美國(guó)醫(yī)療行業(yè)系列研究（一）：從支出結(jié)構(gòu)和支付體系出發(fā)美國(guó)醫(yī)療體系有何特點(diǎn)

行業(yè)研究報(bào)告|行業(yè)專(zhuān)題報(bào)告美國(guó)醫(yī)療行業(yè)系列研究（一）——從支出結(jié)構(gòu)和支付美國(guó)醫(yī)療行業(yè)系列研究（一）——從支出結(jié)構(gòu)和支付22022年，美國(guó)醫(yī)療行業(yè)規(guī)模為4.46萬(wàn)億美元，占GDP比例為17.3%，無(wú)論是絕對(duì)值還是占比，均遙遙領(lǐng)先于全球其他國(guó)家，我們認(rèn)為，研究美國(guó)這一全球最大的醫(yī)藥市場(chǎng)，能對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的思考有一定啟發(fā)。本篇報(bào)告作為我們對(duì)美國(guó)醫(yī)療行業(yè)系列研究的第一篇，將從支出和支付兩個(gè)方面，對(duì)美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的支出結(jié)構(gòu)、支付體系進(jìn)行分析。整體來(lái)看，我們認(rèn)為美國(guó)醫(yī)療體系具有以下特點(diǎn)：（1）美國(guó)醫(yī)療支出的去向繁多。美國(guó)醫(yī)療支出包括有醫(yī)院支出、醫(yī)生服務(wù)支出、臨床服務(wù)支出、處方藥支出等，從支出的占比來(lái)看，2022年美國(guó)醫(yī)療4.46萬(wàn)億美元的支出里醫(yī)院支出占30%（1.36萬(wàn)億美元），醫(yī)生服務(wù)支出占15%（6477億美元），臨床服務(wù)支出占5%（2372億美元），處方藥支出占比9%（4059億美元），政府支出及健康保險(xiǎn)凈支出占比7%（3336億美元），其他個(gè)人健康護(hù)理支出占比6%（2465億美元）。（2）醫(yī)生服務(wù)支出是控費(fèi)最難的環(huán)節(jié)，醫(yī)院支出是導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)最重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)院和醫(yī)生是美國(guó)醫(yī)療體系最核心的兩大環(huán)節(jié)，而美國(guó)的醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)系十分獨(dú)立，患者治療過(guò)程中產(chǎn)生的與醫(yī)院直接相關(guān)的費(fèi)用（如門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)等）由醫(yī)院收取，而與醫(yī)生直接相關(guān)的費(fèi)用（如醫(yī)生診療費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)）由醫(yī)生收取，因此在美國(guó)醫(yī)療支出的統(tǒng)計(jì)口徑中會(huì)分別列出醫(yī)院支出和醫(yī)生支出。通過(guò)復(fù)盤(pán)美國(guó)支出增長(zhǎng)歷史，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)支出為控費(fèi)最難的環(huán)節(jié)（醫(yī)生服務(wù)支出的增長(zhǎng)占比在歷史上大部分時(shí)間里均十分穩(wěn)定，維持在15-20%），而醫(yī)院支出則在大部分時(shí)間里都是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)最重要的環(huán)節(jié)（1961-2022年美國(guó)醫(yī)療支出復(fù)合增速為9%，其中醫(yī)院支出貢獻(xiàn)累積增速的30%）。（3）處方藥品支出占美國(guó)醫(yī)療支出比例僅有約13%，同時(shí)也是控費(fèi)相對(duì)容易的環(huán)節(jié)。美國(guó)處方藥銷(xiāo)售分為零售（Retail）和非零售（Non-Retail）兩大渠道，其中零售渠道主要指院外銷(xiāo)售，非零售渠道主要指院內(nèi)銷(xiāo)售（主要為醫(yī)生診所），2022年零售處方藥支出占美國(guó)醫(yī)療支出約9%，非零售處方藥支出占美國(guó)醫(yī)療支出約4%，合計(jì)約13%。復(fù)盤(pán)美國(guó)支出增長(zhǎng)歷史歷史，我們發(fā)現(xiàn)零售處方藥品支出增長(zhǎng)的占比波動(dòng)較大，占比提升后往往會(huì)伴隨著占比大幅回落且持續(xù)維持低位，這表明相比醫(yī)院支出和醫(yī)生服務(wù)支出，藥品支出是控費(fèi)相對(duì)更容易的環(huán)節(jié)。（4）與國(guó)內(nèi)情況相同，美國(guó)政府實(shí)際上是美國(guó)醫(yī)療支出最大的單一支付方，但不同的是，美國(guó)政府資金流向醫(yī)療供給方的途徑十分靈活和市場(chǎng)化。2022年美國(guó)政府支出占美國(guó)整體醫(yī)療支出48%（其中聯(lián)邦政府占33%，州政府占15%），是最大的單一支付方，企業(yè)支出占比18%，而個(gè)人占比僅為28%。雖然政府支出占比與國(guó)內(nèi)相似，但美國(guó)政府資金流向醫(yī)療供給方的途徑十分靈活和市場(chǎng)化，2022年其48%的支出占比中僅有54%通過(guò)公共部門(mén)流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余46%則通過(guò)私人部門(mén)流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（5）美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府醫(yī)保業(yè)務(wù)一般均為虧損，商業(yè)醫(yī)保業(yè)務(wù)是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心甚至是唯一的利潤(rùn)來(lái)源。一般而言，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府醫(yī)保業(yè)務(wù)均為虧損，而相對(duì)于政府醫(yī)保，美國(guó)商業(yè)醫(yī)保的議價(jià)能力較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)支付給醫(yī)院和醫(yī)生的價(jià)格顯著更高。近年來(lái)美國(guó)政府醫(yī)保面臨越來(lái)越大的控費(fèi)壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府醫(yī)保業(yè)務(wù)虧損率持續(xù)擴(kuò)大，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)價(jià)格談判將成本壓力轉(zhuǎn)嫁至商業(yè)醫(yī)保，提升商業(yè)醫(yī)保業(yè)務(wù)的利潤(rùn)率，從而保證了自身盈利能力的穩(wěn)定性。風(fēng)險(xiǎn)提示：海外政策環(huán)境不可比風(fēng)險(xiǎn)。3目錄目錄.診所：支出占比第二高的領(lǐng)域，集中程度近年資料來(lái)源：NHE，華福證券研究所1.1美國(guó)醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)拆分：4.46萬(wàn)億美元的行業(yè)規(guī)模如何劃分？美國(guó)醫(yī)療行業(yè)為萬(wàn)億美元級(jí)別的龐大產(chǎn)業(yè)，2022年美國(guó)整體醫(yī)療支出達(dá)為醫(yī)院直接相關(guān)的費(fèi)用，比如門(mén)診服務(wù)、住院服務(wù)、住院醫(yī)師服務(wù)費(fèi)、住醫(yī)生服務(wù)（2022年支出6477億美元，占比1）：臨床服務(wù)（2022年支出為2372億美元，占比5%，19-22CAGR=5.0%處方藥（2022年支出4059億美元，占比9%，19-22CAGR=6.5%僅包括零售渠道（Retail）銷(xiāo)售的處方藥，如藥房、郵寄、超市等，不包括非零售渠道（Non-retail）銷(xiāo)售的處方藥，主要為門(mén)診、住院、護(hù)理期間直接使用的藥品（這部分費(fèi)用合計(jì)約占4%，算入相應(yīng)服務(wù)的總成本中）；耐用醫(yī)療設(shè)備（2022年支出671億美元，占）：其他非耐用醫(yī)療產(chǎn)品（2022年支出1154億美元，占比2%主要指零售銷(xiāo)售的非處方藥、其他醫(yī)療雜物（手術(shù)工具、醫(yī)用服140614061355030%1355030%19134%20845%21785%6%246515%7%15%6477333664775%23725%23724059醫(yī)院支出醫(yī)生服務(wù)支出臨床服務(wù)支出處方藥政府管理支出及健康保險(xiǎn)凈支出其他個(gè)人健康護(hù)理投資公共健康護(hù)理設(shè)施及持續(xù)照料護(hù)理社區(qū)牙科服務(wù)其他職業(yè)護(hù)理家庭護(hù)理其他非耐用醫(yī)療產(chǎn)品耐用醫(yī)療設(shè)備100%80%60%40%20%0%HospitalPhysicianandClinicalServicePrescriptionDrugDentalInvestmentAdministrationexpenseandNetCostofHealthInsuranceOther23%23%23%24%24%23%23%22%22%22%22%22%21%22%22%22%22%22%22%22%6%6%5%5%5%6%6%7%7%7%7%8%7%7%7%7%7%7%7%6%6%6%7%7%6%6%6%6%6%6%6%6%7%6%6%6%6%6%4%4%4%4%5%5%5%5%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%4%6%6%7%7%8%9%9%10%10%10%10%11%10%10%10%10%10%9%9%22%21%21%21%21%21%21%21%21%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%33%33%32%31%31%30%30%30%30%30%30%30%30%30%31%31%31%32%32%22%22%22%22%22%22%8%8%8%8%8%8%5%5%5%5%5%5%4%4%4%4%4%4%10%10%9%9%9%9%20%20%20%21%20%20%3%4%4%8%9%9%20%20%20%25%24%25%8%7%7%5%5%5%22%22%22%22%22%22%22%15%4%11%7%9%21%16%4%9%7%10%20%16%4%10%6%7%19%36%35%35%35%35%35%34%17%4%10%6%6%19%20%20%21%21%21%21%22%19%5%8%5%5%19%5%4%7%7%5%5%5%5%5%5%7%7%4%4%6%6%31%31%31%31%31%32%40%37%37%37%19%20%20%31%31%30%21%21%22%6%7%5%5%5%7%4%6%6%7%4%5%6%7%4%5%5%7%5%5%5%7%5%5%33%39%37%33%1960196519701975198019851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022資料來(lái)源：NHE，OECD，華福證券研究所519601961196219631964196519661967196819691970196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022階段（四）：成本控制和后續(xù)反彈階段階段（二）：政府醫(yī)保擴(kuò)面和價(jià)格膨脹階段階段(一前Medicare和Medicaid階段階段（三）：支付方式改革和價(jià)格溫和增長(zhǎng)階段階段（六）：平價(jià)醫(yī)療改革（ACA）和整合型醫(yī)療（ACO）改革階段1.1美國(guó)醫(yī)療支出增長(zhǎng)情況在過(guò)去的大半個(gè)世紀(jì)里，美國(guó)醫(yī)療支出一直維持著穩(wěn)定增長(zhǎng)的勢(shì)頭，占GDP的比例持續(xù)提升。從1960年到2022年，美國(guó)醫(yī)療支出從271億美元增至44646億美元，年復(fù)合增速為8.58%；醫(yī)療支出占GDP比例從1960年的5.0%提升至20我們認(rèn)為，美國(guó)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)歷史可分為五個(gè)階段1）前Medicare和Medicaid階3）支付方式改革和價(jià)格溫和增長(zhǎng)階段（1983-1992年4）成本控制和后續(xù)反彈階段（1993-2002年5）經(jīng)濟(jì)周期擾動(dòng)下增長(zhǎng)放緩階段（2003-2013年（6）平價(jià)醫(yī)療改革（ACA）和整合型醫(yī)療（ACO）改革階段（2014-2022年）。50000450004000035000300002500020000150001000050000醫(yī)療健康支出醫(yī)療健康支出增速GDP增速醫(yī)療健康支出占GDP比例階段（五階段（五）：經(jīng)濟(jì)周期擾動(dòng)下增長(zhǎng)放緩階段25%20%15%10%5%0%-5%20%15%10%5%0%醫(yī)療支出占GDP比例16.60%12.70%12%11%11%11%11%11%12.10%12.70%12%11%11%11%11%11%11%11%10.40%9.70%9.60%11%11%10.40%5.70%美國(guó)（E）德國(guó)法國(guó)（E）日本66-20%-40%-20%-40%1.1美國(guó)醫(yī)療支出增速歸因拆分：醫(yī)院支出為醫(yī)療支出增長(zhǎng)的最大因素美國(guó)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)主要由醫(yī)院支出導(dǎo)致，其次為醫(yī)生及臨床服務(wù)支出，處方藥支出排名第三。由下圖可看出，從1961-2022年，美國(guó)醫(yī)療支出的復(fù)合增速為9%，其中醫(yī)院支出貢獻(xiàn)了累積增速的30%，醫(yī)生及臨床服務(wù)支出貢獻(xiàn)了累積增速的20%，處方藥支出貢獻(xiàn)了累積增速的9%。從每年的維度來(lái)看，大部分時(shí)間里醫(yī)院支出貢獻(xiàn)了當(dāng)年支出增長(zhǎng)的20-40%，醫(yī)生及臨床服PrescriptionDrugNursingCareFacilitiesandContinuingCareRetirementOtherPrescriptionDrugNursingCareFacilitiesandContinuingCareRetirementOtherHospitalOtherHealth,Residential,andPersonalCareAdministrationexpenseandNetCostofHealthClinicalServiceCommunitiesDentalInsuranceInvestmentInsurance11%19%3%11%19%3%4%4%3%10%7%12%10%7%6%2%11%7%8%8%2%5%5%8%11%4%8%5%9%8%4%8%5%5%5%16%15%8%5%5%3%6%8%9%10%7%12%10%7%6%2%11%7%8%8%2%5%5%8%11%4%8%5%9%8%4%8%5%5%5%16%15%8%5%5%3%6%8%9%3%7%6%8%8%2%7%5%3%4%19%9%5%14%4%2%4%14%18%9%5%1%7%3%5%6%11%5%16%5%3%7%15%9%12%5%5%5%18%10%9%0%6%4%5%4%19%10%2%7%3%3%8%13%11%6%11%7%3%4%6%11%7%7%4%5%6%13%11%5%11%3%3%5%14%11%8%15%3%4%4%12%7%7%5%4%4%10%12%12%2%9%4%4%7%12%13%8%5%5%6%3%4%13%8%9%6%2%4%3%14%7%9%6%3%3%6%14%6%14%6%0%12%14%6%6%8%3%3%7%14%8%2%8%6%7%16%14%15%5%7%4%4%6%9%15%6%15%5%3%6%4%18%16%6%18%3%4%4%4%17%16%16%4%7%2%7%17%19%4%3%11%6%19%4%3%11%6%7%13%17%3%4%9%4%8%16%4%8%5%4%8%19%4%7%5%4%6%18%17%4%7%5%4%6%18%17%3%2%5%10%6%5%4%5%41%10%8%4%7%2%16%5%2%6%3%2%14%9%5%6%4%5%8%5%7%5%5%7%7%14%14%8%3%15%8%4%19%4%19%0%16%6%0%16%6%4%4%13%33%21%20%21%22%26%20%22%26%30%35%17%29%30%35%17%29%28%22%25%24%20%19%27%25%22%24%20%16%21%17%18%40%25%24%20%19%27%25%22%24%20%16%21%17%18%14%17%19%14%17%17%20%19%17%21%17%20%19%17%18%18%23%16%18%18%23%55%13%44%43%13%44%43%43%43%42%41%40%39%32%41%40%39%32%38%35%33%33%33%32%31%31%31%30%34%30%30%29%29%29%28%28%28%27%27%30%35%33%33%33%32%31%31%31%30%34%30%30%29%29%29%28%28%28%27%27%25%24%18%25%24%18%25%25%20%22%21%19%19%0%0%-2%-2%898914%14%15%8%7%6%6%5%6%6%6%7%9%10%9%7%7%7%6%4%4%4%3%4%4%4%5%4%12%11%12%5%5%13%4%7%7%9%9%9%9%9%3%3%美國(guó)醫(yī)療支出的資金來(lái)源可分為私人（Private）和政府（Government）兩大類(lèi)，其中私人包括企業(yè)（PrivateBusiness）、個(gè)人（Household）括聯(lián)邦政府（Federal）和州政府（StateandLocal從占比來(lái)看1）政府的支出占比自1965年以來(lái)快速提升，2022年支出占比已達(dá)48%，其中聯(lián)邦政府支出占比持續(xù)提升，從1965年的9%提升至2022年的33%，成為美國(guó)醫(yī)療支出的最大單一資金來(lái)源方，而州政府支出占比較為平穩(wěn)，2022年占比為15%2）私人支出占比自1965年以來(lái)持續(xù)下降，2022年支出占比已降至52%，其中個(gè)人支出占比快速下降，從1965年的61%降至2022年的28%，而企業(yè)支出占比較為平穩(wěn)，100%80%60%40%20%0%PrivateBusinessHouseholdOtherPrivateRevenueFederalStateandLocal12%12%12%14%14%14%14%15%14%14%15%16%15%16%16%16%16%16%16%16%17%17%17%17%17%17%17%17%17%16%16%17%17%18%17%17%17%17%17%16%14%15%15%%15%15%1%2%17%18%17%16%16%16%16%2%3%3%3%2%4%3%28%29%28%27%27%28%29%%15%15%1%2%17%18%17%16%16%16%16%2%3%3%3%2%4%3%28%29%28%27%27%28%29%29%29%29%29%7%7%7%7%7%7%7%7%7%7%7%29%29%29%29%29%29%29%28%28%28%28%34%33%7%6%37%6%26%8%8%8%8%8%8%8%8%8%8%8%7%7%7%7%7%7%8%7%61%53%49%43%37%37%38%38%61%53%49%35%34%33%32%32%32%31%31%32%32%32%31%31%31%31%30%30%30%30%27%28%17%19%22%24%28%29%29%29%29%30%24%24%24%23%23%23%24%23%23%24%25%24%24%24%23%23%22%22%21%21%20%20%20%20%19%19%19%19%19%19%17%17%18%1965196719701975198019851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022橫向比較來(lái)看，美國(guó)私人衛(wèi)生支出占比在發(fā)達(dá)國(guó)家中處于較高水平。2019年美國(guó)外，2019年美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例達(dá)16.8%，顯著高于右圖中所有國(guó)家的體系的日本和德國(guó)，國(guó)內(nèi)這一占比明顯偏高；此外，2019年國(guó)內(nèi)衛(wèi)生費(fèi)100%80%60%40%20%0%私人衛(wèi)生支出占比政府衛(wèi)生支出占比衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例（右軸）16.8%16.8%51%56%84%60%50%72%70%78%80%75%49%44%5.4%10.7%16%8.7%41%50%4.1%9.9%28%10.8%30%11.7%22%10.2%21%11.1%25%20%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%資料來(lái)源：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，華福證券研究所78400300200100040030020010001.2醫(yī)院：支出占比最高的領(lǐng)域，利潤(rùn)主要來(lái)自商保業(yè)務(wù)美國(guó)醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)系十分獨(dú)立，大部分屬于合作關(guān)系，醫(yī)根據(jù)美國(guó)醫(yī)院聯(lián)盟（AHA）的數(shù)據(jù)，2021年美國(guó)共有6129家醫(yī)院，其中5157家（84%）為社區(qū)醫(yī)院（包括短期照護(hù)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院659家（10%）為精神病醫(yī)院，206家（3%）為聯(lián)邦政府醫(yī)院（主要服務(wù)退伍軍人、國(guó)防部、衛(wèi)生部），107家（2%）為其他（主要包括長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)院 按市場(chǎng)結(jié)構(gòu)來(lái)看，美國(guó)非營(yíng)利性私立醫(yī)院占主導(dǎo)地位。2021年5157家社區(qū)醫(yī)%）、營(yíng)利性私立醫(yī)院數(shù)量為1235家（占比24%）、公立醫(yī)院數(shù)量為944家美國(guó)醫(yī)院平均床位規(guī)模相比中國(guó)水平較小。根據(jù)AHA數(shù)據(jù)，2021年美國(guó)社區(qū)醫(yī)院共有787987張床位，平均每家社區(qū)醫(yī)院床位數(shù)為153張；而根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2021年國(guó)內(nèi)醫(yī)院平均床位數(shù)為203張，其中公立醫(yī)院平均床位數(shù)441500441203203美國(guó)醫(yī)院平均床位數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)院平均床位數(shù)國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院平均床位數(shù)6000500040003000200010000社區(qū)醫(yī)院精神病醫(yī)院聯(lián)邦醫(yī)院其他18%非營(yíng)利性私立醫(yī)院營(yíng)利性私立醫(yī)院58%24%公立醫(yī)院資料來(lái)源：AHA，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，華福證券研究所資料來(lái)9資料來(lái)源：KFF，Commonwealth9個(gè)人商保Medicare個(gè)人商保MedicareMedicaid&CHIP其他第三方支付方其他從支出情況來(lái)看，2022年美國(guó)醫(yī)院總支出約為13550億美元，占總醫(yī)療支出比例30.4%，占GDP比例5.3%。從2000年到2022年，醫(yī)院總支出從4155億美元增至13550億美40%40%30.0%30%721620%449410%4.1%4.2%4.5%4.6%4.6%4.7%4.7%4.8%4.9%5.3%5.4%5.3%5.4%5.4%5.3%5.4%5.5%5.5%5.4%5.5%5.9%5.6%5.0%20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022150001000050000醫(yī)院支出（億美元）29.8%30.0%30.1%56536086651231.8%906831.3%9405占醫(yī)療支出比例31.3%989031.3%103541355030.4%31.3%10776占GDP比例1325230.9%31.8%119361268030.5%31.2%1122729.8%29.7%30.0%30.4%30.3%30.9%31.2%31.1%31.5%415548657710691952598780833280883%從收入來(lái)源來(lái)看，個(gè)人商保為最主要的支付方。2022年美國(guó)醫(yī)院總支出中個(gè)人商保支出4859億美元（占比37%），Medicare支出3532億美元（占比26%）），517,517,4%1,307,10%354,3%4,859,37%2,683,20%3,532,26%相比于Medicare，個(gè)人商保支付給醫(yī)院的價(jià)格顯著更高。根據(jù)KFF統(tǒng)計(jì)，從2010-2017年，個(gè)人商保支付給醫(yī)院整體服務(wù)的價(jià)格水平為Medicare支付水平的141%-259%（平均值為199%），支付給住院服務(wù)的價(jià)格水平為Medicare的151%-222%（平均值為189%），支付給門(mén)診服務(wù)的價(jià)格水平為Medicare的161%-358%（平均400%350%300%250%200%150%100%50%0%259%141%222%151%358%161%Medicarepaymentrate:100%醫(yī)院整體門(mén)診服務(wù)住院服務(wù)醫(yī)院整體門(mén)診服務(wù)1.2醫(yī)院：個(gè)人商保業(yè)務(wù)為醫(yī)院最大利潤(rùn)來(lái)源，而政府醫(yī)保業(yè)務(wù)利潤(rùn)率為負(fù)按利潤(rùn)來(lái)源來(lái)劃分，個(gè)人商保業(yè)務(wù)是醫(yī)院最大的利潤(rùn)來(lái)源，而政府醫(yī)保業(yè)務(wù)根據(jù)Medpac，從2010年到2021年，美國(guó)醫(yī)院整體支付方業(yè)務(wù)（包括個(gè)人商保、Medicare、Medicaid等）的利潤(rùn)率一直為正，且基本根據(jù)AHA，從2000年到2018年，美國(guó)醫(yī)院Medicare和Medicaid病人的payment-to-costratio（即治療收入/治療成本比例）均低于100%,且均呈現(xiàn)整體下降趨勢(shì)；而個(gè)人商保的payment-to-cos高于100%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)；2018年，Medi和PrivatePayer的Payment-to-costratio分別為86.6%、89.3%和AllPayerMarginMedicareMargin10%5%0%-5%-10%-15%6.4%6.4%7.2%6.4%6.4%6.0%5.9%5.9%5.8%5.6%6.0%5.2%5.1%6.0%5.9%5.9%5.8%5.6%6.0%1.9%201020112012201320142015201620172018201920202021-5.7%-5.7%-8.2%-9.3%-9.7%-9.9%-5.0%-5.4%-4.9%-7.6%-8.5%-5.6%-12.3%資料來(lái)源：Medpac，華福證券研究所160%MedicaidMedicare160%MedicaidMedicare140%120%100%80%60%40%199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Medicare99.4%102.4%103.7%101.9%100.0%99.1%98.4%97.9%95.3%91.9%92.6%91.6%91.0%91.3%90.4%92.7%91.7%86.3%88.2%88.9%88.2%87.2%86.6%86.6%Medicaid94.0%94.9%96.0%96.6%95.7%94.5%95.8%96.1%92.3%89.9%87.2%95.9%88.1%88.9%89.1%93.0%94.9%89.1%89.9%90.4%89.6%88.9%87.6%89.3%PrivatePayer124.0%121.6%117.5%115.8%115.1%115.7%116.5%119.0%122.3%128.9%129.3%130.1%131.9%128.0%133.8%133.4%134.4%148.9%143.6%143.7%144.1%144.1%144.8%144.8%資料來(lái)源：Medpac，AHA，華福證券研究所10201220142016201820122014201620182020202240.0%40.9%5-10名醫(yī)生21.4%20.8%20.0%25-49名醫(yī)生1.3診所：支出占比第二高的領(lǐng)域，集中程度近年來(lái)有所提升美國(guó)醫(yī)生具有極強(qiáng)的獨(dú)立性和分散性，在歷史上自由執(zhí)業(yè)為常態(tài)。截止2022年，美國(guó)約有46.7%的醫(yī)生診所為個(gè)人控制，個(gè)人執(zhí)業(yè)仍為占比最高的模式。近年來(lái)行業(yè)整合趨勢(shì)明顯。近年來(lái)，由于支付方的強(qiáng)勢(shì)和監(jiān)管力度的加大，個(gè)體診所在支付價(jià)格談判能力及合規(guī)能力上劣勢(shì)越發(fā)顯著，行業(yè)整合趨勢(shì)明顯1）醫(yī)院對(duì)診所的整合力力度加大：從2012到2022年，醫(yī)院參股/控股的診所比例從23.4%提升至31.3%，直接受雇于醫(yī)院的醫(yī)生比例從5.6%提升至9.6%；（2）診所單體規(guī)模明顯提升：從2012到2022年，醫(yī)生規(guī)模在5人及以下的診所占比從40%將至32.8%，規(guī)模在50人及以上的占比從12.2%提升至18.3%。圖表：2012-2022年美國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)占比情況201220142016201820202022診所-個(gè)人控制60.1%56.8%55.8%54.0%49.1%46.7%診所-醫(yī)院擁有部分/全部控制權(quán)23.4%25.6%25.4%26.7%30.5%31.3%其中：醫(yī)院控股14.7%15.6%16.1%16.3%20.1%20.1%醫(yī)院參股6.0%7.3%6.2%6.8%6.4%6.7%未知2.6%2.7%3.1%3.5%3.9%4.5%受雇于醫(yī)院5.6%7.2%7.4%8.0%9.3%9.6%診所-非營(yíng)利機(jī)構(gòu)控股6.5%6.4%6.7%6.3%4.7%5.2%診所-PE控股4.4%4.5%樣本量3466350035003500350035001.3醫(yī)生及臨床服務(wù)：個(gè)人商保為最大支付方，支付水平高于政府醫(yī)保從支出情況來(lái)看，2022年美國(guó)醫(yī)生及臨床服務(wù)總支出約為8849億美元，占總醫(yī)療支出比例19.8%，占GDP比例3.4%。從2000年到2022年，醫(yī)生及臨床服務(wù)總支出從2882醫(yī)生及臨床服務(wù)支出（億美元）醫(yī)生及臨床服務(wù)支出（億美元）25%20.2%20%15%409810%5%2.8%3.0%3.1%3.2%3.1%3.1%3.1%3.2%3.3%3.4%3.4%3.4%3.4%3.4%3.4%3.5%3.6%3.6%3.6%3.6%3.8%3.7%3.0%20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022100008000600040002000019.9%598220.1%637320.5%6767占醫(yī)療支出比例884919.8%20.6%7094861820.1%818519.7%20.4%7362占GDP比例20.4%767820.0%20.0%20.0%20.0%21.1%21.1%20.7%20.3%20.0%20.6%19.8%19.9%19.8%49754573481543302882337731273846364355715680535851244%從收入來(lái)源來(lái)看，個(gè)人商保為最主要的支付方。2022年美國(guó)醫(yī)生及臨床服務(wù)總支出中個(gè)人商保支出3420億美元（占比39%），Medicare支出2341億美元（占比26%），Medicaid&CHIP支出1150億美元（占比13%），自費(fèi)支出673億美元（占比8%）。相比于Medicare，個(gè)人商保支付給醫(yī)生服務(wù)的價(jià)格更高。根據(jù)CBO統(tǒng)計(jì)，從2010-2020年，個(gè)人商保支付給醫(yī)生服務(wù)整體的價(jià)格水平為Medicare支付水平的118%-163%（平均值為129%），支付給家庭醫(yī)生服務(wù)的價(jià)格水平為Medicare的106%-128%（平均值為117%），支付給專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)的價(jià)格水平為Medicare的117%-406,4%860,10%3420,39%673,8%3420,39%1150,13%2341,26%個(gè)人商保MedicareMedicaid&CHIP其他第三方支付方其他200%175%150%125%100%75%179%163%118%118%117%117%106%Medicarepaymentrate:100%整體專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)家庭醫(yī)生服務(wù)整體專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)資料來(lái)源：CBO，CommonwealthFund，華福證券研究所目錄目錄.診所：支出占比第二高的領(lǐng)域，集中程度近年100%80%60%40%100%80%60%40%20%0%2.1美國(guó)醫(yī)療支出支付方拆分：4.46萬(wàn)億美元的資金從何而來(lái)？個(gè)人商保（2022年支出1.29萬(wàn)億美元，占比29%，19-22CAGR=3.7%）：2022年美國(guó)個(gè)人商保覆蓋約2.17億人口，占總?cè)丝?5.2%；其中團(tuán)險(xiǎn)占比83%，個(gè)人險(xiǎn)（Direct-purchase）占15.2%，政府醫(yī)保市場(chǎng)（Marketplacecoverage）占5.5%，軍人保險(xiǎn)（TRICARE）占3.6%（居民可購(gòu)買(mǎi)不止一種類(lèi)型保險(xiǎn)，故各類(lèi)型占比合計(jì)大于100%）。Medicare（2022年支出9443億美元，占比21%，19-22CAGR=5.6%）：Medicare保障群體為65歲及以上人群，或未滿65歲但患有漸凍癥、終末期腎?。蚨景YMedicaid&CHIP（2022年支出8292億美元，占比19%，19-22CAGR=9.3%Medicaid及CHIP（Children'sHealthInsuranceProgram）主要面對(duì)低收入人群及兒童群體，2022年覆蓋約9800萬(wàn)人口，占總?cè)丝?9.4%；自費(fèi)（2022年支出為4714億美元，占比10%，19-22CAGR=5.4%）：自費(fèi)部分包括保險(xiǎn)未覆蓋人群（2022年約2594萬(wàn)人口，占總?cè)丝?.8%）的治療費(fèi)用、及其他第三方支付方（2022年支出3555億美元，占比8%）：主要包括雇主提供的VA及DOD（2021年支出1481億美元，占比3%）：VA（DepartmentofVeteransAffairs）主要面對(duì)退伍軍人，DOD（DepartmentofDefense）主要面對(duì)現(xiàn)役軍人20842084148121785%3%5%12898355529%8%471410%21%944319%8292個(gè)人商保MedicareMedicaid&CHIP其他第三方支付方投資政府公共健康投入VA及DODPrivateInsuranceMedicareMedicaid&CHIPOut-of-pocketOther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資料來(lái)源：NHE，華福證券研究所80%40%20%0%80%40%20%0%2.2商業(yè)健康保險(xiǎn)：支出占比第一，產(chǎn)品類(lèi)型豐富多樣從覆蓋人口來(lái)看，2022年商保覆蓋約2500020000150001000050000占總?cè)丝诒壤瘫⒈Ｈ藬?shù)（萬(wàn)人）占總?cè)丝诒壤?987070.4%19691987070.4%19696.6%1978066.3%1981065.8%1965064.6%1909062.2%1883060.9%1878060.3%1909060.8%1910060.4%1948061.2%2004062.5%2019062.5%2022062.2%2007061.4%2021061.6%2001060.4%2008060.5%2038061.1%60%2000200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022資料來(lái)源：NHE，WorldBank，華福證券研究所商業(yè)保險(xiǎn)總支出（億美元）占GDP比例占醫(yī)療支出比例33.0%31.2%114621030128.4%7697705720%441010%4.3%4.6%4.9%5.1%5.1%5.1%5.1%5.2%5.2%5.5%5.4%5.5%5.4%5.2%5.2%5.3%5.5%5.5%5.5%5.4%5.4%5.2%5.0%0%200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120221500010000500001289840%31.5%878130.8%879130.7%922630.9%97651155730.8%31.4%1080227.6%33.1%31.3%32.6%32.5%32.3%33.3%33.0%32.6%32.0%31.9%31.8%31.7%11283121834834794874866711589353756261820285102.2商業(yè)健康保險(xiǎn)：參保人人均支出持續(xù)提升從人均支出的角度，1987-2022年美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人人均支出呈現(xiàn)持續(xù)提升的趨勢(shì)。2022年美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人人均支出金額為$6330，同比2021年增長(zhǎng)4%參保人人均支出同比增速70006000500040003000200010000633063306067571857275343487451034532460046044736435541633917378035673191340929887%7%6%5%5%5%4%4%3%3%9512%0%4%4%15%15%16433%17044%7%7%269822192430206656231590109114891375125418%11%11%10%10%8082%4%0%7%5%6%6%5%8%19871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%資料來(lái)源：NHE，華福證券研究所2.2商業(yè)健康保險(xiǎn)：產(chǎn)品種類(lèi)豐富，PPO占據(jù)最大的市場(chǎng)份額美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)種類(lèi)豐富，從大類(lèi)劃分，可分為傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)（責(zé)任醫(yī)療險(xiǎn)）和管理式醫(yī)療（MCO），其中MCO包括了HMO、PPO、POS、HDHP/SO等。傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)（無(wú)限責(zé)任醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)最高，限制最寬松；患者無(wú)轉(zhuǎn)診限制和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)限制，往往需要承擔(dān)較高的免賠額、共付額和共付HMO：保費(fèi)較低，限制最嚴(yán)格；患者轉(zhuǎn)診必須有PCP許可，且僅限在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；就診無(wú)免賠額或免賠額低，需支付固定共付額或按共付比例支付費(fèi)用。POS：保費(fèi)中等，限制程度較嚴(yán)格；患者轉(zhuǎn)診必須有PCP許可，但可以選擇網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；網(wǎng)絡(luò)外就診的免賠額、共付額、共付比例均PPO：保費(fèi)較高，限制程度中等；患者無(wú)轉(zhuǎn)診限制，可選擇到網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外均有免賠額、共付額和共付比例限制，網(wǎng)絡(luò)外需承擔(dān)更高的共付比例。HDHP/SO：保費(fèi)最低，限制程度較寬松；整體與PPO較為類(lèi)似，最大不同在于HDHP有較高的免賠額和共付額，同時(shí)設(shè)有個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶，承保人可每月存入一定的資金用于醫(yī)療用途。傳統(tǒng)保險(xiǎn)HMOPOSPPOHDHP/SO保費(fèi)高較低較高低轉(zhuǎn)診限制無(wú)有有無(wú)無(wú)網(wǎng)絡(luò)外就診允許不允許允許允許允許Deductible較高大部分有絕大部分有絕大部分有高Copayment有有有有有Coinsurance有有有網(wǎng)絡(luò)內(nèi)低，網(wǎng)絡(luò)外高有個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有198819931996199920002001200219881993199619992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232.2商業(yè)健康保險(xiǎn)：產(chǎn)品種類(lèi)豐富，PPO占據(jù)最大的市場(chǎng)份額從市場(chǎng)份額來(lái)看，PPO占據(jù)最大的市場(chǎng)份額，其次為HDHP/SO和HMO。2023年P(guān)PO計(jì)劃市場(chǎng)份額為47%，市場(chǎng)份額排名第一，自1999年以來(lái)，PPO計(jì)劃一直保持市占率第一的位置；市占率第二的計(jì)劃為HDHP/SO，2023年市占率為29%，自2006年有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以來(lái)，HDHP/SO的市場(chǎng)占有率快速提升；市占率排名第三的計(jì)劃為HMO，2023年市占率為13%，近年來(lái)市占率保持平穩(wěn)。ConventionalHMOPPOPOSHDHP/SO73%73%16%16%11%11%46%46%21%21%26%26%7%7%27%27%31%31%28%28%14%14%10%28%28%39%39%24%24%8%29%29%42%42%21%21%7%24%24%46%46%23%23%4%27%27%52%52%18%18%5%24%24%54%54%17%17%5%25%25%55%55%15%15%3%21%21%61%61%15%15%3%20%20%60%60%13%13%4%4%3%21%21%57%57%13%13%5%5%2%20%58%58%12%12%8%8%2%20%60%60%10%10%8%8%2%19%58%58%8%8%13%13%17%55%55%10%10%17%17%16%56%56%9%9%19%19%14%57%57%9%9%20%20%13%58%58%8%8%20%20%14%52%52%10%10%24%24%15%48%48%9%9%29%29%14%48%48%10%10%28%28%16%49%49%6%6%29%29%19%44%44%7%7%30%30%13%47%47%8%8%31%31%15%46%46%9%9%28%28%12%48%48%10%10%29%29%13%47%47%10%10%29%29%0%20%40%60%80%100%資料來(lái)源：NHE，華福證券研究所2.2商業(yè)健康保險(xiǎn)：企業(yè)為最大的資金來(lái)源商業(yè)健康保險(xiǎn)的資金來(lái)源包括有企業(yè)（PrivateBusiness）、個(gè)人（Households）、聯(lián)邦政府（FederalGovernme），來(lái)看1）企業(yè)是最大的資金來(lái)源，2022年支出占比為46%，但占比呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)2）個(gè)人為第二大的資金來(lái)源，2022年支出占比為29%，占比自1987來(lái)一直維持穩(wěn)定3）政府為第三大的資金來(lái)源，2022年聯(lián)邦及州政府支出占比合計(jì)為25%，其中聯(lián)邦政府支出占比自1987年以來(lái)快速提升，從3%提升至10%，州政府占比則從11%提升至15%。PrivateBusinessHouseholdsFederalGovernmentStateandLocalGovernment100%80%60%40%20%0%29%30%30%29%30%30%30%30%31%30%31%31%30%29%29%30%30%30%30%30%30%32%31%31%31%31%32%31%31%31%31%30%30%31%30%29%56%55%55%55%54%54%54%54%54%55%53%54%55%55%55%53%53%52%52%51%51%50%49%48%48%48%48%47%45%45%46%46%46%45%46%46%198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022商業(yè)健康險(xiǎn)以團(tuán)體險(xiǎn)（Employer-Sponsored）為主體，2022年支出占比達(dá)88%，其中雇主承擔(dān)約73%支出。2022年團(tuán)體險(xiǎn)總支出為1.14萬(wàn)億美元，占商業(yè)健康險(xiǎn)總支出的88%，其中雇主承擔(dān)了73%支出，雇員承擔(dān)EmployerContributionEmployeeContribution100%80%60%40%20%0%23%23%24%24%24%25%24%25%25%26%25%26%26%25%25%25%26%26%26%26%27%27%28%28%28%27%28%27%26%27%27%27%27%27%28%27%27%77%76%76%76%75%76%75%75%74%75%74%74%75%75%75%74%74%74%74%73%73%72%72%72%73%72%73%74%73%73%73%73%73%72%73%73%1987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222.2商業(yè)健康險(xiǎn)的支付模式及支出結(jié)構(gòu)資料來(lái)源：NHE，華福證券研究所HospitalHospitalServicePhysicianandClinicalServiceHomeHealthCareServicePrescriptionDrugNursingCareFacilitiesOtherHealth，Residential，andPersonalCareNetcostofHealthInsuranceExpendituresOther美國(guó)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的支付方式和支付價(jià)格都是通過(guò)談判形成,一般而言支付方式分為三大類(lèi)：醫(yī)院住院：針對(duì)住院服務(wù)，保險(xiǎn)公司一般有三種支付方式：(1）DRG（費(fèi)率按MedicareDRG為基數(shù)設(shè)定）；（2）Perdiem,即按床日付費(fèi)；（3）Discountofhospitals’listedcharges，即醫(yī)院自主定價(jià)的折扣價(jià)；醫(yī)院往往傾向于（2）或（3）的結(jié)算醫(yī)院門(mén)診：針對(duì)門(mén)診服務(wù)保險(xiǎn)公司一般是采取上述（3）Discountofhospitals’listedcharges方式支付；醫(yī)生服務(wù)：針對(duì)醫(yī)生服務(wù)保險(xiǎn)公司的支付方式與Medicare的支付方式相同，即通過(guò)RBRVS支付，但支付價(jià)格往往高于Medicare水平。按支出結(jié)構(gòu)劃分，2022年P(guān)rivateHealthInsurance的總支出為12898億美元，其中：HospitalService（醫(yī)院支出）為4859億美元，占比38%；PhysicianandClinicalService（醫(yī)生及臨床服務(wù)支出）為3420億美元，占比27%；HomeHealthCare（家庭護(hù)理支出）為186億美元，占比1%；NursingCareFacilities（護(hù)理支出）為182億美元，占比1%；PrescriptionDrug（處方藥支出）為1550億美元，占比12%;Other（其他支出）為1202億美元，占比9%，其中主要包括其他職業(yè)護(hù)理、其他健康護(hù)理、牙科護(hù)理等；圖表：美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)支付模式圖解圖表：2022年美國(guó)PrivateHealthInsurance支出結(jié)構(gòu)拆分1203,1203,9%1313,10%182,1%1550,12%186,1%3420,27%4859,38%186,2%資料來(lái)源：KFF，華福證券研究所199920012003200520072009201120132015199920012003200520072009201120132015201720192021202220232500020000150001000050000EmployerContributionWorkerContribution2522822855710869381812015917166001704117393237587158239686575223435302PPOPOSHMOHDHP/SOAllPlans2.2保費(fèi)：保費(fèi)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，PPO計(jì)劃保費(fèi)最高，HDHP/SO最低從1999-2023年，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，企業(yè)和個(gè)人占比結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定。2023年美國(guó)單人年平均保費(fèi)為$8435/年（1999-2023CAGR），），EmployerContributionWorkerContribution199920012003200520072009201120132015201720192021202220238435187814%,3188435187814%,3182196233413%,3552689287515%,5083383341315%,6104023378515%,6944479404516%,7794824450817%,9215429488517%,9995884517917%,10716250547718%,12136690594617%,12427188644017%,12997739658417%,13277911703417%,14010100020003000400050006000700080009000EmployerContributionWorkerContribution4247424727%,15435790527425%,17877061665727%,24129069816725%,2713108808821986027%,41291507328%,45651635128%,49551754630%,571418