成人早發(fā)2型糖尿病的綜合管理

最新：成人早發(fā)2型糖尿病的綜合管理（全文）早發(fā)2型糖尿?。═2DM）是指診斷年齡＜40歲的T2DM，近年來(lái)其患病率逐年攀升。其中診斷年齡＜18歲定義為兒童和青少年早發(fā)T2DM,診斷年齡18~40歲定義為成人早發(fā)T2DM。本文依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南及最新臨床研究成果，闡述成人早發(fā)T2DM的治療及管理，以期規(guī)范和提高臨床診療水平，從而延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。綜合管理生活方式管理生活方式管理主要包括營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的是促進(jìn)并維持健康飲食習(xí)慣，選擇合適食物，達(dá)到合理體重，減輕。細(xì)胞負(fù)荷，減少低血糖發(fā)生，控制血糖、血壓、血脂及延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均在短期有助于體重控制，要求在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，同時(shí)結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好（如風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等），監(jiān)測(cè)血脂及腎功能變化。未來(lái)仍需進(jìn)一步探尋成人早發(fā)T2DM患者有效、安全、個(gè)體化膳食模式。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素，提高生活質(zhì)量。盡管有氧運(yùn)動(dòng)或聯(lián)合飲食控制可改善超重及肥胖早發(fā)T2DM代謝指標(biāo)，但運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)性別、年齡、體型、體力、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛(ài)好制訂合適的運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)方式可以是有氧運(yùn)動(dòng)、力量鍛煉或柔韌性訓(xùn)練等中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（呼吸加快但不急促，50%~70%最大心率）。社會(huì)心理干預(yù)糖尿病合并焦慮、抑郁等問(wèn)題較普遍，常見(jiàn)心理障礙有廣泛性焦慮障礙、軀體化障礙、強(qiáng)迫障礙、特定恐懼癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。對(duì)高血糖、低血糖、胰島素注射或輸液（針頭恐懼癥、血液恐懼癥）以及并發(fā)癥的擔(dān)憂是引起糖尿病患者焦慮的常見(jiàn)因素。而早發(fā)T2DM常見(jiàn)的心理障礙是持續(xù)性抑郁癥，主要?dú)w因于視力受損、頻繁復(fù)診就醫(yī)及生活方式改變導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。嚴(yán)重的并發(fā)癥可限制早發(fā)T2DM患者工作與學(xué)習(xí)，對(duì)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的影響遠(yuǎn)大于晚發(fā)T2DM，對(duì)治療和預(yù)后影響較大，需給予更多關(guān)注。一旦發(fā)現(xiàn)年輕患者存在相關(guān)心理問(wèn)題，應(yīng)盡早將其轉(zhuǎn)診至具有專業(yè)知識(shí)的社會(huì)工作人員和心理專業(yè)人員診治。血糖管理和藥物治療生活方式是早發(fā)T2DM患者最基礎(chǔ)的干預(yù)方法，而僅通過(guò)生活方式干預(yù)達(dá)到理想血糖控制的患者不足20%。二甲雙胍被推薦作為早發(fā)T2DM患者降糖治療的一線用藥。部分早發(fā)T2DM患者在確診后2~3年可通過(guò)生活方式干預(yù)及服降糖藥物控制血糖，但其胰島0細(xì)胞功能的快速下降可能導(dǎo)致血糖控制不佳、二甲雙胍單藥治療失敗甚至早期啟動(dòng)胰島素治療。1/3接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者隨著血糖控制達(dá)標(biāo)可停用胰島素，但其中50%患者數(shù)月后仍需再次啟動(dòng)胰島素治療甚至是胰島素強(qiáng)化治療。在合并肥胖或高心腎疾病風(fēng)險(xiǎn)的早發(fā)T2DM患者中，胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑是首選的二線藥物。體重管理研究發(fā)現(xiàn)，減重可明顯改善T2DM患者的血糖控制、胰島素抵抗和。細(xì)胞功能，推薦減重5%~15%及以上作為成人早發(fā)T2DM患者體重管理的目標(biāo)，同時(shí)應(yīng)制定個(gè)體化減重計(jì)劃，包括生活方式干預(yù)、藥物治療、代謝減重手術(shù)、心理行為干預(yù)和預(yù)防等綜合療法。生活方式干預(yù)健康的飲食模式強(qiáng)調(diào)均衡飲食，減少快餐食品、在外就餐及外賣點(diǎn)餐；減少高脂、高鈉、高糖或深加工食品攝入。針對(duì)成人T2DM，在醫(yī)療監(jiān)督下采用低熱量膳食、低碳水化合物膳食、輕斷食等模式已獲得臨床證據(jù)支持，無(wú)論選擇何種膳食模式，均需控制每日總能量攝入。由于患者飲食偏好可影響健康飲食模式的依從性和總熱量攝入，進(jìn)而影響減重效果，因此，推薦在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下結(jié)合飲食喜好及身體狀況制定個(gè)體化膳食方案。合理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)目前有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖早發(fā)T2DM患者血糖穩(wěn)態(tài)的研究相對(duì)較少。有氧運(yùn)動(dòng)或聯(lián)合飲食控制可降低超重及肥胖早發(fā)T2DM患者的收縮壓、總膽固醇水平，改善血管內(nèi)皮功能，但停止運(yùn)動(dòng)3~6個(gè)月后心血管獲益相繼消失，并對(duì)之后出現(xiàn)的心血管事件不具有保護(hù)作用。因此，通常建議與健康年輕人群一樣，根據(jù)自身健康狀況及個(gè)人偏好，每周進(jìn)行至少3min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（相當(dāng)于以5~6km/h的速度步行），并隔日進(jìn)行1次抗阻力量訓(xùn)練，每次10~20min。此外，基于安全考慮，建議肥胖早發(fā)T2DM患者參與任何劇烈活動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行心功能檢查和評(píng)估。良好的作息習(xí)慣如果患者存在睡眠障礙，應(yīng)首先對(duì)睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)，養(yǎng)成健康的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，如保持良好的睡眠規(guī)律、避免睡前參與較興奮的活動(dòng)等。必要時(shí)可于醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求?？谱稍兒椭委?。藥物治療超重或肥胖的早發(fā)T2DM患者選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮，可選擇有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑。目前，我國(guó)批準(zhǔn)適用于肥胖癥的藥物有限，僅有利拉魯肽和奧利司他，而美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的減重藥物還包括芬特明、氯卡色林、芬特明/托吡酯復(fù)方片劑、納曲酮/安非他酮復(fù)方制劑等，但其作用機(jī)制和安全性尚需更多循證證據(jù)支持。代謝減重手術(shù)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣泛的代謝減重術(shù)式有袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。代謝減重手術(shù)后常見(jiàn)的短期并發(fā)癥有吻合漏、胃食管反流加重、腸梗阻等，長(zhǎng)期并發(fā)癥有營(yíng)養(yǎng)缺乏及術(shù)后心理問(wèn)題。因此，建議代謝減重手術(shù)在多學(xué)科協(xié)作下進(jìn)行，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，預(yù)防圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入及評(píng)估心理健康等。心理行為干預(yù)針對(duì)肥胖人群，應(yīng)首先評(píng)估是否存在心理偏差，然后針對(duì)性地進(jìn)行心理教育，使之能自覺(jué)控制飲食、參加體育鍛煉，并能正視自我，消除因肥胖而產(chǎn)生的各種不良心態(tài)。對(duì)情緒創(chuàng)傷或心理障礙者，及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。此外，醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療中應(yīng)注意自身言行，避免評(píng)判性語(yǔ)言或行為，應(yīng)采用非評(píng)判性語(yǔ)言（如“肥胖癥患者”等），并尊重和包容該群體的隱私需求。預(yù)防肥胖的預(yù)防應(yīng)當(dāng)從宮內(nèi)開(kāi)始。備孕期女性應(yīng)調(diào)整孕前體重、避免孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快，預(yù)防胎兒體重增長(zhǎng)過(guò)快，減少巨大兒發(fā)生；提倡母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食，兒童期要均衡膳食，保證適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和充足睡眠，定期體檢，評(píng)估有無(wú)超重或肥胖，盡早發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)曲線偏離并及早干預(yù)；青少年至成年期建議每年進(jìn)行體重、BMI及內(nèi)臟脂肪評(píng)估，監(jiān)測(cè)體重軌跡。并發(fā)癥和合并癥與T1DM和晚發(fā)T2DM相比，早發(fā)T2DM患者并發(fā)癥發(fā)生更早，病死率更高。除糖尿病病程外，發(fā)病年齡早被視為T2DM視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與終末期腎病高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。表4Jt7:f*A早咬TSriM井殳癥和合并舟防治的連以Iwlrit'4ki'CJrrnmmdnIinnsfr）rthrnwinupt'fntmloEmcnphcnliun*nndcfjmijrhiditii'^f?rcfirly-unHi'lT2I1Min』du】沽籽制和麻血壓lr制鑿早發(fā)『址M業(yè)并壯打蛾?duì)N齒*任島：割由』出Al'JOND岫小叫1崩在3-G個(gè)!1后址該.呂&中有岫FlSfI1牯I利成卻可誅斯|'|尚白圾，且性后垛年斯鑿就段布鼠\CR已境唐蚩門界，岐訴￡執(zhí)展肆ALW雄.地）.峨ACTA如^ft/lr.rrol時(shí)向揮刨耳悒卡格睪柯械出土元澄布?無(wú)佰hW.itJI?.痘（HE1心盛＜1果|『啊mmllu"CE1或ARBJB治療南小質(zhì)的一建藥首,尤MM在眼AI..RJ]占的怙"F町嘖告。用CCB5M性少白底晚慢性帝病的檔況用ACEI或ARHt并使HISGUT宙混療，如HGLTZi*法峭癸更七巖0詩(shī)嗎很fflGLP-1R.\（5一如豎瓦周出由說(shuō)耳ACR分.割扯此點(diǎn)cGFR劇HF陣，理說(shuō)事早的諺麻內(nèi)杵"宣注庖ACE]4ARBhSGLT2i和GIP〕KA的清花我畔作巾-F住謔W神劇F挺供巾牧的&孕捂槍電河唳布變1一峰作座測(cè)應(yīng)從診斷舷段開(kāi)晚2-博眼每且＜1恨建巡段向，即使耳坯輸代正票也應(yīng)機(jī)邛進(jìn)廿話汽A如憧用止貴日糖曲花魚(yú)位網(wǎng)理生長(zhǎng)P3于沿拘，到Mfft有的理陶性切不由虹揚(yáng)排門、成掩供專般的董函稍堆照曲伸能病史帛聊叫鼻足ln棒商境之后旬牌環(huán)表崖否存布同舊神涇擱式和比#倡隧E-苜驛管理曲旌中于丈成血椎止蜥志舊層早爪畏Id部護(hù)Rh懊防袖應(yīng)椅工心朗忡成病ftl也指律折I-定Ml代測(cè)血指本甲Z.心血骨蛛蜘島戴且低巒屋曲此E招I占?xì)?、誼搖的.弟黔成奇世拒州it.il乳-說(shuō)心血曾琪病高?；颊叩镊季襞涞昀戆茁歐―4mnwL/」瞿商危劇者點(diǎn)魅避快嗟畫(huà)白圈PHKI.』mmoV[-I.U.K質(zhì)腐ttfttl三防血的三BE甘禰＞=、「^時(shí)乩心.折ii尤住川成低[帙tl訥忡母物,以探陸M性財(cái)w密5.堆坷上阿詞匹林不推薦用于年特TSimi四飆棒陸名"皆弟卑嫁音〃L女性及遷行性激泰filM輯卷而并怙富5、二甲awftffSi#w代治療M歧苒幾評(píng)布亂IF捎精M.市肪HI甌在竹晰時(shí)巡析M?內(nèi)眸險(xiǎn)湄-叫年診L1評(píng)估北曲牯H：脂肌如的港作團(tuán)降Nil果有特洋*?戲W!電止諛耳-世試迭行村很葩/聚統(tǒng)媒盾痢者阻塞悻找眠呼成哲骨診斷酎埔IffA莊怦有It屹障船耳冀產(chǎn)K捍喧注:.\CK片門黃/ULfffliM，＜GFRJdkH：V1f，|、ftitJai￡.M'El為”膏案張而我此而抑M冏“，!《為立時(shí)蘋(píng)強(qiáng)*|[發(fā)怵HI沛副，（TH尋協(xié)通迫用滯虬妊娠管理與正常妊娠相比，孕前糖尿病女性不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增高，尤其是先天性畸形、先兆子癇、早產(chǎn)、流產(chǎn)和大于胎齡兒，其可能是早發(fā)T2DM母子代傳遞的危險(xiǎn)因素。妊娠期血糖控制良好及體重合理增加可減輕上述風(fēng)險(xiǎn)。此外，母乳喂養(yǎng)可在一定程度上降低子代早發(fā)T2DM的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)育齡期T2DM女性避孕，首選長(zhǎng)效可逆的避孕方法，包括服激素、非激素宮內(nèi)避孕裝置和皮下孕激素植入物。表S關(guān)于成人早發(fā)T2DM妊娠管理的建議Table5Reconimendationsforpregnancymanagementforearly-onsetT2DMinadults建議將育齡期年輕糖尿病女性的孕前咨詢和避孕納入常規(guī)門診孕前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含葉酸的多種維生素3,孕前優(yōu)化血糖控制利降糖方案孕前和妊娠期H1】Ae應(yīng)〈上5%,同時(shí)將低血糖Ml險(xiǎn)降至最低旦懷疑或確診妊娠,應(yīng)立即尋求內(nèi)分泌?？圃\療教育早發(fā)T2DM自我管理的主要障礙包括時(shí)間不足、缺乏嚴(yán)格的糖尿病自我管理的動(dòng)力和對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，且早發(fā)T2DM患者很少參加結(jié)構(gòu)化糖尿病教育；可能是針對(duì)老年人設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化糖尿病教育計(jì)劃無(wú)法滿足早發(fā)T2DM患者的需求，因此，需開(kāi)發(fā)和評(píng)估以人為中心而非以疾病為中心的不同年齡段的糖尿病教育計(jì)劃。建議針對(duì)早發(fā)T2DM，患者及家屬均應(yīng)接受全面的糖尿病自我管理教育。表6關(guān)于成氏早度‘⑵州患者糠尿病鞍育原蝴的建說(shuō)1iihk6Titrnmnu'cidFHi<mspTinripIc'^difihrMg「ductili.nJcresriy-cnsietT2DMinAdultsL為早發(fā)出*提供耕械榆教奇的零學(xué)科般療團(tuán)吠2.柔成皓&專家乾帥.崗地檢巧和包括近程醫(yī)右通信在內(nèi)的縣仲略以瑚保也者持絨卷勺醫(yī)療課健.跛少失祖3一探討輸悝搖毋昔的共同家庭鯉研I-在安門針對(duì)津輕人的論壇上堤技”5.結(jié)構(gòu)化也肖.評(píng)怙?『大學(xué)耳需歡以堆后絨牧肖應(yīng)納A,每就臨床咨詢fl,具有交互式T.具的坡存形式，包