障礙患者終止妊娠的主要方法。由于大多數(shù)HDCP并發(fā)肝臟功能障礙患者宮頸條件不成熟，引產(chǎn)易失敗，且患者全身小動(dòng)脈痙攣，胎盤功能減退，經(jīng)陰道分娩時(shí)宮縮可加重胎兒缺氧，而剖宮產(chǎn)可使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，可提高圍生兒的存活率。故適時(shí)終止妊娠是改善圍生兒預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)降低圍生兒患病率及死亡率有重要意義。終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇可根據(jù)孕周、病情和醫(yī)院的條件進(jìn)行。需要注意的是，此類患者常合并凝血功能異常、肝衰竭，麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，故建議使用術(shù)前與麻醉科醫(yī)師共同制定的麻醉及手術(shù)方案。鑒于剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間較短，一般不使用全身吸人性麻醉，以減少患者中樞神經(jīng)功能障礙，降低其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中嚴(yán)格止血，加強(qiáng)宮縮，輸人血漿，補(bǔ)充凝血因子，放置腹腔引流，警惕彌散性血管內(nèi)凝血、肝衰竭等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素，注意傷愈合情況。如果患者在妊娠晚期發(fā)病，分娩不可避免，則應(yīng)積極處理并發(fā)癥，盡量縮短產(chǎn)程以減少肝臟損傷。由于肝臟不能提供足夠的能量，孕婦經(jīng)常出現(xiàn)子宮收縮乏力，由此導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血和胎兒窘迫。因此，臨產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)開(kāi)放中心靜脈，保證熱量供給，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防感染，同時(shí)做好搶救患者產(chǎn)后出血及新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。3.2.3產(chǎn)褥期HDCP并發(fā)肝臟功能障礙患者剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥早期容易發(fā)生出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、肝性腦病和肝腎綜合征。因此，產(chǎn)后24h內(nèi)是治療的關(guān)鍵時(shí)期，須密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、生化指標(biāo)及臟器功能；妊娠終止后肝功能多出現(xiàn)反復(fù)，故產(chǎn)褥期應(yīng)繼續(xù)內(nèi)科治療，不容懈怠。產(chǎn)科治療的重點(diǎn)是保持良好的子宮收縮狀態(tài)，減少出血，可使用前列腺素類促宮縮藥物、縮宮素，結(jié)合機(jī)械性按摩子宮等措施。同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染，保持產(chǎn)婦會(huì)陰清潔，注意傷情況，降低機(jī)會(huì)性感染。由于乳汁分泌需要肝臟提供大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，所以，目